踝关节骨折是临床常见的伤口类型，而约 20% 的踝关节骨折伴有下胫腓联合损害。非手术医治下胫腓联合损害的办法主要是运用石膏、支具等将踝关节外固定于中立位，可是这样易发作踝关节不安稳、缓慢痛苦及踝关节功用损失等并发症。
因而，手术固定是临床上下胫腓联合损害最有用的医治办法。今日，咱们来分析下胫腓联合损害的 3 种手术固定办法。
螺钉固定
最传统、最常用的固定办法为用 1 枚或多枚螺钉对下胫腓联合进行固定。关于下胫腓联合螺钉的数量、直径、方位、固定三或四层皮质、是否取出等有许多文献，可是成果均不断定，无法判别哪种挑选更好。
可是，不管哪种挑选，都能够使下胫腓联合得到有用固定。一般在 8～12 周后下胫腓联合韧带即可愈合，此刻螺钉的存在已无必要。但学界关于是否需求取除这些已无存在必要的螺钉一向存在争议。
支撑取除的学者以为，下胫腓联合是微动关节，内行走过程中关节空隙将会变宽，下胫腓联合螺钉的存在会约束这种改变，然后影响踝关节的活动。这些学者建议应在术后 10～12 周时将螺钉取除，然后使踝关节能够自在活动并避免螺钉开裂。
可是，有研讨标明即便保留下胫腓联合螺钉对患者的功用预后也无显着影响，取除螺钉还会添加并发症的危险和患者的经济负担。因而，也有学者以为无需惯例取除该螺钉。
图 1 下胫腓联合螺钉示意图。由左向右别离为完好、松动、开裂、取除后的下胫腓联合螺钉（图片来自文献 [1]）
那么，终究有无必要取除下胫腓联合螺钉以使患者取得抱负的功用康复呢？最近荷兰阿姆斯特丹医学科研中心伤口外科的 Dingemans 等 [2] 在 Bone Joint Journal 上宣布了一篇体系总述，他们得出定论：不该惯例取除下胫腓联合螺钉。
Dingemans 经过 Medline、Embase 和 Cochrane Library 等威望数据库检索一切关于下胫腓联合螺钉的文献，终究取除和保留下胫腓联合螺钉的 11 篇文献归入研讨。
尽管当选的 11 项研讨都存在一些办法上的缺点，可是所得的研讨定论却比较共同。2 项随机对照实验研讨均发现，移除与保留下胫腓联合螺钉的患者功用预后无显着差异。9 项病例对照研讨中的 8 项证明保留下胫腓联合螺钉可取得相同或许更好的功用预后。因而，Dingemans 等以为在短少高质量依据的情况下，不该惯例取除下胫腓联合螺钉。
看到这，是不是有站友觉得不甘心：不取螺钉真的没事吗？假如呈现问题怎么办？
跟着资料学的开展，可吸收螺钉在临床上的运用也越来越广泛。可吸收螺钉可对下胫腓联合进行有用固定，在到达与金属螺钉相同固定效果的一起，避免二次手术取出。
Schepers 等 [3] 和 Sun 等 [4] 的研讨发现运用可吸收螺钉和金属螺钉的患者的并发症发作率无显着差异，其功用预后也无显着差异。可是，孙辉等 [5] 研讨发现，可吸收螺钉也存在多种并发症的或许，如无菌性炎症、排异反响及异位骨化等。
弹性固定
除了运用金属螺钉和可吸收螺钉结实固定，还可弹性固定下胫腓联合，包含运用缝线进行扣子缝合、运用缝合锚或带袢扣子钢板进行弹性固定等，临床最常用的固定办法为带袢扣子钢板固定。
弹性固定可在固定下胫腓联合的一起，坚持了其微动功用，以利于踝关节功用康复，避免拉力螺钉松动、开裂及二次手术。
Kortekangas 等 [6] 和 Laflamme 等 [7] 的研讨发现，运用带袢扣子钢板固定下胫腓联合的患者二次手术率显着低于运用下胫腓联合螺钉的患者，且功用预后无显着差异，能够成为一个替代挑选。
