在曩昔几年里，一种新的超声成像运用在临床上呈现：肺部超声（LUS），从传统胸腔积液的有无及定量评价，现已革新性地走向了肺本质成像查看。
尽管遭到空气约束，可是肺部超声现已被证明对多种急缓慢疾病的评价含义严峻，从心源性肺水肿到急性肺损害，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺堵塞和伤害等等。另一方面，这项技能简略易学，技能方面很少遭到约束，而且快速、便携、可重复、非电离性，合适在各种不同状况下的运用。
多种优势下，未来几年内，肺部超声或许在各种不同的医疗环境中扮演着越来越重要的人物。
什么是肺部超声
在教科书中，肺部超声评价是局限性的，因为超声波在空气中急速衰退，而肺内因为空气的存在，造成了肺内与周围本质安排间的回声丢失，然后肺本质难以直接成像。
正常充气的肺，仅有能被检测到的安排就是胸膜，显现为一条高水平线，称胸膜线。可是终究这条线是因为肺泡气和胸壁软安排之间的反射影假象仍是实时胸膜的印象，尚存在争议。胸膜线跟着呼吸进行同步运动：这种动态水平运动称作肺滑动。
此外,还有一些高回声水平线定时从胸膜线呈现：称A线，与肺滑动相结合时,这些混合回声代表着肺泡中正常或过度充气的内容（图1）。
当空气含量下降时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等会使肺密度添加，肺与周围安排之间的上升丢失效应也便减少了，超声便能必定程度上反响更深区域的印象。这种现象会发生一些笔直混合回宣称B线（图2）。B线影即在腹部超声中常见的“彗尾征”。B线在专家达到共同的命名定见前也称“彗尾征”或“肺超彗尾征”。
B线是从胸膜线呈现延伸至屏幕底部的离散笔直混响伪像影，不发生丢失，与肺滑行同步运动。超声示很多B线影是肺间质综合征的征象，其数量跟着空气含量的下降和肺安排密度的添加而增多。
当肺部含气量进一步下降，肺部安排本质化，声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体安排（图3）。肺本质化是一个进展性的成果，肺栓塞，肺内癌症搬运，压榨或阻塞性肺不张和肺伤害均能导致这种成果。边际安排本质化，空气和液体的存在或血管交融等征象也进一步提示肺本质化。
图1.含气肺声像图体现。箭头示A线。上述可见胸膜线与A线的水平运动、肺滑动。
图2.很多B线声像图（白色箭头）
图3.肺本质化声像图。回声类似于肝脏。
某些状况下，超声在含气器官确诊中的局限性又恰恰是它的优势地点，胸壁与肺本质之间的气体可以在肺部动态超声成像中起着决定性作用。
气胸中肺本质与胸膜壁层彼此并排，而不是像空气那样坐落两胸膜层之间，因而B线在气胸中不行见。另一个有助于扫除气胸的标志是肺脉冲，是指其在壁层胸膜中跟着心脏搏动而进行的纤细有节奏的运动。
好像呼吸运动相同，在脏层和壁层胸膜间存在空气时，超声检测不到，可是一个简略的逐渐肺部超声推算法早已研讨出来用于确诊或扫除气胸。
总归，肺部超声是确诊反常胸膜和肺本质的一种强壮的成像技能，在临床实践中可以节省时刻、本钱和解救生命，但这项技能的正确运用相同重要。
怎么进行肺部超声查看：设置、办法、探头
肺部超声对整个胸部进行扫描时，只需把探头置于肋空隙，沿着肋空隙扫描即可，探头也可纵向、笔直或歪斜地放置（图4）。纵向放置探头查看时能看到所谓的“蝙蝠征”（图5），上下肋骨影是“蝙蝠的翅膀”，更深一点的胸膜线是“蝙蝠背”。歪斜放置探头时可以在防止肋骨影的状况最大化的看到胸膜线。
