孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）界说为肺内单个球形或卵圆形、鸿沟清楚的病灶，直径小于3 cm，周围彻底被肺安排包绕，无肺不张、肺门淋巴结肿大或胸腔积液，一般无临床症状。SPN或许是肺癌的前期体现，故正确判别其良恶性是肺癌二级防备的要害。现在国际上构建了多个SPN良恶性猜测模型，如Mayo Clinic Model 、VA Model等，将印象学特征和临床特征归入模型，归纳评价肺癌或许性巨细。本研讨旨在从临床病例动身，剖析比较上述两个肺癌猜测模型的确诊价值，以期更有用更广泛地辅导临床诊治。
目标与办法
一、目标
本研讨为回忆性研讨，当选的病例来自上海交通大学医学院隶属瑞金医院2002年至2009年期间呼吸科和胸外科的住院病人，一切病例确诊存在SPN，且均经过外科手术或肺穿刺取得病理成果。
二、办法
1.印象学查看：CT扫描仪为德国西门子high-speed，扫描办法为平扫和增强，层厚5-10mm，层距5-10mm。由不知道病理成果的高年资呼吸科医生阅片，一致设定肺窗（窗位-700 HU，窗宽1000HU）和纵隔窗（窗位40 HU，窗宽600 HU），在PACS体系中详细描绘结节特征，包含：①结节的方位。②结节巨细：肺窗中测定的结节的最大径。③结节CT值：测定区域为非坏死空泛及钙化区域且不包含结节边际，增强前后CT值的测定选用同一区域。④边际特征：如润滑、毛刺、分叶征和胸膜洼陷征等；毛刺为结节边际的小刺状突起，呈细线状或毛刷状，长度小于5mm的毛刺称为短毛刺，超越此规模称长毛刺；分叶征包含脐凹征、棘状突起征和锯齿征。⑤内部特征：如空泛、钙化等。
2.临床特征记载：包含患者年纪、吸烟史和戒烟史、现患或既往恶性肿瘤病史、病理学查看状况等。
3.肺癌猜测模型：①VA Model：计算公式为Y=ex/（1+ex），其间X=-8.404+（2.061×smoke）+（0.779×age 10）+（0.112×diameter）-（0.567×years quit 10）；②Mayo Clinic Model：计算公式为Y=ex/（1+ex），X=-6.8272+0.0391（age）+0.7917（smoke）+1.3388（cancer）+0.1274（diameter）+1.0407（spiculation）+0.7838（upper）。公式阐明：①e：天然系数；②age：患者年纪，以年为单位；③age 10指年纪除以10；④smoke：如患者现在吸烟或曾经曾吸烟则计为1，其他记为0；⑤years quit 10指戒烟年数除以10；⑥cancer：如患者有确诊5年以上的胸外肿瘤则计为1，其他为0；⑦diameter：SPN的最大直径，以mm为计数单位；⑧speculation：毛刺，如SPN有毛刺计为l，其他为0；⑨upper：如SPN坐落肺上叶计为1，其他为0。
三、计算学处理
一切材料使用SPSS 15.0计算软件包进行剖析。计量材料以x±s标明，组间差异比较选用t查验；计数材料选用X2查验。针对两个模型，以灵敏度为纵坐标、1一特异度为横坐标别离作ROC曲线，比较二者的确诊价值。P<0.05为差异有计算学含义。
结 果
一、一般状况
共90例归入研讨，其间良性病例32例，恶性病例58例，恶性份额为64.4%。男46例，女44例；均匀年纪58.9岁，其间良性病例组51.5岁，恶性病例组63.1岁。恶性病例组中腺癌51例（87.9%）（其间肺泡细胞癌12例），鳞癌3例，腺磷癌2例，大细胞癌1例，肺神经内分泌癌1例。良性病例组中结核4例，炎性假瘤7例，真菌感染1例，错构瘤5例，硬化性血管瘤4例，炎性安排7例，纤维安排囊肿2例，糖瘤1例，肉芽肿1例。
二、印象学特征
58例恶性SPN中，结节巨细均匀为1.69 cm，35例坐落上叶，53例有分叶征，44例有毛刺，36例胸膜牵曳，3例钙化；32例良性SPN中，结节巨细均匀努1.79 cm，19例坐落上叶，21例有分叶征，22例有毛刺，14例胸膜牵曳，4例钙化。在很多印象学特征中，分叶征在良恶性结节中的差异有计算学含义（表1）。
表1 90例SPN的CT印象学特征（例）
三、肺癌猜测模型的确诊价值
