中国2型糖尿病防治指南2017版 中国2型糖尿病防治指南——糖尿病的急性并发症

糖尿病酮症酸中毒(DKA)

DKA 是因为胰岛素缺乏和升糖激素不恰当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严峻紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为首要体现。1 型糖尿病有发作DKA 的倾向，2 型糖尿病亦可发作。常见的诱因有急性感染、胰岛素不恰当减量或俄然中止医治、饮食不妥、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、伤口、手术、妊娠、临产、精力影响等。

临床体现 DKA分为轻度、中度和重度。①轻度：仅有酮症而无酸中毒(糖尿病酮症)；②中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒(DKA)；③重度：是指酸中毒伴知道妨碍(DKA 昏倒)，或虽无知道妨碍，但二氧化碳结合力＜10mmol/L。首要体现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加剧。

失代偿阶段呈现胃口减退、厌恶、吐逆，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮气味)。病况进一步开展，呈现严峻失水现象，尿量削减、皮肤黏膜枯燥、眼球下陷、脉快而弱、血压下降、四肢厥冷。到晚期，各种反射愚钝乃至消失，终至昏倒。

查看 尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血酮体增高，多＞4.8mmol/L。如有条件可测血酮，可前期发现、防备DKA；血糖升高，一般在16.7～33.3 mmol/L，＞33.3 mmol/L 时多伴有高渗性高血糖状况或有肾功用妨碍。血钾在医治前凹凸不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。

确诊 对昏倒、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA 的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH 和(或)二氧化碳结合力下降，不管有无糖尿病病史，都可确诊为DKA。

医治 对单有酮症者，仅需弥补液体和胰岛素医治，继续到酮体消失。DKA 应按以下办法活跃医治。

胰岛素 一般选用小剂量胰岛素静滴医治计划，开端以0.1U/(kg·小时)，如在第1 个小时内血糖下降不显着，且脱水已根本纠正，胰岛素剂量可加倍。每1～2 小时测定血糖，根据血糖下降状况调整胰岛素用量。当血糖＜13.9 mmol/L 时，胰岛素剂量减至0.05～0.10 U/(kg·小时)。


补液 补液医治能纠正失水，康复肾灌注，有助于下降血糖和铲除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决议输液量和输液速度。患者清醒后，应鼓舞饮水。

纠正电解质紊乱和酸中毒 在开端胰岛素及补液医治后，患者的尿量正常，血钾＜5.5 mmol/L 即可静脉补钾。医治前已有低钾血症，尿量≥40 ml/小不时，在胰岛素及补液医治一起有必要补钾。严峻低钾血症(＜3.3 mmol/L) 可危及生命，此刻应立即补钾。当血钾升至3.5 mmol/L 时，再开端胰岛素医治，避免发作心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻木。血pH＜7.0 时，应考虑恰当补碱，直到上升至＞7.0。

祛除诱因和医治并发症 如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

防备 坚持杰出的血糖操控，防备和及时医治感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA 的知道，是防备DKA 的首要办法，并有利于本病的前期确诊和医治。

高血糖高渗透压综合征(HHS)

HHS 是糖尿病的严峻急性并发症之一，临床以严峻高血糖而无显着酮症酸中毒、血浆渗透压显着升高、脱水和知道妨碍为特征。HHS 的发作率低于DKA，且多见于晚年2 型糖尿病患者。

临床体现  HHS 起病常常比较藏匿。典型的HHS首要有严峻失水和神经系统两组症状体征。

实验室查看 ①尿比重较高。②尿糖呈强阳性。③尿酮阴性或弱阳性，常伴有蛋白尿和管型尿。④ 血糖显着增高，多为33.3～66.6 mmol/L。⑤血钠多升高，可＞155 mmol/L。⑥血浆渗透压显着增高是HHS的重要特征和确诊根据，一般＞350 mOsm/L。⑦血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性。⑧血酮正常或略高。

确诊 HHS 的实验室确诊参阅规范：①血糖≥33.3 mmol/L；② 有用血浆渗透压≥320mOsm/L；③血清碳酸氢根≥15mmol/L，或动脉血pH≥7.30；④尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。

医治 首要包含：①活跃补液，纠正脱水；②小剂量胰岛素静脉输注操控血糖；③纠正水、电解质和酸碱失衡；④祛除诱因；⑤医治并发症。

预后 HHS 的预后不良，死亡率为DKA＞10 倍，抢救失利的首要原因是高龄、严峻感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等。

糖尿病乳酸性酸中毒

首要是体内无氧酵解的糖代谢产品乳酸很多堆积，导致高乳酸血症，进一步呈现血pH 下降，即为乳酸性酸中毒。糖尿病兼并乳酸性酸中毒的发作率较低，但死亡率很高。大多发作在伴有肝、肾功用不全或缓慢心肺功用不全等缺氧性疾病患者，特别见于服用苯乙双胍者。

临床体现 疲倦无力、厌食、厌恶或吐逆、呼吸深大，嗜睡等，大多数有服用双胍类药物史。

实验室查看 显着酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。

医治 应活跃抢救。医治包含补液、扩容、纠正脱水和休克。补碱应尽早且充沛。必要时透析医治，祛除诱发要素。

防备 严厉把握双胍类药物的习惯证，特别是苯乙双胍，对伴有肝肾功用不全、缓慢缺氧性心肺疾病及一般状况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发作率大大低于苯乙双胍，因而主张需用双胍类药物医治的患者尽可能选用二甲双胍。运用双胍类药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素医治。