肱骨近端骨折在晚年骨质疏松性人群中较为常见，较细微的外伤即可引起骨折。年青患者多为高能量损害。上述两类人群处置办法不同，医治决议计划取决于骨折类型，医师的临床实践，患者的一般状况及内科兼并症。Aditya 教授等近期在 Cruurent Orhtopaedic Practice 上总结了肱骨近端骨折处理的相关问题。
发病率
肱骨近端骨折在晚年骨质疏松人群中多见，有较高跌倒危险，饮食中低钙摄入，肱骨颈骨质量较差等均会增高肱骨近端骨折的危险。肱骨大结节骨折能够作为一个独自的分类，因其医治办法有所不同。肱骨小结节骨折十分罕见，年发作率约 0.46/10 万，能够单发，也能够是近端骨折的一部分（图 1）。
图 1：肱骨近端力气作用方向。虚线为骨折线，D，三角肌，Sst，冈上肌，Ss，冈下肌，P，胸大肌，B，肱二头肌
肱骨近端血供
肱骨头血供由肱动脉旋前支，旋后支，胸肩峰动脉，肩胛上、下动脉，肱深动脉组成的符合支供给。其间供血量最大的为肱动脉旋后支，约占肱骨头血供的 64%，供给肱骨头后方，上方，下方区域（图 2）。
图 2：肱骨近端血供。P，肱动脉旋后支，Ac，肱动脉旋前支，Ar，弓动脉，Rc，供给冈上肌部分的血管。
骨折分型
Charles Neer 根据肱骨近端的四个解剖结构将肱骨近端骨折进行分型，称为 Neer 分型。该分型首要依托印象学 X 片分型，组间和组内的共同性较差，当然也有一些办法能够减少分型间的差错。
AO-OTA 分型由 Muller 教授等树立，将骨折依照关节内和关节外进行分型。Hertel 教授等介绍了 LEGO 分型体系，该分型体系能够依照骨折特征对肱骨头坏死的几率进行猜测（图 3，表 3），同一批作者完结的另一项独立研讨发现，肱骨头陷落或许是猜测肱骨头缺血坏死最重要的目标。
表 3：肱骨头坏死的猜测要素
猜测因子
骨折类型
精确性
好的猜测因子
干骺端骨折别离超越 8 mm
0.84
内侧铰链完好，无开裂别离（<2 mm）
0.79
骨折类型
解剖颈骨折为 0.7
较差的猜测因子
肱骨头成角移位大于 45 度
0.62
大结节骨折移位（>10 mm）
0.61
盂肱关节脱位
0.49
肱骨头劈裂骨折
0.49
图 3：Hertel 猜测肱骨头缺血的模型。A，干骺端别离大于 8 mm 与小于 8 mm；B，内侧铰链无决裂（<2>2 mm）；C，外科颈骨折与解剖颈骨折
Edelson 教授等根据三维 CT 查看成果对肱骨头骨折进行分型，这样能够增高组间的调查共同性。Mora 教授等则根据 Codman 分型成果进行了改进，将骨折特征归入分型的考量，以添加分型的可靠性。
虽然现在肱骨近端骨折分型体系较多，但组间和组内调查共同性问题仍由待进一步前进。一项比照肱骨近端骨折分型可靠性的研讨发现，上述分型体系在组间和组内的可靠性均较差。
评价
肱骨近端骨折的评价需包含具体的病史，体检成果，包含皮肤，血管神经，三角肌功用等状况。印象学 X 片对确诊协助较大。Neer 引荐肩胛骨前后位片和腋位片来评价骨折。但需求留意的是，单纯的印象学 X 片有时会过火轻视患者的骨折的严峻程度，需结合 CT 和三维重建来获取骨折进一步的状况。MRI 可协助评价可疑肱骨大结节骨折。
医治
肱骨近端骨折的医治现在没有一致的规范，首要取决于手术医师的临床经验。下面的医治计划介绍是根据不同骨折类型，所以术前对骨折类型的判别十分重要。
1. 保存 VS 手术医治
肱骨近端保存医治计划包含肩关节支具制动。其习惯症为成角小于 45°，骨折移位小于 1 cm。Young 教授等报导 36/64 例患者经保存医治后功用恢复杰出，其间骨折无移位的病例功用恢复最好。他们以为肩关节多轴的运动方向使得对肱骨近端骨折，即使保存医治后骨折变形愈合，也仍或许保存较好的关节功用，关节功用的保存程度和印象学上的骨折变形愈合程度并不存在对应联系。
