成人、青少年和 6 岁以上儿童哮喘的界说和确诊。
要害点
1. 哮喘是一种以缓慢气道炎症为特征的异质性疾病，一般存在广泛而多变的可逆性呼气气流受限，体现为重复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，强度随时刻改动。
2. 哮喘是一种异质性疾病，依据人口统计学、临床体现和/或病理生理学特征可分为不同「哮喘表型」。但至今停止，没有发现哮喘表型与特定病理生理学机制或医治之间存在激烈相关性。
3. 哮喘的确诊应一起依据临床症状和可逆性气流受限这两个特征。可逆性气流受限可经过支气管舒张实验等来加以证明。
4. 哮喘的发作与气道高反响性和气道炎症相关，但这并非确诊的必要条件。
5. 应尽或许在哮喘医治之前清晰确诊。由于一旦开端哮喘操控医治，哮喘确诊就会变得愈加困难。
6. 需进一步办法来清晰特定人群的哮喘确诊，包含：已开端哮喘操控医治人群、晚年人和资源匮乏区域人群。
哮喘界说
哮喘是一种常见的缓慢呼吸道疾病，不同国家的患病率为 1% - 18% 不等。哮喘症状的特色为强度随时刻改动。常有诱发要素，如过敏原或刺激物露出、时节改动或病毒性呼吸道感染。
哮喘症状和气流受限可自行或经医治后缓解，患者可在一段时刻内如数周或数月无症状。另一方面，哮喘急性加剧也可危及生命，并给患者和社会带来沉重负担。
哮喘存在气道高反响性，与直接或直触摸摸刺激物有关；且常兼并气道缓慢炎症。即便无哮喘症状或肺功用正常时，气道高反响性和气道缓慢炎症也常继续存在；但医治后有或许康复正常。
哮喘表型
哮喘是一种异质性疾病，随同不同根底疾病。依据人口统计学、临床体现和 / 或病理生理学特征可分为不同「哮喘表型」。关于部分极重症哮喘患者，依据表型特征来辅导医治是可行的。可是，到现在停止，没有发现哮喘表型与特定病理生理学机制或医治之间存在显着相关。需进一步研讨来清晰哮喘表型分类的临床运用价值。
常见表型包含：
1. 过敏性哮喘：这是最常见的哮喘表型。幼年起病，有过敏性疾病病史或相应宗族史，如：湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史等。哮喘医治前，诱导痰查看显现气道存在嗜酸性粒细胞性炎症。这类哮喘患者吸入激素（ICS）医治反响较好。
2. 非过敏性哮喘：部分成人哮喘于过敏无关。这类患者痰细胞查看中可见中性粒细胞、嗜酸性细胞或只要少数炎症细胞（粒细胞缺少性）。这类患者 ICS 医治反响一般。
3. 迟发型哮喘：成人起病，好发于女人。往往对错过敏性哮喘，需求大剂量 ICS 医治或对激素医治反响差。
4. 哮喘伴固定气流受限：长时刻哮喘患者因气道重塑呈现固定气流受限。
5. 肥壮型哮喘：肥壮哮喘患者，呼吸道症状显着，无显着气道嗜酸性炎症。
开端确诊
哮喘的确诊应一起依据临床症状和多变可逆气流受限这两个特征（图 1 - 1）。临床症状包含：喘息、气促（呼吸困难）、胸闷或咳嗽等。需同其他急性或缓慢呼吸系统疾病的临床症状进行辨别确诊。哮喘临床症状可自行或用药后缓解。故一旦呈现相应症状，应尽快记载和确诊（图 1 - 2）。一旦开端哮喘操控医治，确诊会变得困难。
图 1 - 1：哮喘开端确诊临床实践流程图（点击可看大图）
ICS：吸入糖皮质激素；PEF：呼气峰流速（3 次中最高的一次）。SABA：短效 β2 受体激动剂。在病毒感染或重症急性加剧时，肺功用可逆性改动可消失。若初度查看支气管舒张实验阴性，则应依据患者病况决议是否再进行一次实验，或先进行对症医治。关于已承受哮喘操控医治患者，可依据图 1 - 4 决议医治战略。
喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。
