胃食管反流病（GERD） 是常见的消化体系疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。2006 年和2007 年我国发布了GERD 的诊治攻略，对辅导 GERD 的临床诊治发挥了重要作用。近年来在 GERD 的临床实践与研讨中，国内外学者针对本范畴呈现的热门问题，如难治性 GERD、PPI 与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研讨，并获取了有重要参阅价值的数据。因而，有必要根据最新的研讨进展对本病的诊治攻略进行更新。
本次一致定见的制定由中华医学会消化病学分会安排我国本范畴的有关专家组成一致定见专家委员会，并选用世界通用的 Delphi 程序。首要由工作小组查找 Medline，Embase，Cochrane和万方中文期刊数据库等，制定一致定见的草案，随后由专家委员会进行多轮评论并投票，直至到达一致。
投票定见的引荐等级分为 6 级：A+为十分赞同，A 为赞同但有少量保留定见，A-为赞同但有较多保留定见，D-为不赞同但有较多保留定见，D为不赞同但有少量保留定见，D+为彻底不赞同。相应根据等级分为 4 级：高质量为进一步研讨也不或许改动该作用点评成果的可信度；
中等质量为进一步研讨很或许影响该作用点评成果的可信度，且或许改动该点评成果；低质量为进一步研讨极有或许影响该作用点评成果的可信度，且该点评成果很或许改动；极低质量为任何作用点评成果都很不确定。本次一致定见共分为症状、确诊、医治、难治性GERD、GERD 的兼并症和食管外症状六大部分共30 项。以下对各部分的一致定见进行分项论述。
症状
1. 烧心和反流是GERD最常见的典型症状（引荐等级 A+占 93.33%，A占6.67%；根据等级为高质量）。根据我国 2006 年 GERD 一致定见，烧心界说为胸骨后炙烤感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向活动的感觉。
尽管这一观念已得到广泛认可，且在2006年全球一致及我国一致中均清晰指出，烧心和反流是 GERD 最常见的典型症状，可是由于确诊 GERD 缺少金规范，所以现在尚无在人群中运用的客观的反流根据，如选用 pH 监测和内镜查看等点评烧心及反流的敏感性和特异性等。
体系回忆提示，烧心和反流确诊食管炎的敏感度为30%-76%，特异度为 62%-76%。在大样本的回忆性剖析、行列研讨或临床随机研讨中发现，烧心和反流是存在病理性食管酸露出患者中最常见的症状。研讨提示，我国人群中具有典型反流症状的患者份额显着低于西方人群，其原因除了人种、饮食差异外，还包含语言表达的差异。中文并无“烧心”一词，我国患者对反流的了解与西方也存在差异。
2. 胸痛、上腹痛、上腹炙烤感、嗳气等为 GERD的不典型症状（引荐等级A+占46.67%，A 占40.00%，A-占13.33%；根据等级为中等质量）。部分 GERD 患者并无烧心及反流的症状，可体现为胸痛、上腹痛、上腹炙烤感、嗳气等不典型的症状。Eggleston 等在1392例GERD患者中发现，除了烧心和反流外，尚可体现为腹胀、上腹痛、早饱满胸痛等。
Gerson 等的体系回忆剖析 了 8 项GERD 的流行病学研讨，共归入了 30384 例研讨目标，其间GERD的发病率为20%-40%，这 些GERD 患者中上腹痛、餐后饱胀感、早饱满厌恶等消化不良症状占 21%-63%；并且部分兼并消化不良症状的患者在运用 PPI 后症状可取得缓解。
我国南边区域的一项研讨提示，不伴有烧心和反流症状的功用性消化不良患者中，约 1/3 存在反常食管酸露出，其间在上腹炙烤感患者中的份额最高，且PPI 医治有用。我国 GERD 的流行病学查询提示，GERD患者胸痛及上腹痛的份额别离为 37.6%及 35.5%。西班牙一项大型查询归入了 2500 例研讨目标，发现 GERD 患者中的不典型症状常见，包含胸痛、吞咽困难、消化不良、嗳气和癔球症。
3. 胸痛患者需先扫除心脏要素后才干进行胃食管反流点评（引荐等级A+ 占73.33%，A占13.33%，A-占13.33%；根据等级为中等质量）。胸痛为反流的不典型症状。2006 年蒙特利尔一致定见提出，胃食管反流可引起相似于缺血性胸痛的体现，并不伴典型的烧心和反流症状。因而，在进行胃食管反流的点评（包含食管反流监测及PPI实验）前需先扫除心脏要素。
澳大利亚的一个人群研讨提示胸痛的发病率约为 15%。其他西方国家的研讨则提示非心源性胸痛在人群中的份额达 25%。我国香港区域的人群查询发现胸痛的发病率为 20.6%，其间约 51.0%为非心源性胸痛。一项 Meta 剖析归入了 24849 例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为 13%，发病率与性别和年纪无关。非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力妨碍性疾病如胡桃夹食管也是或许的病因。
