间质性肺疾病(ILD)是以肺泡单位炎症和间质纤维化为首要病理特征,以进行性加剧的呼吸困难为首要临床体现的一组异质性非肿瘤和非感染性肺部疾病,疾病品种超越200种,包含原因已知疾病(如尘土冷静病等)和原因不知道疾病(如特发性间质性肺炎等)两大类。肺纤维化是各种异质性ILD最重要的病理改动之一,是导致肺脏功用障碍,乃至不可逆地发展为呼吸衰竭、逝世的首要原因。ILD患者病况加剧一般以呼吸困难进行性加剧为首要临床体现。
1.特发性肺纤维化病况加剧的原因
特发性肺纤维化(IPF)是特发性间质性肺炎中最为常见的类型,是一种以不断发展的肺纤维化为特征的致死性纤维化性肺疾病,病因不明,其肺脏安排病理体现为普通型间质性肺炎(UIP)。现在缺少医治IPF有用的药物,IPF患者中位生计时刻为3~5年。一般以为IPF藏匿起病,体现为缓慢进行性病程,但部分患者在病况的相对稳定时,会俄然呈现呼吸困难加剧,肺功用恶化。因为缺少惯例肺脏体检,适当份额的患者是因为病况加剧初次就医。这种病况加剧或许继发于感染、肺血栓栓塞症(PTE)、心力衰竭、有创操作等,也或许是在没有清晰诱因下在天然病程中呈现的急剧加剧,导致呼吸衰竭乃至逝世,称为特发性肺纤维化急性加剧(AE-IPF)。
1.1特发性肺纤维化急性加剧 1993年,日本学者Kondoh等报告了3例IPF急性加剧的病例,以为IPF急性加剧是IPF疾病自身的恶化,而不是由感染、PTE或心力衰竭等已知的原因所造成的。初次提出了IPF急性加剧的确诊规范,即Kondoh规范,包含IPF患者近几周内呈现呼吸困难,胸片上呈现新的双肺滋润影,低氧血症恶化,动脉血氧分压/吸氧浓度(PaO2/Fi02)<225,无显着的感染或心脏疾病的依据。近年来,IPF急性加剧引起临床医师和研讨者的广泛注重,2007年Collard等温习了以往宣布的相关文献,编撰并宣布了IPF急性加剧的工作报告,即NIH确诊规范(表1),标志着临床医师和研讨者对IPF急性加剧概念的认同。
IPF急性加剧的病因和发病机制尚不清楚,其肺安排病理的特色是在UIP的根底上呈现弥漫性肺泡损害(DAD)。临床体现为呼吸困难,呈急性或亚急性加剧。IPF急性加剧可以改动IPF患者的疾病进程,下降患者的生计时刻,添加患者的逝世率。Song JW等最新的临床研讨显现,IPF急性加剧1年和3年的发作率分别为14.2%和20.7%。IPF急性加剧后1年和5年的生计率分别为56.2%和18.4%。
现在,没有可服气的临床依据证明糖皮质激素对IPF是有用的,在缺少临床随机对照实验的前提下,IPF急性加剧仍使用大剂量糖皮质激素冲击医治(表2)。即便使用大剂量糖皮质激素医治,IPF急性加剧患者的病死率高达78%-86%。免疫按捺剂环孢素A(CsA)可以按捺T辅佐细胞l型的增殖和功用,其阻断基因的途径与糖皮质激素不同,或许用于对糖皮质激素耐药的病例。Inase等报导糖皮质激素联合CsA医治IPF急性加剧,病死率为43%,均匀存活时刻为10.3个月,而糖皮质激素医治组病死率为100%,均匀存活时刻为4.2个月。糖皮质激素联合CsA医治IPF急性加剧的效果有待随机对照实验的验证。吡非尼酮是一类抗纤维化药物,可以经过下降肺血管渗透性、炎症细胞搬迁及在转录水平按捺TGF-B、按捺I型和Ⅲ型胶原mRNA的表达发挥效果。2005年Azuma等日本学者进行了吡非尼酮医治IPF的随机对照Ⅱ期临床实验,成果发现医治组无1例发作IPF急性加剧,与对照组比较,具有明显性差异(P=0.0031)。但由欧洲和美国多中心参与,吡非尼酮医治IPF的随机对照临床研讨未显现出吡非尼酮对1PF急性加剧的医治效果。氧疗是IPF急性加剧患者的必要医治办法,而机械通气医治对改进呼吸衰竭的效果并不明显。