症状的描绘或许因文明和年纪而呈现差异，如：儿童或许将呼吸困难描绘为呼吸粗重。
一般兼并数个呼吸系统症状（关于成人，哮喘很少体现为单纯咳嗽）。
症状强度随时刻改动。
夜间或清晨发作加剧。
常有触发要素，如：运动、大笑、过敏原、冷空气。
病毒感染时哮喘症状加剧。
一起 兼并有气流受限
至少呈现过一次 FEV1 削减，伴 FEV1/FVC 削减（正常成人>0.75-0.8，儿童>0.9）。
儿童：FEV1 添加>12% 猜测值。
儿童：均匀昼夜变异率>13%。
儿童：FEV1 下降>12% 猜测值，PEF 下降>15%。
儿童：FEV1 改动>12%，PEF 改动>15%。
图 1 - 2：成人、青少年、6 - 11 岁儿童哮喘确诊规范
哮喘的典型呼吸系统症状，若呈现，哮喘或许性显着添加：
1. 哮喘患者可一起存在数个呼吸系统症状（包含：喘息、气促、咳嗽、胸闷），特别关于成年患者。
2. 症状常在夜间或清晨发作和加剧。
3. 症状的强度随时刻而改动。
4. 多有诱发要素，包含：病毒感染（伤风）、运动、触摸过敏原、气候改动、大笑或刺激物（如：轿车废气、烟雾或冲鼻气味）。
下列呼吸系统症状，若呈现，确诊哮喘或许性下降：
1. 以咳嗽为仅有症状，无其他呼吸系统症状
2. 缓慢咳痰
3. 气促伴头晕、头晕或外周刺痛（感觉反常）
4. 胸痛
5. 运动诱发的呼吸困难伴喘鸣
病史和宗族史
哮喘患者往往在儿童期即开端呈现呼吸系统症状、有过敏性鼻炎、湿疹或有哮喘或过敏性疾病宗族史，这些临床症状和宗族史都添加了哮喘确诊的或许性。可是，这些症状并不是哮喘所特有的，不是一切表型哮喘都会有上述临床症状和病史。接诊兼并过敏性鼻炎或特应性皮炎患者时，应特别问询其呼吸系统症状。
体格查看
哮喘患者的体检一般是正常。最或许的体征是听诊时呼气相哮鸣音。哮鸣音也可缺失，或只在用力呼气时呈现。重症哮喘发作时，哮鸣音可不呈现；这是由于气流严峻削减所造成的，也被称之为「幽静胸」；但此刻往往兼并其他呼吸衰竭体征。
上气道功用障碍、缓慢阻塞性肺部疾病（COPD）、呼吸道感染、气管软化或异物吸入时，也可呈现哮鸣音。湿罗音和呼气相哮鸣音不是哮喘的体征。部分患者可有过敏性鼻炎或鼻息肉。
肺功用
哮喘患者往往体现为一个多变可逆的呼气相气流受限，如：肺功用中呼气目标跟着时刻而改动，改动起伏超越健康人。对同一哮喘患者，哮喘发作时，肺功用可呈阻塞性通气功用障碍；缓解期肺功用可彻底正常。比较哮喘症状操控杰出患者，哮喘症状操控欠安的患者，肺功用改动更显着。
肺功用实验应在练习有素的作业人员辅导下进行，设备应保护杰出，定时校准。比较呼气峰流速（PEF），1 秒用力呼气容积（FEV1）更牢靠。假如运用 PEF，昼夜 PER 变异率 ≥ 20% 才有含义。
许多其他肺部疾病也可呈现 FEV1 下降，可是 FEV1 / FVC 下降才意味着气流受限。研讨发现，FEV1 / FVC 一般大于 0.75 - 0.80，儿童一般大于 0.90。若小于上述数值，则考虑气流受限。现在肺功用中也会参阅年纪猜测值。
临床实践中，常运用 FEV1 或 PEF 改动/变异程度来断定阻塞性肺部病变中气流受限状况。「变异率」是指一段时刻内症状和肺功用改进或恶化状况，这可所以指一天（昼夜变异率）、一次随访到另一次随访或时节之间。
「可逆性」是指在运用了速效支气管扩张剂（如：200 - 400mcg 沙丁胺醇），FEV1 或 PEF 水平在数分钟内快速康复；或有用操控医治后（如：ICS），呼吸道症状在数天或数周内的改进。
关于有典型呼吸系统症状患者，清晰呼气相肺功用存在过度改动是哮喘确诊的必要条件，这包含：