图4.纵向和歪斜放置探头。
图5.A.纵向肺扫描：上肋、胸膜线和下肋组成类似蝙蝠的图画。 B.歪斜肺扫描：胸膜线不被肋骨影打断，显现为一个水平线。
依据各种不同设置和临床状况的肺部超声确诊办法在现在被称为“床边超声查看”，从临床动身进行评价会使该查看发挥最大作用，对确诊特异性肺部疾病也将变得十分精确。
例如，在一个急性自发性胸膜炎患者中，超声查看将从痛苦胸部区域开端，会集调查胸膜和本质反常的痕迹。假如痛苦是由胸膜壁层参加肺部疾病导致的，这将很简单被肺部超声检测到。
肺部超声查看胸膜反常灵敏性很高，某些状况下结合临床会十分正确的确诊或扫除疾病，例如气胸、胸膜炎、肺炎和肺梗死等。
在这种状况下，具有高度特异性的“肺点”被提出来，它指的是气胸中从无肺滑行和B线征象向正常肺滑行的过渡点，并描绘了气胸映射在胸壁上的声像规模。可是肺点检测的是气胸的面积，而不是它的体积。现在肺部超声仍不是公认的承认气胸巨细的办法。
而在急性呼吸困难的患者中，假如要与心源性肺水肿进行辨别确诊，肺部超声将会供给三个具有高度特异性的征象：与呼吸衰竭休戚相关，遵从规则且对称的空间散布，一般从外下侧胸壁向前上胸壁延伸。
在紧迫状况下，一般可采纳八区扫描法，即扫描每一侧的4个胸部区域（图6）：区域1和2别离表明上前胸和下前胸，而区域3和4别离表明上侧胸和基底侧胸部。
在危重患者状况下，更快速的前两区域的扫描足以扫除急性心源性肺水肿引起的间质综合征。可是，这种集合前胸部的扫描，在患者严峻呼吸困难症状不显着时不能坚持共同的精确性，而前胸部B线影的存在一般提示肺充血的一个更严峻的程度—心力衰竭。这又是肺部超声技能在特定环境和临床条件下适用的绝佳比方。
图6.前外侧胸部的八区扫描计划。
若临床以为气胸的或许，肺部超声查看可从空气集合的非依靠区开端，对应于仰卧患者的前下胸部。极度紧迫状况下，每面查看一个热区将对扫除气胸具有高灵敏性。热区查看对承认病况不安稳或心跳骤停患者的气胸状况也能发挥作用。只要在病况安稳的患者中，将查看面扩展到侧胸部方可承认气胸的有无。
在缓慢患者中，有满足的时刻进行更全面的扫描，包含前胸部，侧胸部以及后胸部。现在现已有许多并发心脏衰竭、透析以及肺纤维化的具体扫描计划，首要在于对B线影的评价。这对肺部超声反常程度的剖析以及干涉性医治的评价，特别是介入医治后（包含透析）具有很大的作用。
超声扫描的次序是逐渐从左右半胸的前侧部开端，从第二到第四（右侧第五）肋空隙，从胸骨旁线到腋中线（图7）；后胸部沿着椎旁线从肩胛线到腋后线（图8）。
图7.前外侧胸部28区扫描计划。
图8.后胸部扫描计划。
在每个扫描点核算B线的数量并进行计分，来断定肺间质病变的严峻程度，扫描区域没有呈现B线即零分。但少数B线时明晰可数，跟着数量增多B线便会彼此交融难以分辩。为了获取较为精确的数量，一般考虑核算B线所占的百分率（即胸膜线下黑色屏幕中白色区域所占份额），然后成果再乘以十（即30%对应3B线，70%即对应7B线）。
在病况紧迫的患者，即便是缓慢病咱们也要进行快速的会集扫描。例如在心力衰竭的患者中，应快速扫描依靠区，门诊患者扫描背部部区域，住院患者已卧床很长时刻了则沿着腋中线和腋后线扫描。若患者是患有肺纤维化这样的肺间质疾病，有必要扫描这类疾病的开始部位：后胸部。
扫描时要注意两边肋膈角部位，并评价“帘标志”区域，因为这些部位会跟着呼吸掩盖着一些膈下器官（右侧肝脏和左边脾脏）（图9），而这些区域恰恰是胸水最易被查看到部位。