4. GERD 可随同食管外症状，包含咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等（引荐等级 A+占29.41%，A 占64.71%，A-占 5.88%；根据等级为中等质量）。2006 年蒙特利尔一致定见中，GERD 亚型之一为随同食管外综合征，包含咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀症等。该一致定见提出，尽管以上症状已被承认与 GERD 存在相关，可是这些症状的发作为多要素作 用 的 结 果，GERD 并不一 定是仅有的要素。
Havemann 等的体系回忆剖析了 28 项 GERD 与哮喘联系的研讨，发现 GERD 和食管 pH 监测反常在哮喘患者中的份额别离为 59%和51%；还有一些行列研讨也提示哮喘与反流相关。Irwin 等的行列研讨提示反流或许是 21%-41%的缓慢非特异性咳嗽患者的病因，部分病因不明的咳嗽与反流相关。
而在一项退伍军人中进行的病例对照研讨提示，在兼并食管炎或食管狭隘的患者中其喉炎的患病风险显着添加。也有 Meta 剖析 提示PPI 对可疑反流相关性喉炎有必定作用。对食管外症状的患者怎么进行反流相关点评拜见食管外症状部分。
确诊
1. PPI 实验简洁、有用，可作为 GERD 的开始确诊办法（引荐等级 A+占64.71%，A占11.76%，A-占23.53%；根据等级为高质量）。我国 2006 年 GERD 一致定见就已提出 PPI 实验便利、可行，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜查看阴性时，可选用确诊性 治 疗。
Numans 等的 Meta 剖析归入了13 项较高质量的关于 PPI 实验的研讨，发现 PPI 实验的敏感度较高，可达78%，可是特异度略低。国内许国铭等的研讨也提示PPI 实验敏感度（88.1%）较高，但特异度偏低。尽管如此，PPI 实验可操作性强，在临床实践中仍具有较高的含义。
2. 食管反流监测是 GERD 的有用查看办法，未运用 PPI 者可挑选单纯pH监测，若正在运用PPI 者则需加阻抗监测以检测非酸反流（引荐等级A+占58. 82%，A占41.18%；根据等级为中等质量）。食管反流监测为确诊 GERD 供给了客观根据，包含食管 pH 监测、食管阻抗-pH 监测和无线胶囊监测。
美国胃肠病学会提出食管反流监测确诊反流性食管炎的敏感度和特异度别离为 77%-100%和85%-100%；在内镜查看阴性的患者中其敏感度和特异度略低。
食管阻抗-pH 监测可进步单纯pH 监测的敏感度，使其增至 90%；且有利于辨别功用性烧心的患者。我国 Zhou 等研讨发现食管阻抗-pH 监测可使 GERD 的确诊准确率进步约 20%。而无线胶囊监测则可使监测延伸至48 h乃至96 h。由于食管阻抗-pH 监测能够监测包含弱酸及弱碱反流在内的一切非酸反流，所以主张在未运用 PPI 的患者中进行单纯 pH 监测以清晰 GERD 的确诊并辅导医治。
若患者正在运用PPI，则需进行食管阻抗-pH 监测以点评患者症状难以操控的原因。Meta 剖析提示服用 PPI 后进行反流监测，弱酸反流是最常见的反流办法，为PPI 作用欠佳的重要原因。
3. 关于具有反流症状的初诊患者主张其行内镜查看，内镜查看正常者不引荐进行惯例食管活安排查看（引荐等级 A+占 37.50%，A 占 56.25%，A-占6.25%；根据等级为中等质量）。关于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会主张首要进行 PPI 实验，仅在作用欠佳时才进行内镜查看。
而我国 2006 年 GERD 一致定见就已提出，根据我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜查看已广泛开展，其本钱低，所以主张对拟诊患者先行内镜查看。
我国广州区域的一项研讨在 469 例以典型反流症状为主诉并进行内镜查看的患者中，发现 4 例无报警症状的肿瘤患者（1 例食管癌，3 例胃癌）。因而，本次一致定见再次提出关于具有反流症状的初诊患者，主张其行内镜查看。欧美国家医疗机构一般在具有反流症状的患者进行内镜查看时，惯例行食管下段活安排查看以扫除嗜酸性食管炎。
可是，由于食管黏膜正常的患者进行活安排查看的反常检出率低，且部分嗜酸性细胞增高者可见于GERD 且PPI 医治有用，一起GERD 的安排学反常如基底细胞增生等的敏感度低，所以并不引荐在内镜查看无食管黏膜损害的患者中惯例行活安排查看。
一起本钱-效益剖析也提示，仅当嗜酸性食管炎的发病率＞8%时，在内镜查看过程中惯例行活安排查看筛查嗜酸性食管炎才契合本钱-效益准则。