1. 运用支气管扩张剂或操控医治后，肺功用改进。
2. 运动或支气管激起实验后，肺功用下降。
3. 至少 1 - 2 周内，重复随访肺功用，其改动 / 变异程度超越了正惯例模。
图 1 - 2 中具体描绘了呼气相肺功用过度改动规范。呼吸道感染时肺功用下降可呈现在哮喘患者中，可是并不局限于哮喘患者，健康成人或 COPD 患者也可呈现上述改动。
怎样的呼气气流改动能够被确诊为哮喘？
疾病状况和健康状况都可呈现肺功用可逆性改动。可是关于兼并呼吸系统症状患者，肺功用变异越大，发作越频频，哮喘的或许性越大（图 1 - 2）。一般状况下，关于兼并呼吸系统症状，FEV1 较基线水平改动 > 12% 且绝对值较基线水平改动 > 200 ml，PER 改动 > 20%，可考虑确诊为哮喘。
一般状况下，昼夜 PEF 变异率成人 > 10%，儿童 > 13% 符合气道可逆性改动特色。
若患者有呼吸系统症状，但 FEV1 在正惯例模内，则哮喘或许性较小。可是若患者基线 FEV1 > 80% 猜测值，运用支气管扩张剂或哮喘操控医治后肺功用显着改进，则哮喘或许性大大添加。猜测的正常值规模（特别是 PEF）有其局限性，因而能够运用患者个人最佳肺功用作为其「正常值」。
什么时候应记载气流受限？
假如或许的话，应在医治开端前记载肺功用改动、气流受限状况。这是由于跟着医治进行，肺功用改进，变异率逐步下降。而部分存在长时刻气流受限患者，其肺功用改动或许变得固定和不可逆。此外，医治后肺功用改进有助于清晰哮喘的确诊。当兼并病毒感染或实验前数小时运用 β2 受体激动剂，可使支气管舒张实验呈现假阴性。
若没有既往肺功用材料，应依据患者的临床状况，决议是立刻进行哮喘操控医治仍是首要进行确诊性实验。图 1 - 4 介绍了关于已承受哮喘操控医治患者，怎么清晰哮喘确诊。
其他实验
（1）支气管激起实验
部分患者或许内行肺功用查看时未发现存在气流受限。为了清晰哮喘确诊，可考虑行支气管激起实验来评价气道高反响性。常经过吸入乙酰胆碱、组胺、运动、二氧化碳过度通气或吸入甘露醇来进行激起。这个实验的敏感性尚可，但特异性有限。过敏性鼻炎、囊性纤维化、支气管肺发育反常和 COPD 患者，吸入乙酰胆碱后也可呈现气道高反响性。
这说明：关于不运用 ICS 患者，若支气管激起实验为阴性，则可在外哮喘确诊；可是支气管激起实验阳性，则不能确诊哮喘。需一起考虑患者症状和其他临床特征（图 1 - 3）。
（2）变应原检测
若患者既有呼吸道症状，又兼并过敏性疾病，则大大添加了过敏性哮喘的或许性。可是并不能以此确诊哮喘，由于这一特色并不存在一切哮喘表型中。可经过皮肤点刺实验或检测血清特异性免疫球蛋白 E（sIgE）水平来清晰是否存在过敏状况。皮肤点刺实验一般用于检测环境常见过敏原，简单易行，价格低廉且灵敏度高。
sIgE 检测并不比皮肤测验更牢靠，却更贵重；可作为难以合作、有皮肤病或有过敏反响危险患者的首选。皮肤点刺实验或 sIgE 阳性，并不能意味着就是过敏原引起症状的呈现，需结合患者病史来判别过敏原触摸与临床症状之间的相关性。
（3）呼出气一氧化氮
部分医院可检测呼出气一氧化氮（FENO）水平。嗜酸性粒细胞哮喘患者 FENO 水平上升，可对错哮喘状况下也会呈现 FENO 水平上升（如：嗜酸性粒细胞性支气管炎、过敏性鼻炎）。现在研讨没有证明 FENO 在哮喘确诊中的价值。吸烟和支气管缩短时 FENO 水平下降，病毒感染时 FENO 水平既可上升也可下降。
关于无特异性呼吸系统症状患者（首要对错吸烟者），FENO > 50ppb 时，短期 ICS 医医治效较好。可是现在尚无研讨评价过低水平 FENO 时，长时刻运用 ICS 的安全性。因而，现在并不主张经过 FENO 水平来决议是否给予疑似哮喘患者运用 ICS。