现在肺部超声对胸腔积液的查看现已趋于老练。通过肺部超声可以区别肺不张、肺本质化以及膈肌举高等引起的胸腔积液。在确诊重症患者时，肺部超声也比胸片愈加灵敏和牢靠，它不只能丈量胸水含量、评价性质还能提示胸腔穿刺引流的恰当方位，别的，肺部超声在对杂乱型胸水的确诊，尤其是区别隔阂和纤维蛋白收集方面的才能，比CT更具有优势。
图9.左肋膈角。吸气过程中肺向下移动，肺部的空气影遮挡了部分脾脏。
肺部反常散布不会跟着体位改动而改换的十分敏捷，因而肺部超声可以在任何体位进行（仰卧位、侧卧位、俯卧位）。例如肺充血时，B线的方位发生改变，但全体的方位散布坚持不变，无相关临床差异性。
仰卧位是完美的前胸部扫描体位，侧胸部也可以在半卧位进行查看（左边卧位扫描右腋线，右侧卧位扫描左腋线），而扫描后胸部的抱负体位是患者座位，背部朝向查看医生（图10）。实际上，任何体位查看成果并不会呈现差异。仅有真实的约束是在重症监护室插管，或患者是无意识不能移动的状况下进行扫描，这种状况下，小探头将会发挥巨大作用。
图10.后胸部扫描时患者姿态。
肺部超声查看可运用任何市售的二维扫描仪，再调配不同的传感器运用，如相控型（心脏），凸型（腹部），微凸型和线型（血管）探头。
高频率和大探头对胸膜线及胸膜下空间的检测作用巨大，可作为气胸评价的首选。相控型探头可用于胸腔积液的检测，其低频率可调查到更深部的状况，但它在检测气胸和胸膜空隙状况时有局限性。而凸型和微凸型探头，也被称为通用型探头，得益于它的中等平率，可以在不失掉对整个胸部查看的一起又能对胸膜线和胸膜完成可视化。
这些探头都能检测到B线影，但低频探头作用最佳。尽管B线的数量或许会跟着探头的替换呈现细微的不同，但总的声像体现却是类似的。便携式仪器和袖珍设备的呈现也为B线的评价以及胸腔积液的检测供给了新的途径，可是没有必要为了二次谐波和多普勒而抛弃对旧式超声机器的运用。
肺实变也能通过各种探头完成可视化，小的肺实变中，线型探头比相控型探头勘探更有优势，而大的肺实变，线型探头则不适于精确检测它的鸿沟，反而微凸型和相控型作用更佳。
勘探深度往往也因人而异：宽胸廓、大肌肉和肥壮患者需求深度更大，乃至是能看到胸膜线，而瘦的患者和儿童深度则相对较小。深度依据查看意图也应作出相应的调整：若是在查看有无气胸时，深度应下降，以更好地看到胸膜线和评价肺滑行存在与否；若是在查看胸腔积液，深度应加大，以更好地看到肋膈角。一般状况下，调查要点应放在胸膜线水平，但咱们的方针要是方位较深时，要点也应向深处移动。
声像图的解说阐明
肺部超声图画的解说阐明难度也并不是很高，咱们需求牢记住的是肺部超声受缺少特异性影响较大，比方因为病理状况的不同，肺部超声图画示无肺滑行、弥漫性B线影或肺实变并不足以树立一个特异性的确诊。
事实上，这种特异性上的局限性是惯例确诊东西的遍及特色，从体检到心电图，从胸片到愈加精细的检测手法，都有这样的局限性。只要结合临床，把一切患者的状况考虑在内，如病史，症状，体检，环境，合并症，药物医治等，特异性将显着添加。
例如，在系统性硬化病、左心脏状况不知道的患者中，很多B线存在更或许提示肺纤维化，而不是血管外肺水肿。另一方面，双侧弥漫性B线影而心功能下降的患者，更或许提示血管外肺水肿而非肺纤维化。
患者的临床状况能协助解说肺部超声图画成果并影响患者医治。例如，在一个休克乃至心脏停搏的病况不安稳的患者中，胸膜线的运动、肺滑动以及肺脉冲均未见，即便没有进一步的超声或其他技能查看，加上未见B线均或许提示胸管放置。
但这种计划在病况安稳的患者中是不行取的，咱们有满足的时刻去扩展查看以进步特异性。B线的散布和胸膜线特征对添加肺部超声的特异性也很要害。