ROC曲线显现两种模型的曲线下面积均大于0.7（见图1），标明其确诊有必定精确性。使用VA模型时，ROC曲线下面积（0.712，95%C/0.606—0.821）；界值取0.3186时，约登指数（又称正确指数，0.329）最大，确诊敏感度51.7%，特异度81.2%，阳性猜测值93.2%，阴性猜测值63%；32例良性病例使用此模型，确诊为恶性的有3例；58例恶性病例中，确诊为恶性的有41例。
使用Mayo Clinic模型时，ROC曲线下面积（0.753，95%CI 0.652-0.853）；界值取0.3435时，约登指数（0.377）最大，确诊敏感度69%，特异度68.7%，阳性猜测值81.1%，阴性猜测值59.5%；32例良性病例中，确诊为恶性的有10例，58例恶性病例中确诊为恶性的有43例。
图1 VA Model和Mayo Clinic Model的ROC曲线
讨 论
跟着CT等印象学查看办法的遍及和改善，孤立性肺结节的检出率逐年添加。据计算，美国每年约发现150 000例SPN，偶尔发现的占90%。一项研讨显现，社区中胸部平片SPN的检出率为1/500（0.2%）。前期发现恶性结节常常预示着杰出的结局。肺癌患者总的5年生存率低至15%，而IA期（T1NOM0）肺癌患者手术医治后长时刻生存率高达80%，因而前期区分SPN的良恶性并给予活跃医治是肺癌二级防备的重要内容，是下降肺癌死亡率、致残率的要害。
良性SPN常见的原因为非特异性肉芽肿、感染性肉芽肿（包含结核、真菌感染等）、错构瘤等；恶性SPN常见的原因为肺腺癌、鳞癌、单发恶性肿瘤搬运灶等。本研讨发现良性SPN主要为感染性肉芽肿，占59.4%；恶性SPN主要为肺腺癌，约占87.9%，与文献报导根本契合。SPN病因品种繁复且杂乱，经过有创或微创的病理学查看才干确诊，在必定程度上形成确诊困难和医疗资源的过度耗费。开始猜测SPN良恶性的才干显得尤为重要，能为后续采纳进一步确诊办法及医治计划供给牢靠的根据。
从结节的印象学特征猜测良恶性是区分SPN性质的要害，这些特征包含结节巨细、巨细的改动状况、方位、边际特征、钙化和增强状况等。一项大型回忆性研讨发现，SPN的恶性或许性与结节巨细明显相关，巨细不超越1 cm的结节恶性或许性的似然比为0.52。1.1～2.0 cm的为0.74，2.1～3.0 cm的为3.7。2007年美国胸科医生学会（ACCP）关于肺部结节临床实践的最新攻略总结指出，直径在5～10mm规模内的结节恶性发生率为6%～28%，11～20mm规模内的结节恶性发生率为33%～60%，而直径大于20mm的结节恶性发生率为64%～82%。研讨发现，带有毛刺SPN的恶性或许性似然比为5.54，而边际润滑SPN的恶性或许性似然比为0.30；SPN分叶征也是恶性病灶的特征之一，其阳性猜测值为80%；卫星灶在良性病灶确诊上的阳性猜测值为90%；钙化的不同形式对区分SPN良恶性有必定含义；结节的巨细改动（或倍增时刻）关于良恶性的区分具有特别的含义，假如结节倍增时刻在20～400d之间，应考虑恶性或许，需求活检证明或直接手术切除。一项多中心研讨显现，若以增强后CT值大于15 HU为确诊阈值，恶性结节的确诊灵敏度和特异度别离为98%和58%，而小于15 HU则激烈提示良性结节，其阳性猜测值为96.5%。
本研讨发现，孤立性肺结节的分叶征在良恶性结节中有明显差异；恶性SPN的巨细和患者年纪较良性SPN的大，毛刺和胸膜洼陷征也较良性者常见，尽管差异无计算学含义。从90例SPN的印象学特征上看，SPN并没有肯定特异的良恶性的形状学特征，如某些恶性结节也显现润滑和规矩的概括，良性结节也可有毛刺和胸膜洼陷征，这使得判别SPN的良恶性更具应战性，单一从某个印象学特征或只是依托印象学查看并不能精确地判别。ACCP关于肺部结节的临床实践攻略指出，在评价结节良恶性时，不只要描绘病灶巨细、形状特征，还需考虑患者的症状和恶性肿瘤相关的危险要素。临床特征比方高龄、吸烟、现患或既往恶性肿瘤病史、肺纤维化病史等都添加了SPN的恶性或许，因而临床医生需求归纳剖析，将临床病史特征和印象学查看结合起来，才干进步猜测SPN良恶性的才干。