1.2引起IPF病况加剧的其他原因约50%的缓慢阻塞性肺疾病(COPD)急性加剧是由细菌感染引起的。呼吸道感染也是IPF患者病况加剧的原因之一,一方面因为肺泡结构的损坏和肺间质不同程度的炎症和纤维化,简单兼并感染;另一方面,高龄、服用激素和(或)免疫按捺剂、兼并糖尿病,会导致机体免疫功用下降,也简单兼并呼吸道感染。在临床上,IPF患者一旦呈现病况恶化,应尽或许完善病原学查看,包含常见的细菌、时机性病原体和常见病毒,进行辨别。
IPF患者常常存在低氧血症和凝血-纤溶体系功用反常,这些是m发病的风险要素。临床上,IPF并发PTE并不罕见,PTE是导致IPF病况加剧的要素之一。FIE导致通气血流份额失调,使原有的低氧血症和肺功用进一步恶化。关于IPF病况加剧的患者,应当辨别是否兼并VTE,注重防备和医治VTE。兼并肺动脉高压是IPF患者预后不良的独立风险要素。研讨证明,在静息状态下,选用右心导管测定压力,发现肺移植术前的IPF患者中33%-50%存在PAH。
一起,缺氧导致右心室负荷添加,加剧了右心功用衰竭,部分患者左心也或许劳累,因而心力衰竭是IPF.病况加剧的原因之一,临床上应注重纠正心脏衰竭。
临床研讨标明,有创操作,包含纤维支气管镜查看、外科肺活检、肺移植等机械影响或许导致IPF病况发展。Utz等报导IPF外科肺活检患者近期病死率高达16.7%。值得注意的是,尽管外科肺活检有助于清晰病理确诊,但也或许成为病况加剧的诱发要素。最新的关于IPF诊治的世界一致,强调了胸部HRCT典型体现作为IPF确诊的重要位置,外科肺活检适用于临床和印象不典型的非IPF患者。
2.其他问质性肺疾病病况加剧的原因
2.1 ILD急性加剧 与IPF患者相似,缓慢非IPF的其他ILD患者,也或许呈现急性加剧,其肺安排病理显现在原有病变的根底上,呈现DAD的体现。患者在短时刻,一般是1个月内呈现呼吸困难进行性加剧,或许是原有疾病天然病程急性发展的成果。对74例非特异性间质性肺炎(NSIP)患者和93例结缔安排病相关性ILD患者的随访研讨显现,NSIP急性加剧1年的发作率为4.2%,结缔安排病相关性ILD急性加剧1年发作率为3.3%,其间类风湿关节炎相关的ILD急性加剧的发作率高达11.1%。
2.2 已知原因的ILD的根底疾病活动和露出要素继续 已知原因的ILD,如结缔安排病相关性ILD.药物相关性ILD、尘土冷静病、过敏性肺炎、肺朗格汉斯细胞安排细胞增多症等疾病的病况加剧,往往与根底疾病发展,露出要素继续存在有关。应具体收集病史,查看根底疾病是否活动,脱离露出要素,操控根底疾病活动,才能使病况得到缓解。
2.3肺泡出血 弥漫性肺泡出血是体系性红斑狼疮和肺小血管炎患者病况加剧的原因之一。其间体系性红斑狼疮患者肺泡出血的发作率<5%,多为年青女人。急性起病,大都患者于确诊后30-36个月发病。肺泡出血也或许是疾病的首发症状。胸片和CT扫描显现双肺弥漫性肺泡滋润暗影,散布于肺门周围、基底部或肺野外带,不易与肺水肿和肺部感染相辨别。肺泡出血往往病况发展敏捷,患者因呼吸衰竭而逝世。
2.4气胸和乳糜胸 重复发作气胸是肺朗格汉斯细胞安排细胞增多症、淋巴管滑润肌瘤病等以肺脏囊腔为首要改动的ILD患者病况加剧的原因之一,也可所以患者就诊的首宣布现。乳糜胸见于淋巴管滑润肌瘤病,是患者病况加剧的体现之一。
2.5引起ILD病况加剧的其他原因 与IPF相似,呼吸道感染、PTE、心力衰竭等也是其他ILD患者病况加剧的常见原因。
总归,因为不同的病因和病理演化机制决议了ILD的复杂性,在临床上应根据各类ILD的特色,剖析ILD病况加剧或许的原因。呼吸道感染是ILD病况加剧的原因之一,但并非“专一”要素。在临床上应当具体收集病史,避免露出要素,点评根底疾病的活动性,加强辨别确诊。针对ILD病况加剧的原因进行医治,避免误诊和乱用抗生素。