4. 食管钡剂造影不被引荐为 GERD 的确诊办法 （引荐等级 A+占 68.75%，A 占18.75%，A-占12.50%；根据等级为中等质量）。2006 年我国GERD 一致定见提出，传统的食管钡餐查看将胃食管印象学和动力学结合起来，可显现有无黏膜病变、狭隘、食管裂孔疝等，并可显现有无钡剂从胃反流至食管，因而对确诊有互补作用，但敏感度较低。假如患者不存在吞咽困难等症状，不引荐其进行食管钡剂造影。
5. 食管测压可了解食管动力状况，用于术前点评，不能作为 GERD 的确诊手法 （引荐等级 A+占60.00%，A 占 33.33%，A-占 6.67%；根据等级为中等质量）。
由于下食管括约肌压力低下及食管活动妨碍等动力学反常并非 GERD 的特异性体现，所以食管测压确诊 GERD 价值有限。可是经过食管测压能够对下食管括约肌定位，有利于置放食管反流监测导管；并且在进行抗反流手术前能够扫除其他食管动力妨碍性疾病，如贲门失缓和症及硬皮病引起的严峻食管动力低劣等。因而，食管测压在临床上有利于点评食管功用。
医治
1. 日子办法的改动，如瘦身、举高床头、戒烟等对 GERD 或许有用（引荐等级 A+占43.75%，A 占56.25%；根据等级为中等质量）。改动日子办法是 GERD 医治的一部分，现在临床常用的改进日子办法的主张包含减轻体质量、举高床头、戒烟/戒酒、防止睡前进食、防止食用或许诱发反流症状的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食。
2006 年 Kaltenbach 等体系回忆了 1975 年至 2004 年的16篇相关研讨，发现吸烟、喝酒、食用巧克力和高脂饮食会下降下食管括约肌压力，可是仅有减轻体质量和举高床头可改进 pH 监测成果及反流症状，无根据标明戒烟/戒酒或其他饮食习惯的改动对改进反流症状有协助。
2012 年宣布的一篇 Meta 剖析归入了 1950 年至 2011 年的21 篇文献，发现体质量添加与反流症状的呈现有清晰联系（OR=1.89）。多项大样本的行列研讨显现，减轻体质量可改进 GERD 症状。
两项随机对照研讨显现，举高床头可改进 pH监测成果及反流症状。但另一项随机对照研讨显现，举高床头组与平卧组在症状积分及抗酸药物运用上无显着差异。近期宣布的一篇本身前后对照研讨显现，举高床头后，卧位反流时刻、酸铲除时刻、长反流次数、症状积分均显着改进，睡觉质量进步。
2012 年宣布的一篇随机对照研讨显现，腹式呼吸训练可削减 pH＜4 的时刻，改进日子质量评分，并削减按需运用 PPI 的剂量。近期宣布的一篇大样本的行列研讨显现，在有严峻反流症状且 BMI正常的患者中，戒烟可改进反流症状。
2. PPI 是 GERD 医治的首选药物，单剂量 PPI医治无效可改用双倍剂量，一种PPI 无效可测验换用另一种 PPI（引荐等级A+占 56.25%，A占43.75%；根据等级为中等质量）。
多个 Meta 剖析显现，在食管炎愈合率、愈合速度和反流症状缓解率方面，PPI 均优于 H2 受体拮抗剂，是医治 GERD 的首选药物。70%-80%的反流性食管炎患者和60%的非溃烂性反流病（NERD）患者经过 8 周PPI 医治后可取得彻底缓解。
关于单剂量 PPI 医治未彻底缓解的患者，有两项随机对照研讨别离归入 96 例和 282 例患者，比较了换用另一种 PPI 医治或将原有 PPI 剂量加倍两种办法，发现两种办法均可改进症状，无显着差异。在运用双倍剂量 PPI 时，应分两次别离在早餐前和晚餐前服用。研讨显现，这样的给药办法与早餐前 1 次服用双倍剂量 PPI 比较，能更好地操控胃内 pH 值。
3. PPI 疗 程 至 少 8 周 （引荐等级A+占62.50%，A占31.25%，A-占 6.25%；根据等级为中等质量）。根据现在的研讨成果主张，为了到达更抱负的症状操控和食管炎愈合状况，PPI 医治的阶段至少应为 8 周。
宣布于 2006 年的一篇 Meta 剖析归入了1995 年至 2005 年的 10 项随机对照实验（RCT）研讨，共归入15 316例患者，比较了埃索美拉唑与奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑医治反流性食管炎的作用，所归入的研讨均显现，不管运用哪一种PPI，医治8 周的食管炎愈合率（77.5%-94.1%）均高于医治 4 周（47.5%-81.7%）。
4. 关于兼并食管裂孔疝的 GERD 患者以及重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者，PPI 剂量一般需求加倍（引荐等级 A+占 25.00%，A占43.75%，A-占25.00%，D-占 6.25%；根据等级为低质量）。食管裂孔疝是 PPI 医治失利的风险要素之一。2011 年宣布的一篇研讨归入 254 例 GERD 患者，比较 PPI 单倍剂量有用、PPI 双倍剂量有用和 PPI 双倍剂量无效 3 组患者临床特征的差异，发现 3 组食管裂孔疝的发作率别离为33.3%、5 1.3%和5 1.8%，差异有统计学含义。