约 20% 的肱骨近端骨折需求手术医治。包含杂乱的骨折，漂浮肩，肱骨头劈裂骨折，血管损害及病理性骨折。对以下5种状况手术医治获益较大：1，骨折兼并大转子移位超越 1 cm；2，肱骨头-干二、三部分骨折及干骺端破坏骨折；3，骨折内翻或外翻变形超越 30 度；4，骨折脱位；5，骨折，关节面骨折块和结节相连移位等病例手术医治能够获得收益。
在一项比较手术和非手术医治肱骨近端骨折的随机对照研讨中，作者发现手术医治后患者的日子质量和肩关节功用均有所前进；可是相对应的并发症发作率也高达 30%。在一项比较非手术医治和确定板医治的行列研讨中 Sander 教授等发现在非手术医治组 ASES 评分和肩关节活动规模更好，此外，在手术医治组，所需求的手术次数往往大于人均一次。
Hauschild 教授比照手术和保存医治的研讨发现，手术医治在伤后 3 月时痛苦操控更好，而在伤后 6 月和 12 月时，痛苦相似。手术医治组内翻变形更少。
2. 独自的肱骨大结节骨折
这类骨折一般简单漏诊，这类骨折要进行精确的确诊需包含四个方位的 X 片（前后，外旋，外侧胸廓出口位，外侧腋位片）。无移位或细小移位（<3 mm）的肱骨近端骨折能够经过保存医治治好。
Plarzer 教授等报导 135 例肱骨大结节无移位或细小移位骨折保存医治后 97% 的患者功用预后杰出。其他 3% 患者呈现肩关节不稳。有肩关节脱位的患者，若肱骨大结节骨折无移位，则保存医治作用也较好。若肱骨大结节骨折移位普通人超越 5 mm，或许运动员超越 3 mm，则需求行手术医治防备骨折不愈合，肩峰碰击和外旋丢掉。
文献报导，约 80% 的肱骨大结节移位患者经手术医治后能够获得较好的功用预后。关节镜辅佐下大结节骨折固定术的作用也较好。
3. 肱骨小结节骨折
在前期的骨折评价中或许会遗漏掉小结节的骨折。手术医治急性损害的小结节作用较好；在缓慢损害的病例中，需先进行肩关节功用训练以获得较好的功用储藏，然后才干进行手术医治。
Ogawa 教授等报导 10 例肱骨小结节骨折（6 例急性，4 例缓慢），其间 5 例（3 例急性，2 例缓慢）行敞开复位内固定术医治，4 例功用预后较好；非手术医治的 5 例患者，功用预后也较好。
Robinson 教授等报导 17 例手术医治的患者，术后 6 月骨折愈合，仅 1 例患者呈现肩关节生硬，经关节镜松解后功用改进。术后 1 年均匀 Constant 评分为 95 分，在术后 2 年时肩关节功用仍不错。
4. 外科颈和多部分骨折
移位肱骨外科颈骨折，三部分，四部分骨折在不同人群中医治计划不同，首要取决于骨质量。细小移位的股骨颈骨折能够经过保存医治治好。可是，骨折移位大于 1 cm，成角大于 45°的病例需经过手术固定医治。在一项横断面研讨中有学者发现敞开复位钢板固定是医治中年肱骨近端骨折较为遍及的挑选。在晚年人群中，一切医治计划（经皮内固定，钢板，半髋关节）挑选份额相似。
根据骨折形状，骨质量，患者等相关要素能够挑选多种手术计划，大体可分为两种，包含内固定和关节置换。挑选内固定医治时，需求充沛评价骨折断端的骨密度和患者年纪。完成骨折的解剖复位，重建内侧皮质的完好性十分重要，因其会从很大程度上影响肩关节功用预后。肱骨矩破坏的患者术后功用预后较差。肱骨近端骨折内固定术后的作用不取决于固定技能，初始移位程度或许成角程度。
（1）确定钢板
非确定钢板固定骨折端的作用首要是钢板和骨面间的摩擦力，而骨质量较差会导致高松动率和钢板失利率，这一特色约束了非确定板在骨科临床中的运用。Lill 等人以为，低刚度的钢板较刚度高的钢板更适合骨质疏松骨折患者的固定。可是，敞开骨折复位钢板内固定术在肱骨头劈裂骨折；紧缩性骨折，累及头部超越 40% 的病例；某些骨折脱位的病例中的医治作用或许并不让人满足。骨质疏松肱骨近端骨折，肱骨头呈蛋壳样改动，在软骨下骨置入螺钉能够最大极限的添加操纵力。