辨别确诊
异物吸入
支气管扩张
原发性纤毛运动障碍
先天性心脏病
支气管肺发育不良
囊性纤维化
症状俄然呈现、单侧哮鸣音
重复感染、咳嗽咳痰
重复感染、咳嗽咳痰、鼻窦炎
心脏杂音
早产、症状从出世后即呈现
频频咳嗽咳痰、胃肠道症状
声带功用障碍
过度通气、呼吸功用障碍
支气管扩张
囊性纤维化
先天性心脏病
α1-抗胰蛋白酶缺少症
异物吸入
呼吸困难、吸气相哮鸣音
头晕、感觉反常
重复感染、咳嗽咳痰
频频咳嗽咳痰
心脏杂音
气促、有早发性肺气肿宗族史
症状俄然呈现
过度通气、呼吸功用障碍
COPD
支气管扩张
心力衰竭
药物相关咳嗽
肺本质病变
肺栓塞
中心气道梗阻
头晕、感觉反常
咳嗽咳痰、劳力性呼吸困难、吸烟史或有毒环境触摸史
咳嗽咳痰、重复感染
劳力性呼吸困难、夜间症状
运用血管严重素转化酶抑制剂医治
劳力性呼吸困难、干咳、杵状指
突发呼吸困难、胸痛
呼吸困难、对支气管扩张剂医治无效
图 1 - 3 成人、青少年、和 6 - 11 岁儿童哮喘的辨别确诊
特殊人群哮喘确诊
（1）以咳嗽为仅有呼吸系统症状的患者
或许的确诊包含：咳嗽变异性哮喘、血管严重素转化酶（ACE）抑制剂导致的咳嗽、胃食管反流病、缓慢上气道咳嗽综合症（常称之为「鼻后滴流」）、缓慢鼻窦炎和声带功用障碍。咳嗽变异性哮喘患者以缓慢咳嗽为首要症状，常有气道高反响性。儿童较常见，夜间症状显着；肺功用根本正常。
关于这些患者，肺功用查看中存在可逆性改动（图 1-2）非常重要。咳嗽变异性哮喘需与嗜酸粒细胞性支气管炎进行辨别确诊。嗜酸粒细胞性支气管炎患者有咳嗽，痰中嗜酸性粒细胞滋润，肺功用正常，无气道高反响性。
（2）职业性哮喘和作业加剧哮喘
作业导致的哮喘常被忽视。哮喘常因作业场所触摸的过敏原或增敏剂被诱发或加剧（更常见）。职业性鼻窦炎可于哮喘发作一年前起病。有必要对这类哮喘进行前期确诊，由于继续过敏原的触摸或许导致不良转归的发作。
大约 5-20% 的成人新发哮喘是职业性哮喘。成人起病哮喘需求具体问询作业状况和过敏原触摸状况，乃至包含喜好。问询患者是否在脱离作业场所时症状有所缓解（周末或假日）是一个必要的挑选问题。
职业性哮喘的确诊有必要客观，由于这会使患者替换作业，乃至对社会经济都或许会发生必定影响。专科转诊是有必要的，作业场所中和非作业场所中 PEF 监测有助于清晰确诊。第三章会具体介绍职业性哮喘。
（3）运动员
运动员哮喘的确诊需经过肺功用实验进行确诊，一般是支气管激起实验。哮喘确诊时需在外下列状况，包含：鼻窦炎、喉部疾病（如：声带功用障碍）、呼吸功用障碍、心脏疾病和过度练习。
（4）怀孕妇女
应具体问询怀孕和备孕妇女是否有哮喘病史，这样才干给予及时哮喘确诊和医治（详见第三章）。不主张为清晰确诊行支气管激起实验或哮喘降阶梯医治。
（5）晚年人
晚年人很难自我感知气流受限，常将呼吸困难视为晚年」正常「状况，健康状况较差，膂力活动下降；因而哮喘常在晚年人中呈现漏诊。兼并症的存在也使确诊变得困难。心血管疾病或左心衰也会呈现劳力性呼吸困难或夜间喘息、呼吸困难和咳嗽，这在晚年人中很常见。
具体问询病史和认真完成体格查看，一起结合心电图和胸片体现，有助于清晰确诊。也可行血脑钠肽（BNP）查看，经过心超评价心功用。关于既往有吸烟史或许生物燃料触摸史的晚年人，需考虑 COPD - 哮喘堆叠综合症（ACOS）。
（5）吸烟者和戒烟者
临床实践中很难对哮喘和 COPD 进行辨别确诊，特别关于晚年人、吸烟者和戒烟者。有时哮喘和 COPD 可一起存在，即 ACOS。缓慢阻塞性肺部疾病确诊、医治与防备全球战略（GOLD）将 COPD 界说为有缓慢呼吸系统疾病症状、有危险要素（如：吸烟）、支气管扩张剂运用后 FEV1 / FVC < 0.7。COPD 患者也常呈现肺功用可逆性改动（运用支气管扩张剂后，FEV1上升 > 12%，绝对值添加 > 200ml）。