另一篇宣布于2002 年的研讨归入了 50 例 GERD 患者，给予兰索拉唑 30 mg（1 次/d）医治 3-4 周后，复查 pH 监测，成果反常的患者加量至 30 mg（2 次/d），继续医治20-30 d，发现 30 mg（1 次/d）有用的患者与 30 mg（2 次/d）有用的患者间的首要差别是食管裂孔疝的发作率（28%比 100%）。
近期 Peng 等宣布的另一篇研讨归入 76 例 GERD 患者，其间 13 例兼并有食管裂孔疝，予 40 mg（1 次/d）埃索美拉唑医治后 4 周，复查 pH 监测，如反常则将埃索美拉唑加量至 40 mg（2 次/d），继续医治 4 周。成果显现，经过埃索美拉唑 40 mg（1 次/d）医治后 4 周，53.2%的存在食管裂孔疝的患者和 90.5%的无食管裂孔疝的患者 pH 监测正常。
当运用埃索美拉唑 40 mg（2 次/d）医治后 4 周，一切患者 pH 监测成果均康复正常。上述几个研讨提示，食管裂孔疝是 GERD患者单倍剂量 PPI 医治失利的首要风险要素之一，运用双倍剂量 PPI 或许有用，但这一成果仍需大样本随机对照研讨来验证。
5. 对 PPI 医治有用但需求长时刻服药的患者，抗反流 手术是另一种医治挑选（引荐等级A+占25.00%，A 占 68.75%，A-占 6.25%；根据等级为中等质量）。
关于 PPI 医治有用但需长时刻服药的患者，能够考虑外科医治。现在最常用的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。2010 年宣布的一篇 Meta 剖析归入了 1966 年 至 2009 年 的 4 篇 RCT 研 究，共有1232例患者，比较外科医治与药物医治的作用，成果显现，在随访 3 个月和 1 年时，外科医治组的健康相关日子质量评分和反流相关日子质量评分均优于药物医治组。
在这 4 项研讨中，术后并发症的发作率为 0.9%-14.0%，包含腹胀（7/51，14.0%）、食管狭隘 （1/111，0.9%）和 呼 吸 道 感 染 （2/109，1.8%）。其间 3 项研讨报导的手术率为 0-3.7%。一切 4 项研讨中均未呈现手术相关的逝世。
关于抗反流手术的长时刻作用，4 项 RCT 研讨进行了长时刻随访，别离归入 298 例（随访7年）、310 例（随访12年时124 例）、554 例（随访 5 年时372 例）、810 例（随访 5 年）反流性食管炎患者，均显现外科医治组作用优于药物医治组。
综上所述，抗反流手术是一种安全、有用的办法，可作为 PPI 医治有用但需长时刻服药患者的另一种医治挑选。
6. 内镜医治 GERD 的长时刻有用性有待进一步证明（引荐等级 A+占 58.82%，A 占 35.29%，A-占 5.88%；根据等级为中等质量）。现在用于 GERD 的内镜下医治手法首要分为射频医治、打针或植入技能和内镜腔内胃食管成形术 3 类。其间射频医治和 经口不切开胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication，TIF）是近年来研讨的热门。
关于射频医治现在已有4 篇RCT 研讨宣布，其间 3 项 RCT 研讨与假手术组对照，随访 3-6 个月，成果显现手术组症状改进及日子质量评分均优于假手术组。另一项 RCT 研讨比较了射频医治与PPI 医治，发现射频医治可削减 PPI 的用量。但上述研讨均缺少长时刻随访的成果。
此外，大部分患者术后尽管症状改进，但仍有反流症状，术后仍需运用 PPI，而 pH 监测参数和食管炎愈合率等客观目标改进不显着。因而，射频医治的长时刻有用性仍需进一步的研讨证明。
TIF 是近年来新式的内镜下抗反流手术，近期宣布的一篇随机、多中心、穿插对照研讨归入 63 例GERD 患者，成果显现在术后 6 个月，手术组症状缓解率和食管炎愈合率均优于高剂量 PPI 组。但其长时刻作用仍需进一步的研讨证明。
7. 西方国家已有根据显现长时刻运用 PPI 能够添加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险，我国尚无相关研讨（引荐等级 A+占 35.29%，A 占 58.82%，A-占 5.88%；根据等级为中等质量）。长时刻运用 PPI 经过进步胃内 pH 值，或许促进肠道菌群增生，然后添加难辨梭状芽孢杆菌感染的概率。
最近共有 3 项 Meta 剖析研 究 了长时刻运用PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染的联系。一项归入27 项研讨的 Meta 剖析显现，23 篇文献（18 篇为病例对照研讨，5 篇为行列研讨）发现长时刻运用 PPI 会添加难辨梭状芽孢杆菌感染发作的概率，调整后的相对风险度（relative risk，RR）为 1.2-5.0。
最新的 2 篇 Meta 剖析研讨了长时刻运用 PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染的相关性，必定了长时刻运用 PPI 会添加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率。