开始猜测SPN的良恶性没有一致的规范，且颇有争议，只存在一些临床特征和印象学特征上的相对危险要素。临床医生往往凭仗经历来判别，并且不同医生阅片水平纷歧致，往往形成误诊和漏诊，不能及时诊治恶性结节，或许形成对良性结节的过度医治。因而临床上越发需求一种SPN良恶性猜测模型，这种模型将归纳考虑患者的临床特征和印象学特征，全面有用且定量化地评价结节的性质。1997年，Swensen等回忆剖析了1984—1986年间629例结节巨细为4～30mm的SPN患者，研讨发现3个临床特征（年纪、吸烟史、既往恶性肿瘤史）和3个印象学特征（结节巨细、有毛刺、坐落上叶）是恶性结节的独立危险要素，并构建了Mayo Clinic肺癌猜测模型。尔后，Gould等在回忆性研讨375例SPN的基础上，构建了一个相对简易的VA模型，指出年纪、吸烟史、戒烟时刻、结节巨细是SPN恶性猜测最有含义的因子。本研讨将90例临床材料别离输入上述两个模型并作ROC曲线，发现前者ROC曲线下面积为0.753，略大于后者（0.712），标明两者均具有较好的确诊精确性。
本研讨从临床病例动身，在验证两种模型确诊价值的一起加以比较。研讨发现，使用Mayo Clinic模型时，32例良性病例中猜测出10例SPN恶性或许，58例恶性病例中猜测出43例SPN恶性或许，提示该模型灵敏度较好，特异度欠佳，这与此模型取最佳界值（0.3435）时的成果相一致。使用VA模型时，32例良性病例中猜测出3例恶性或许，58例恶性病例中猜测出41例恶性或许，提示该模型特异度较好，当取最佳界值0.3186时，其特异度为81.2%。此外，从成果数据能够看出，VA模型对良性和恶性SPN的误诊率别离为9.375%（3/32）和29.31%（17/58），Mayo Clinic模型对良性和恶性SPN的误诊率别离为31.25%（10/32）和25.86%（15/58），阐明两种模型的确诊猜测效能还存在必定程度的缺点，但是在我国PET/CT使用不遍及的状况下，其对结节的良恶性判别仍具现实含义。
两种模型的确诊效能类似，但使用到详细的临床病例时或许呈现较大的距离。如1例48岁女人SPN患者，无吸烟史，印象学示结节坐落右肺上叶前段，直径21.9mm，可见分叶、毛刺，密度均匀，无胸膜牵曳、钙化、晕轮征、卫星灶、空泛，平扫CT值11HU，增强38 HU，术后病理示右肺上叶腺癌，部分细支气管肺泡癌。使用VA模型时，其猜测值为0.0987，该病例在界值为0.329时良性或许性大。而Mayo Clinic模型的猜测值为0.4168，在界值为0.3425时，其恶性或许性大。这一距离或许因为Mayo Clinic模型归入更多的危险要素，比较两者的公式能够发现，Mayo Clinic模型中临床特征变量的总权重和印象学特征变量的总权重附近，而VA模型中两类变量的权重相差甚大，过于重视临床特征变量，可形成顶测效能的下降，但VA模型的特异性较好。因而，临床上在挑选模型时，需一起结合病史特征考虑，对猜测出良性或许性大的病例仍需定时随访。重复猜测。
ACCP攻略主张临床医生经过定性的临床判别或有用的猜测模型（如Mayo Clinic模型）定量评价每位SPN患者的实验前或许性（pretest probability），以此辅导进一步确诊性实验的挑选，如FDG-PET、PET/CT、CT引导下细针穿刺、经胸腔针吸或支气管镜活检、手术等，挑选以上办法需归纳考虑病灶特征、所选办法的危险及患者的志愿。FDG-PET经过图画描绘和规范摄取值（SUV）半定量剖析可明显进步确诊精确性，结合实验前或许性的评价可更好地进行SPN的区分确诊川。印象学查看办法的不断革新和深入研讨，将为SPN的精确确诊带来新的期望，但使用猜测模型开始评价SPN良恶性仍是必不可少的环节，它作为一项筛查手法，关于肺癌的二级防备具有遍及而广泛的现实含义。
CT等印象学技能的约束、阅片医生的片面判别水平纷歧，是开始判别SPN性质难以避免的两大应战。上述两种肺癌猜测模型具有较好的确诊精确性。可联合使用于临床实践病例中。展开大样本多中心的前瞻性研讨可进一步完善肺癌猜测模型，更精确、精确地辅导临床后续诊治。本研讨标明，猜测SPN良恶性时，Mayo Clinic模型凭仗其全面性略优于VA模型，一起需求依赖于对患者临床和印象特征的归纳剖析进行综和剖析。