对三，四部分骨折，获得杰出功用最重要的办法是初始头干角复位。Agudero 等人研讨发现，肱骨头螺钉切出最为常见的原因是肱骨头的内翻（头干角小于 120 度）。Hirschmann 等人主张在肱骨近端骨折块至少有五枚以上螺钉才干到达骨折的可靠固定。螺钉切出肱骨头进入关节腔内涵晚年人群中较为多见，螺钉切出或许和骨折类型相关，在肱骨解剖颈骨折，骨皮质边际残留小于 15 mm 的病例中较为多见。
（2）髓内钉（Nailing）
髓内钉运用于肱骨近端骨折医治的时刻较晚。髓内钉规划的前进，如髓内钉近端拓展，参加多向确定螺钉等特征使得肱骨头的固定成为或许。髓内钉医治的长处是最小的软组织剥离；但其缺陷也十分显着，包含肩关节痛苦，肩袖相关问题，在固定四部分骨折时较为困难等。
肱骨近端髓内钉在医治 AO A 型和 B 型骨折中较为有用，C 型骨折因累及关节面，很难经过单纯的髓内钉固定到达关节面的复位。许多学者主张，以下病例不适合髓内钉医治：对肱骨头骨折块较小、破坏的四部分骨折、肱骨头劈裂、严峻的骨质疏松、骨折后 7-10 天才就诊。Nanda 等人研讨发现，肱骨近端髓内钉固定后其抗改变的安稳性好于钢板固定。
（3）髓内针（Intramedullary Pinning）
髓内针医治两部分骨折是一种相对微创的办法。经过肱骨髁间逆行置钉将远、近端骨折固定能够获得较好的作用。有学者研讨发现，肱骨近端骨折运用髓内针和近端确定板固定能获得相似的作用，但近端确定板固定后骨折方位保持更好。
（4）经骨缝合技能（TOST）
Dimakopoulus 教授等报导经骨缝合技能医治肱骨近端四部分骨折，三部分骨折和两部分骨折或许单纯的肱骨大结节骨折。但该技能不能运用于肱骨外科颈骨折，肱骨头劈裂，四部分移位，骨折时刻超越 6 周的病例中。作者报导，选用 TOST 医治办法，术后 12 月肩关节 Constant 评分 91 分。最常见的并发症是移位骨折，其次是缺血性坏死。
（5）经皮克式针固定
这一固定办法是伤口较小的办法（图 4）。缺陷是透视时刻较长，制动时刻也较长。对骨质疏松严峻，不能闭合复位，内侧肱骨矩或许干骺端破坏，术后无法制动的患者，该办法不适用。文献报导经皮克式针固定约 70% 的患者能够获得较好临床功用。两部分骨折比三部分骨折作用更好。最常见的过错是克式针穿入太内侧而不能很好的操纵肱骨头骨折块。加用磷酸钙骨水泥能够添加设备安稳性（表 6）。
图 4：经皮克式针置钉的安全区域。固定大结节骨折块的克式针需斜向下置入肱骨头内侧边际下方 2 cm 处以维护肱动脉旋后支，在置入克式针时，肢体外旋能够维护腋神经。斜向上的克式针置入进针点为肱骨外侧，2 倍肱骨头最高点至肱骨头下方关节面连线间隔，从外侧置入，能够防止损害腋神经。肱骨前侧无肯定的安全区域。
表 6：肱骨近端骨折固定圈套
对骨折移位判别过错
对肱骨头血供判别过错：并非一切四部分骨折会发作骨缺血性坏死
骨折部位的骨质疏松和破坏程度评价过错
肱骨大结节复位不良
轻视了肱主干内旋的程度，在制动时内旋恢复训练
关节置换术
半肩关节置换术对晚年或许骨折发现较晚的患者是一个医治的挑选（表 7），对年青肱骨头缺血或许无法进行骨折重建的病例，也能够作为一个备选计划。Neer 首要提出对肱骨近端骨折患者将关节置换作为一个挑选，自此之后，关节置换成为了无法重建的肱骨头骨折医治的一个标杆。肱骨头置换的短期作用较好，但长时刻作用存在争议。
表 7：半肩置换和反肩置换的指征
半肩置换
反肩置换
医学状况安稳，能耐受手术
对功用要求较低