其间一项归入23 篇文章的剖析中，19 篇（4 篇行列研讨和 15 篇病例对照研讨）显现长时刻运用 PPI 或许添加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率，调整后的RR 为 1.1-4.5。而另一项 Meta 剖析归入了 41 项研讨，其间 39 项显现长时刻运用 PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染的发作及复发有关，调整后的RR为1.1-3.8。
现在国内尚缺少长时刻运用 PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染联系 的 研 究。总 之，现 有 的 证 据 证 实 长 期 应 用PPI 可添加难辨梭状芽孢杆菌感染的发作概率，但文献多为病例对照研讨，而不是随机对照研讨，所以根据质量较低。
8. PPI 与抗血小板药物联用对心血管事情发作率的影响有争议，西方国家前期研讨以为两者合用会添加心血管事情的发作率，近期前瞻性比照研讨以为无影响，我国尚无高质量的研讨（引荐等级A+占 17.65%，A 占 41.18%，A-占 41.18%；根据等级为中等质量）。
抗血小板药物氯吡格雷经过肝脏细胞色素P450 同工酶 CYP2C19 代谢，而部分 PPI 也经过该同工酶代谢。前期部分研讨发现，部分 PPI 或许与氯吡格雷竞赛 CYP2C19 酶，下降氯吡格雷的抗血小板活性作用，然后添加心血管不良事情的发作。随后回忆性研讨显现对立的成果，一部分研讨显现 PPI 与抗血小板药物联用添加心血管事情的发作，而另一些研讨则显现两者联用不会添加心血管事情。
2 项随机对照研讨（一项归入 13 608 例患者，另一项归入 4 444 例患者）显现，PPI 与抗血小板药物联用的患者，其严峻心血管事情如心肌梗死、心源性猝死等的发作率并未添加。国内一项归入 402 例患者的病例对照研讨显现，两层抗血小板医治联合 PPI 不会添加心血管事情的发作。
最近一篇归入 26 项研讨的 Meta 剖析（包含 2 项随机对照研讨，24 项回忆性研讨）显现，2 项随机对照研讨和17 项回忆性研讨成果提示 PPI 与氯吡格雷联用并不添加心血管事情的发作，7 项显现 PPI 与氯吡格雷联用或许添加心血管事情的发作。
总归，结合现有的根据，美国专家在 2013 年 GERD 攻略中以为：高质量研讨和大都中等质量的研讨均显现 PPI 与氯吡格雷联用不添加心血管事情的发作。我国尚缺少高质量的临床研讨。
9. 保持医治办法包含按需医治和长时刻医治。NERD 及轻度食管炎（LA-A 和 LA-B 级）患者可选用按需医治。PPI 为首选药物，抗酸剂也是可选药物（引荐等级 A+占 68.75%，A 占 31.25%；根据等级为中等质量）。
现有研讨证明，NERD 及无严峻并发症的 GERD患者经过按需或许间歇医治能很好地操控症状。归入 424 例 NERD 患者的多中心、随机、对照研讨显现，按需医治奥美拉唑 20 mg 能缓解 83%的患者的烧心症状，安慰剂组抗酸剂运用频率高，提示抗酸药物能缓解症状，进步日子质量。而另一项归入142 例 GERD 患者的研讨发现，给予 30 mg（每天1 次）的右旋兰索拉唑保持 6 周，能很好地操控 88%的 GERD 患者的烧心症状。
梯度递减医治能继续保持 疗 效，H2 受体阻滞剂对轻度GERD有必定作用。国内的一项归入148例患者 （包含NERD、反流性食管炎和Barrett 食管）的3年前瞻性随访研讨发现，减量及按需保持医治均是 GERD患者长时刻医治的有用战略，可促进患者日子质量的继续改进及黏膜愈合，就依从性而言，按需医治更有优势。
归入17项 研讨（5项为NERD，4项为NERD+反流性食管炎，2 项为 GERD，2 项为反流性食管炎，其他4 项点评材料不全）的总述显现，PPI按需医治能长时刻、有用地医治 NERD 和轻度食管炎患者，但不适用于重度食管炎患者。
最近关于NERD 和轻度食管炎（LA-A 和LA-B 级）患者的PPI按需治作用果的 Meta 剖析（6 篇为按需医治与安慰剂对照，2 篇为按需医治与继续保持医治对照）显现，按需医治组不肯继续进行实验的患者占12.1%，显着低于安慰剂对照组的 39.6%，与继续保持医治组也有显着差异（RR 为 0.52），阐明对轻度 GERD 患者采纳按需医治要优于安慰剂医治和继续保持医治。
总归，现在研讨显现：NERD 及轻度食管炎（LA-A 和 LA-B 级）患者可选用按需医治和间歇医治。PPI 为首选药物，抗酸剂也是可选药物，但这些研讨的样本量均较小，随机对照研讨也较少。
10. PPI 停药后症状复发、重度食管炎（LA-C和 LA-D 级）患者一般需求 PPI 长程保持医治（关于Barrett 食管的医治，请参阅相关一致定见）（引荐等级 A+占 68.75%，A 占 31.25%；根据等级为中等质量）。