心源性肺水肿中B线一般是双侧的，起源于依靠区，然后逐渐涣散康复。肺纤维化中B线起源于后肺基底部，而且一般伴跟着不规则胸膜线和胸膜下肺实变（图11）。
图11.心源性肺水肿和肺纤维化中的弥漫性B线影。A.：心源性肺水肿患者很多B线影：箭头示正常胸膜线。B.：肺纤维化患者很多B线影：箭头示反常胸膜线，看起来不规则。
急性肺损害/ ARDS可见失衡的不规则影，胸膜下实变，高度涣散的胸膜线和很多与空白区替换呈现的密布透亮B线影。这种不规则散布的B线与在心源性肺水肿比较，其B线散布更均匀，并很少见到胸膜下实变。
边际模糊不清的肺实变影伴高热的患者常高度置疑肺炎或许；而三角形实变影无血流信号，伴胸痛和血栓栓塞等风险要素的患者高度置疑肺梗死或许。
对医治的动态呼应，也在必定程度上添加肺部超声的精确性。在双侧弥漫性B线影的事例中，惯例医治数天乃至几小时后便能在声像图上反响出来，例如在终晚期肾病患者中，血液透析或腹膜透析之后B线影数量下降或乃至消失，则提示肺过度充血。
对附近脏器的超声查看也有必定的作用，这种办法最近在未分化性低血压患者的事例中得以体现。如肺栓塞中，一个多器官超声查看，如对肺，心脏和外周静脉的查看比肺部超声独自查看更有含义。
一个有争议的问题是B线的量化问题。例如，在一个患有急性呼吸衰竭的危重患者中，假如潜在条件是心源性肺水肿，肺的声像图体现令人吃惊：弥漫性双侧B线影呈现出一个“声像白肺”，B线也可呈现在前胸部。与此比较，在呼吸衰竭症状显着的患者上只发现少数B线，便可扫除急性心源性的原因。
非危重患者中，一个愈加细心的评价和量化是十分有必要的，特别是针对后续确诊。临床上，与大多数超声心动图参数类似，B线的终究数量可分为轻到重度。当考虑单个扫描面时，这种计数办法并不精确，但仍然供给了牢靠的全体肺部超声声像图，这种办法不只适用于某些急性状况，即利尿和透析医治后的快速改变，也适用于病况安稳的门诊患者。此种办法在调查者间差异性杰出，一直<10%。
肺部超声在儿科患者中的运用
肺部超声在儿童和新生儿中也十分适用，这类患者的胸部面积较小，可以供给一个最佳的扫描尺度，即便是直接的，但对肺部的可视化作用杰出，且他们的肺部超声声像体现均与成人类似。
肺部超声在儿科人群的作用在很多的研讨中也早有描绘，从新生儿]时刻短呼吸短促到呼吸困顿综合征，从细支气管炎到心脏手术后的肺并发症和麻醉引起的肺不张。且肺部超声对确诊患儿肺炎乃至比胸片灵敏度更高，获益于患儿胸部较小的尺度，线型探头便能完成对大多数状况下肺的可视化。另一方面，考虑到患儿对放射的高灵敏性，患儿更能从肺部超声查看中获益。
局限性
肺部超声的局限性在于它的“患者依靠性”，特别是对皮脂厚的肥壮患者，此外呈现皮下气肿和胸部有大的敷料掩盖时，也会阻止超声波的传达，然后影响查看。
值得注意的是，肺部超声并不能扫除确诊未累及胸膜的肺部反常。特别是在肺实变时，一些肿瘤坐落中心方位被气体包裹，难以检测到；肺间质综合征有些时分也会扩展胸膜下的空间，局灶性肺间质综合征有些时分可作为内部病理状况的的“外部报警器”，例如皮质周围间质水肿就是炎症或淋巴管引流导致的。
总结
相对于肺部超声对胸腔积液检测这种比较老练的技能，肺本质的超声评价仍然是一项新颖的技能。相对于其他超声技能，肺部超声通过一个相对时刻短时刻的技能学习后，便可以对肺本质和胸膜腔进行查看。
肺部超声十分合适在从临床动身、床边查看中对疾病进行置疑并进行评价，这项查看技能在接下来的几年里将成为许多急缓慢疾病的重要查看规范。