比较哮喘，COPD 患者中弥散功用下降更常见。既往病史和发病时的临床症状有助于 COPD 和长时刻哮喘（已发展为固定、不可逆性气流受限）的辨别确诊。当不能清晰确诊时，应及时将患者转诊至专科医生处。由于比较单纯哮喘或 COPD 患者，ACOS 患者转归更差。
（6）已承受哮喘操控医治患者的哮喘确诊
若患者没有清晰哮喘确诊，应首要经过确诊性实验以清晰确诊。许多在一级医院被确诊为哮喘的患者其实并不是哮喘（25% - 35%）。
关于已承受哮喘操控医治患者，需经过患者的症状和肺功用来清晰确诊（图 1 - 4）。关于部分患者，可运用比现有剂量大或小的哮喘操控药物进行实验。假如哮喘确诊仍无法清晰，需将患者转诊至专家处以清晰确诊。
多变气流受限
无多变气流受限
若 FEV1>70% 猜测值：可行支气管激起实验。若成果为阴性，可行哮喘降阶梯医治（图 1-5），2-4 周后从头评价。
若 FEV1<70% 猜测值：给予哮喘升阶梯医治（图 3—5）。3 个月后从头评价临床症状和肺功用。若医治无效，康复至原医治方案，从头评价患者确诊。
肺功用正常
无多变气流受限
行哮喘降阶梯医治，降阶梯医治后：
1）呼吸系统症状呈现且肺功用下降：确诊为哮喘。给予哮喘升阶梯医治至既往有用最低保持剂量。
2）在最低哮喘操控剂量药物时，哮喘症状无加剧或肺功用无下降：给予停用药物，至少紧密随访 12 个月（图 3-7）。
固定气流受限
图 1 - 4：已承受哮喘操控医治患者的哮喘确诊
记载患者现在状况，包含：哮喘操控（图 2—2）状况和肺功用。若患者有哮喘急性加剧危险（图 2B）则应在亲近随访状况下进行降阶梯医治。
挑选一个恰当的机遇（如：没有呼吸系统感染，没有怀孕，没有外出休假）。
供给书面哮喘施行方案（图 4—2）。这样若患者症状加剧，有助于及时发现及医治。若患者哮喘症状加剧，需保证患者有满足的药物来保持降阶梯医治之前的药物剂量。
可给予 ICS 剂量削减 25-50%，或许停用其他哮喘操控药物（如：LABA、白三烯受体拮抗剂）（图 3-7）。
拟定 2-4 周的就诊方案
2-4 周后再次评价哮喘操控状况和肺功用（图 1-2）。
若降阶梯医治后，呼吸道症状和可变气流受限症状显着添加，可确诊哮喘。应康复哮喘药物至原有最低有用剂量。
若降阶梯医治后，呼吸道症状未加剧，也无可变气流受限体现，可考虑停用哮喘操控医治。在 2—3 周内再次行肺功用查看和评价，需亲近随访患者至少 12 个月。
图 1 - 5：怎么经过降阶梯医治清晰哮喘确诊
（7）肥壮患者
尽管哮喘在肥壮人群中更常见，可是肥壮相关呼吸系统症状与哮喘临床症状相似。关于有劳力性呼吸困难的肥壮患者，需经过客观实验评价患者有无多变可逆气流受限来清晰哮喘确诊。有研讨发现，肥壮人群和非肥壮人群哮喘误诊率相似（都是 30%）左右。另一个研讨发现，肥壮人群简单呈现哮喘的漏诊和误诊。
（8）资源匮乏区域人群
在资源匮乏区域，呼吸系统疾病的确诊往往依赖于患者的症状。清晰症状及症状继续时刻，如：发热、寒战、出汗、体重减轻、呼吸时痛苦及咳血，有助于哮喘、COPD 和缓慢呼吸道感染性疾病（如：结核、HIV/AIDS、寄生虫或真菌性肺部疾病）的辨别确诊。可经过 PEF 监测清晰多变气流受限。
在资源匮乏区域，关于疑似哮喘患者，在按需服用 SABA 和惯例 ICS 的根底上，结合患者病史以及确诊性医治（常为 1 周口服激素）前后 PEF 值，可清晰哮喘确诊，然后开端长时刻哮喘医治。