现有研讨显现，停 用PPI 后依然存在症状的GERD 患者，以及存在重度食管炎和 Barrett 食管的患者需求PPI 长时刻保持医治。归入 166 例GERD患者的 3 年前瞻性随访研讨发现，2/3 的患者停药后症状易复发或加剧，内镜随访发现，原有的溃烂会再次呈现，症状复发的患者需求 PPI 保持医治。
另一项归入175 例重度食管炎患者的1 年前瞻性随访、多中心、随机研讨发现，停用 PPI 后简直一切的患者症状都会复发，而 PPI 保持医治能很好地操控患者的症状，80%的患者其内镜下溃烂体现也得到继续改进。
归入 539 例不同程度食管炎患者的前瞻性随机研讨发现，停药后重度食管炎患者更易复发，保持医治后 6 个月，约 81%的患者仍保持食管黏膜的愈合状况，而按需医治组仅为 58%，阐明保持医治在重度食管炎患者中能更好地保持食管黏膜的愈合。
最近日本的前瞻性、随机研讨比较了PPI 长时刻保持医治与按需医治在反流性食管炎中的作用，发现长时刻保持医治反流性食管炎患者，8 周症状缓解率为 76.3%，显着高于按需医治的 5 1.3%，进一步查询 24 周，发现长时刻保持医治的反流性食管炎患者黏膜愈合率（85.0%）显着高于按需医治的（44.4%）。
但现在国内尚缺少 PPI 停药后症状复发、重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者的长时刻保持医治相关材料。总归，现有的研讨证明 PPI 停药后症状复发、重度食管炎（LA-C 和LA-D级）患者需求 PPI 长阶段保持医治。
难治性 GERD
1. 难治性 GERD 尚无一致界说，能够为选用双倍剂量的PPI 医治8-12 周后烧心和（或）反流等症状无显着改进（引荐等级 A+占 29.41%，A 占47.06%，A-占 23.53%；根据等级为高质量）。难治性 GERD 体现为 GERD 症状对 PPI 的医治反响欠安。约有 40%的 GERD 患者对每日 1 次规范剂量 PPI 的医治部分或彻底缺少反响。
这些症状直接影响患者的日子质量。难治性 GERD尚无一致界说。部分研讨将选用每日 1 次规范剂量 PPI 医治后仍存在GERD 症状称为难治性GERD；也有研讨者以为，每天2 次 PPI 医治 4-8 周无效，可称为难治性 GERD；还有学者以为，PPI 难治性 GERD 是指双倍剂量的 PPI 至少医治12 周，烧心和（或）反流症状仍无改进。
现在我国一致 推 荐 的 GERD 疗 程 至 少 为 8 周，经 中 国GERD 专家组投票表决，考虑可将难治性 GERD 界说为：选用双倍剂量的PPI 医治8-12 周后，烧心和（或）反流等症状无显着改进。
2. PPI 医治无效原因许多，首要需查看患者的依从性，优化PPI 的运用（引荐等级A+占41.18%，A 占 47.06%，A -占11.76%；根据等级为中等质量）。
事实上，引起难治性 GERD 的病因许多，首要包含：① 继续的酸反流（不正确的用药时刻，患者的用药依从性差，病理性酸反流，PPI 快代谢，高排泄状况，解剖反常如巨大食管裂孔疝等）；② 继续的胃或十二指肠非酸反流；③ 食管黏膜完整性继续被损坏；④ 对酸、弱酸和（或）气体反流的食管高敏感性。
在 GERD 医治中，对 PPI 医治依从性差的患者并不罕见，因而，对一切 PPI 医治失利的患者在进一步查看前都应进行依从性点评。当 PPI 治作用果欠安时，换用另一种 PPI 似乎是较为可行的办法。有部分研讨标明，当其他 PPI 医治失利，GERD 症状依然继续存在时，换用埃索美拉唑依然有用。
两项随机研讨发现，兰索拉唑 30 mg（每日 1 次）医治失利时，换用奥美拉唑 40 mg（每日 1 次）或埃索美拉唑 40 mg（每日 1 次）与兰索拉唑 30 mg（每日2 次）作用适当。
3. 难治性 GERD 患者需选用食管阻抗-pH 监测及内镜查看等进行点评（引荐等级A+ 占35.29%，A 占 47.06%，A- 占11.76%，D-占5.88%；根据等级为中等质量）。
关于难治性 GERD 行内镜查看能够扫除其他食管和胃的疾病。大部分难治性 GERD 患者内镜查看无阳性发现，由于大都患者或许是 NERD 或之前存在的黏膜损害已被 PPI 治好。仅 6.7%的难治性烧心患者在运用每日 1 次PPI 医治的状况下被检出反流性食管炎。
食管 pH 监测是点评难治性GERD 的另一重要手法。PPI 停药后或用药时都能够行 pH 监 测。PPI 停 药 后 的 食 管 pH 监 测 显 示26.3%-72.0%的难治性 GERD 患者存在反常酸露出。由于食管阻抗-pH 监测能够监测到一切的反流事情包含酸、弱酸和气体反流等，因而运用价值更高。难治性 GERD 患者 PPI 停药后，食管 阻抗-pH监测发现 32%-66%的患者存在症状与反流相关。