患者有活跃恢复训练的希望
严峻骨质疏松症
无法固定的三或四部分骨折
肩袖撕裂
肱骨头撕裂骨折，超越 40% 的关节面
无法复位的肱骨大结节骨折
患者活动度高
半肩关节置换失利
骨质疏松
肱骨头坏死
肩关节置换的禁忌症
兼并有严峻的内科疾病
运动度较少
感染
腋神经麻木或许年青患者，骨量储藏较好
曩昔三十年，肱骨头置换术技能得到了极大的开展，从第一代的 monoblock 假体到第三代假体，能够调整偏疼距和歪斜，并为肱骨结节固定供给附着点。可是需求着重的是，肱骨近端肩关节置换术的作用要差于内固定的患者，肩关节置换术的作用好坏和肱骨头的高度和偏距联系十分大。
此外，选用骨水泥型肱骨假体能够保证初始安稳性，巨细结节需固定以保证愈合。除肱骨头假体高度和结节方位外，患者年纪，骨折愈合，术后恢复等要素均会影响骨折的功用预后。肱骨近端骨折固定的整体作用要好于关节置换，所以应该成为骨折医治的首选计划。
对有骨质疏松的患者，肱骨大结节移位和骨折不愈合等会约束肩关节置换术后的功用。反式肩关节置换在有严峻骨质疏松或许肩袖周围肌肉附着点严峻撕裂的患者中能获得较好的作用（表 7）。反式肩关节置换术答应患者前期进行肩关节功用训练，无需过多的维护。在一项研讨中发现，反式肩关节置换术和半肩置换术在术后短期内并无显着的作用不同，但在术后 5 年时，反式肩关节作用的 Oxford 评分要好于半肩置换。
反式肩关节置换时会发作的肩关节活动规模受限能够经过偏距外移，将反肩的肩胛盂部半球假体放置偏下，添加假体歪斜和颈干角超越 150 度等办法来防止。背阔肌肌腱止点搬运能够添加患肢的外旋规模。反肩置换术后的均匀 Constant 评分在 55-65 之间，但痛苦缓解率很好，是晚年患者肱骨近端骨折后关节痛苦的一个较好的挑选计划。
反肩置换也可用于内固定医治失利（如骨折不愈合，大结节骨折块吸收，骨折变形愈合，肩袖严峻损害，盂肱关节炎，肩关节不安稳，骨量储藏较差等），或许初度半肩置换失利的病例中，对初度半肩置换失利，低 Constant 评分，活动度下降的病例，反肩置换好像获得的作用更好。
反肩置换的并发症包含感染，松动，肱主干骨折，腋神经损害，脱位，异位骨化，肱骨侧假体松动。
特别状况
1. 骨折脱位
肱骨头骨折脱位常导致关节盂的损害和肱骨头缺血性坏死。股骨头的紧缩性骨折（Hill-Sachs 和反 Hill-Sach 损害），肱骨外科颈骨折或许大结节撕脱性骨折也能够发作在近端骨折移位中。若骨折移位累及解剖颈，则患者较简单呈现肱骨头的缺血性坏死。既往观念，半肩置换术是医治首选计划；可是现在的观念是，应该首要测验内固定。
Robinson 教授将骨折后脱位分为三个类型，前脱位分为两个类型，发现骨折后脱位的病例采纳切开复位内固定能够获得较好的效果，仅有少部分患者会呈现肱骨头坏死和盂肱关节炎。前脱位的病例，I 型主张选用切开复位内固定；II 型，年纪大于 60 岁者，选用半肩置换。而年纪小于 60 岁的 II 型骨折医治计划需个体化拟定。
2. 肱骨头劈裂骨折
肱骨头劈裂骨折往往导致高危险的肱骨头坏死和关节交融，此种病例应首选关节置换。
3. 外翻嵌插骨折
外翻嵌插骨折在肱骨近端骨折中是一种较为特别的类型。此种骨折预后相对较好。按其是否累及关节面，能够分为关节内和关节外两种。骨折医治计划首要取决于骨折类型。
总结
肱骨近端骨折医治是临床中较为常见的疾病。新的手术技能和更好的设备能够为患者的医治供给更佳的计划。部分这类骨折的患者保存医治也能够获得较好的效果。手术医治的意图是缩短患者的制动时刻，但手术医治也会添加并发症的发作率。每种医治骨折的办法都有其本身的长处和缺陷。细心的规划患者手术习惯证，对损害机制充沛的知道和合理的术后恢复训练等办法会改进这一骨折的预后。