图 2 运用带袢扣子钢板固定下胫腓联合损害示意图。A 一例典型的 Weber C 型骨折；B 敞开复位并运用带袢扣子钢板固定术后踝关节正侧位片（图片来自文献 [7]）
韧带重建
除了螺钉固定和弹性固定，韧带重建也是一种修正下胫腓联合损害的办法。鄙人胫腓联合中，下胫腓后韧带供给 40% 的安稳性，下胫腓前韧带供给 35% 的安稳性，骨间韧带供给 22% 的安稳性。
选用人工韧带重建下胫腓前、后韧带，能够康复下胫腓韧带 75% 的安稳性，一起保留了其微动功用，而且更契合下胫腓联合体的生物力学特性。
郭雅娣等 [8] 别离运用人工韧带重建和拉力螺钉固定的办法医治 32 例下胫腓联合损害的患者。人工韧带重建组别离重建下胫腓后韧带和下胫腓前韧带，并用螺钉将韧带两头别离固定于胫骨和腓骨上。
成果标明，人工韧带重建组术后 10 月美国足踝外科协会（AOFAS）评分显着高于拉力螺钉固定组，术后彻底负重时刻早于拉力螺钉固定组。因而，人工韧带重建下胫腓联合体的前、后韧带更契合下胫腓联合体的生物力学功用，契合下胫腓联合体微动的生理特性，或许是医治下胫腓联合损害的一个较好办法。
常识回忆
下胫腓联合由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内旁边面组成，是一个微动的弹性关节，生理状况时可随踝关节的运动而呈现相应运动，运动形式是旋转和平移的契合运动。下胫腓联合还有传递并调理腓骨负重的效果，10%～17% 的体重可经过下胫腓联合传至腓骨，并经过腓骨与胫骨的相对运动和方位联系调理腓骨的负荷份额，保持踝关节的力学安稳。
下胫腓联合内部没有关节软骨，两者靠下胫腓韧带衔接。下胫腓韧带十分有力，是保持下胫腓联合甚至踝关节安稳的重要韧带，由下胫腓前韧带、后韧带、骨间韧带及横韧带四部分组成，其结构与功用如下（图 3）：
图 3 下胫腓联合远端韧带结结构，包含骨间韧带（IOL），下胫腓前韧带（AITFL），下胫腓后韧带（PITFL），下横韧带（ITL）
①下胫腓前韧带：起于胫骨下端的边际，向下外附着于外踝的前面及邻近的粗糙鼓面上，止于胫骨及腓骨的前结节；
②骨间韧带：为骨间膜的延伸部，由胫骨向腓骨斜行，方向为内上向外下，其效果是使胫腓骨下端紧紧连在一起，以加强腓骨的安稳性，避免距骨脱位；
③下胫腓后韧带：起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘，与内、外踝的关节面组成一腔，以包容距骨，成为与距骨相触摸最深部的韧带；
④下胫腓横韧带：是横行于胫骨后边的下缘与外踝内旁边面的胫腓骨滑膜延伸部，其效果主要是避免胫腓骨在距骨面上的向前脱位。也有学者以为横韧带不是一条独立的韧带，仅仅下胫腓后韧带的一部分。
参考文献
[1] J Orthop Trauma,2010,24(1):2-6.
[2] Bone Joint J,2016,98-B(11):1497-1504.
[3] Injury,2014,45(4):775-779.
[4] Bone Joint J,2014,96-B(4):548-554.
[5] 孙辉，罗从风，施慧鹏，等. 两种资料螺钉固定下胫腓联合损害的前瞻性随机对照研讨 [Z]. 我国重庆:20092.
[6] Injury,2015,46(6):1119-1126.
[7] J Orthopaedic Trauma,2015,29(5):216-223.
[8] 中华伤口杂志,2015,31(4):336-337.