PPI 停药后的食管 pH 监测有助于辨别功用性烧心与 NERD。24 h 食管阻抗-pH 监测研讨提示，21%-40%的难治性 GERD 患者存在功用性烧心。关于难治性 GERD 患者选用 PPI 时进行食管 pH 监测，有助于判别治作用果。有研讨提示，在每日 2 次运用 PPI 时进行 24 h 食管阻抗-pH 监测发现，50%～60%的患者无反流相关症状，30%-40%的患者的症状与非酸反流相关，10%左右的患者有酸反流相关的症状。
4. 若反流监测提示难治性 GERD 患者仍存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后走外科手术医治或 加 用 抗 瞬 间 下 食 管 括 约 肌 松 弛（transientlower esophageal sphincter relaxation，tLESR）医治（引荐等级 A+占 5.88%，A 占 47.06%，A-占29.41%，D-占 17.65%；根据等级为低质量）。PPI 医治失利是抗反流手术的习惯证之一。
抗反流手术能削减反流次数及操控反流症状。其间，腹腔镜下胃底折叠术是常用术式。有研讨标明腹腔镜下胃底折叠术能有用改进酸和弱酸反流，术后有较高的症状缓解率。
因而，存在食管酸露出反常的患者一般手术作用好。一般以为，难治性GERD 患者的抗反流手术治作用果不如 PPI 医治有用的 患者，但也有小样本的研讨发现，难治性GERD 患者抗反流手术后随访 3 年，其症状缓解率及停药后食管阻抗-pH 监测成果仍较为抱负。
现在尚无高质量的对照实验点评抗反流手术的治作用果。由于抗反流手术存在必定的并发症，且与外科医生的经历密切相关，因而挑选需稳重。巴氯芬是现在仅有可用的有助于削减 tLESR，然后改进 GERD 症状的药物，但因其耐受性差而运用受限。小样本的研讨发现，巴氯芬还能够减轻难治性反流诱发的缓慢咳嗽症状。
5. 不主张对非酸反流者行手术医治（引荐等级A+占 17.65%，A 占 47.06%，A-占 35.29%；根据等级为低质量）。
腹腔镜下胃底折叠术能改进酸和弱酸反流，术后有较高的症状缓解率。小样本研讨发现弱碱反流在术后反而有所添加。存在反常酸露出（PPI 停药后）的难治性 GERD 不管症状是否与反流相关，其术后5 年的成果相似。相反，在食管酸露出正常（PPI 停药后）的难治性 GERD 患者中，症状与反流相关的术后作用较好。可是现在的相关实验都为非对照实验。
随同兼并症的处理
1. 反流性食管炎尤其是重度食管炎（LA-C 及LA-D 级）患者，医治后主张其定时进行随访（引荐等级 A+占 70.59%，A 占 29.41%；根据等级为中等质量）。
反流性食管炎约占 GERD 的 30%-40%。近年来，特别是医治方面的研讨多选用洛杉矶分级：LA-A，LA-B，LA-C 和 LA-D 级。一项 Meta 剖析显现，PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑）医治8 周，83.6%的患者食管炎愈合，症状改进率为77.4%。
现在以为反流性食管炎的严峻程度是判别其预后的重要评判目标。研讨发现，轻度食管炎（LA-A 和 LA-B 级）患者一般 4 周即可治好，而重度食管炎（LA-C 和LA-D 级）患者则一般需8 周，乃至更长时刻，且愈合率低。Vakil 等和Johnson等进 行 的 研 究 显 示，与 轻 度 食 管 炎（LA-A 和LA-B 级）患者比较，重度食管炎（LA-C 和 LA-D级）患者在初始医治成功后更易复发。
一项对172 例食管炎患者进行的研讨发现，初始未发现Barrett 食管的患者，在 PPI 医治（均匀11周）后Barrett 食管的检出率为 12%。此外，虽根据有限，但研讨发现食管炎的存在可影响对 Barrett 食管的判别，特别是重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）更为显着。因而，对重度食管炎（LA-C 和 LA-D级）患者复查内镜的意图一方面是判别食管炎是否愈合，另一方面是在外 Barrett 食管。
2. 关于 Barrett 食管患者，主张其定时进行内镜复查（引荐等级 A+占 58.82%，A 占 35.29%，D-占 5.88%；根据等级为中等质量）。因缺少随机对照研讨，Barrett 食管的内镜随访尚存争议。多项回忆性研讨显现，内镜随访显着优于根据症状随访。
以美国加利福尼亚社区人群为研讨目标的查询发现，前期发现癌变可显着改进预后。现有根据标明，Barrett 食管有发展为食管腺癌的风险性，随访有助于前期发现异型增生和前期癌，进步生存率，引荐定时随访。一项针对Barrett食管的行列研讨以为，在初度内镜查看未发现异型增生的 Barrett 食管患者中，约50%会发展为高等级上皮内瘤变或前期食管癌。
此外，即使是反流症状经 PPI 医治操控的 GERD 患者亦需内镜随访，由于食管炎可搅扰内镜下Barrett 食管的发现，炎性反响还会影响病理查看对细胞异型性的判别。内镜及病理活安排查看监测 Barrett 食管是现在仅有根据相对满足的随访办法。对Barrett 食管患者进行内镜随访的时刻距离及办法可参照我国有关 Barrett 食管的诊治攻略。
3. 兼并食管狭隘的患者经扩张后需 PPI 保持医治，以改进吞咽困难的症状及削减再次扩张的需求，可是国内暂无相关研讨报导（引荐等级 A+占41.18%，A 占 41.18%，A-占 17.65%；根据等级为中等质量）。
食管缓慢溃疡性炎性反响改动可导致疤痕构成和食管狭隘，临床上尤以食管下段多见。跟着 PPI的广泛运用，GERD 相关食管狭隘的发作率较前显着下降。GERD 相关食管狭隘的首要医治办法是气囊扩张，但术后复发率较高。
Sgouros 等根据食管测压、pH 监测等成果，予食管狭隘扩张术后有清晰 GERD 的患者长时刻口服奥美拉唑，其他患者则随机分为两组，A 组口服奥美拉唑，B 组口服安慰剂；成果发现有清晰 GERD 的患者口服 PPI 后无一例复发，与 B 组比较，A 组复发率也显着下降，标明口服 PPI 可下降食管狭隘扩张术后的复发率。
根据英国全科研讨数据库的研讨发现：从1994 年至2000 年，食管狭隘的发病率逐年下降，恰与 PPI 被逐渐广泛用于医治GERD的状况相一致。此外，亦有其他多项研讨标明，食管狭隘患者在扩张医治后辅以口服 PPI，可下降再次扩张或手术的概率。
食管外症状
1. GERD 为哮喘、缓慢咳嗽和喉炎的或许 原因，在确诊反流相关前需先扫除非反流要素。不明原因的哮喘、缓慢咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状，可进行PPI 实验（引荐等级A +占23.53%，A占70.59%，A-占5.88%；根据等级为低质量）。
PPI 实验医治 GERD 食管外症状的作用差异较大。顶峰等对30 例伴有烧心、反食、反酸症状的缓慢咽喉炎拖延不愈患者，进行 PPI 实验性医治6 周，随访半年，成果症状消失或显着改进 25 例，症状无改进者 5 例，有用率为 83.33%。
别的两项随机对照研讨提示，PPI 实验医治可有用改进GERD相关哮喘症状。可是，一项共归入11项实验的Meta剖析以为，尚无满足根据引荐 PPI 实验医治哮喘。
一项关于缓慢咳嗽的 Meta 剖析共归入5 项安慰剂对照研讨，成果未能供给满足根据支撑 PPI医治；与上述成果相似的是，两项随机对照研讨成果显现，PPI医治缓慢咳嗽并不优于安慰剂。非酸反流在GERD中的作用日益被注重。有研讨发现，伴有 GERD 典型症状（烧心和反流）的食管外症状患者在进行 PPI 规范医治后，仍有 10%-40%存在继续性非酸反流。
现在，PPI实验尚存争议，对非酸反流是否无效，各个研讨成果也不尽相同，有观念以为其不适合作为“确诊”办法。pH 监测的敏感性、电极放置的方位、成果的解说均存有争议。可是，由于尚无其他更好的代替办法，且PPI 实验简洁、无创，所以仍被广 泛运用于GERD的确诊。
2. 关于 PPI 医治无效的食管外症状患者，需进一步点评以寻觅相关原因（引荐等级 A+占 58.82%，A 占29.41%，A-占11.76%；根据等级为中等质量）。
缓慢喉炎为喉部的继续炎性反响，常见的病因可为外源性影响，如吸烟、喝酒，亦可为内源性影响，如哮喘和 GERD。据报导，约 50%～60%的缓慢喉炎和难治性咽喉痛与 GERD 相关。但 GERD 相关的咽喉部症状，如声响沙哑、发声困难、喉痉挛等，并无特异性；鼻后滴注和环境影响，如露出于某些过敏原或其他影响物，亦可导致上述症状。
PPI 医治无效的患者应进一步查看，在外食管裂孔疝等。别的，可由相应专科点评，判别有无其他疾病，如咽喉部或肺部疾病等。
3. 关于 PPI 医治无效的食管外症状患者，不主张其行外科手术医治（引荐等级 A+占 47.06%，A 占41.18%，A-占 1 1.76%；根据等级为低质量）。世界循证医学协作安排 Cochrane 的一项研讨标明，有典型 GERD 症状的患者中约 90%在外科手术后症状显着取得改进。
但 GERD 相关的食管外症状的外科手术作用没有明晰，有研讨发现 PPI医治无效的缓慢咽部症状患者并不能从 Nissen 折叠术中获益。多项研讨提示，有典型 GERD 症状的患者的外科抗反流手术作用显着优于无典型GERD症状的。
一起具有典型 GERD 症状（反酸、烧心）的食管外症状患者，对PPI医治有用，进行食管阻抗-pH 监测提示有中度反常酸露出，且反常酸露出与反流显着相关，上述目标有望作为判别手术术后作用好的猜测目标。
起草小组（按姓氏汉语拼音排序）：陈旻湖，侯晓华，肖英莲，杨云生，袁耀宗，周丽雅，邹多武
专家组（按姓氏汉语拼音排序）：陈旻湖，房殿春，房静远，方秀才，侯晓华，姜泊，柯美云，李岩，李延青，林琳，刘诗，吕宾，彭丽华，唐承薇，王邦茂，吴开春，肖英莲，杨云生，袁耀宗，张军，张澍田，周丽雅，邹多武
文章摘自《中华消化杂志》2014 年 10 月第 34 卷第 10 期 P649-656
文章作者：陈旻湖
