来历：中华医学糖尿病学分会、中华医学会外科学分会
代谢手术医治糖尿病专家一致
跟着社会的不断发展和人们生活方法的改动，糖尿病已成为一种“流行病”，在全世界规模延伸开来。跟着社会的不断发展和人们生活方法的改动，糖尿病已成为一种“流行病”，在世界规模延伸开来。据2007至2008年中华医学会糖尿病学分会“我国糖尿病和代谢综合征研讨组”的查询显现，我国20岁以上人群中男性和女人糖尿病的患病率别离达10.6%和8.8%，整体患病率已达9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高达15.5%，据此可计算我国糖尿病患病总人数已达9240万，糖尿病前期人数已达1.48亿。糖尿病的医治成为迫切需求咱们重视的问题手术医治糖尿病的布景
糖尿病的传统医治首要选用内科疗法，包含操控饮食、加强运动、口服降糖药物以及打针胰岛素等，可是并没有一种办法能较为满足地操控该病及其并发症，且终身服药及打针胰岛素使得患者的长时间依从性较差。近年来，国外经过剖析肥壮症手术作用，发现肥壮症患者承受胃肠手术后，不只体重显着下降，而且其并发的2型糖尿病(T2DM)病况得到意想不到的缓解、国内亦有类似报导。
经手术医治改进和缓解糖尿病，起源于Pories等的发现Pories在实施胃旁路手术(gastric bypass , GBP)医治病态肥壮症时，偶尔发现其间兼并T2 DM的患者在术后体重显着减轻的一起，血糖也敏捷康复了正常，乃至有些患者可不需求运用降糖药物保持。随后，Ferchak等在进行了前瞻性对照研讨后发现，兼并有肥壮症的T2 DM患者在承受医治肥壮症的UBP后，其间不需求药物降糖并能长时间保持血糖正常的例数显着高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发作率和病死率大大下降-Aiterburn等还发现患者术后呈现了收缩压下降、血脂反常改进、心血管疾病发作风险减轻等可喜改变。2008年澳大利亚1项研讨标明，手术医治肥壮T2 DM患者与生活方法十预比较，可显着进步T2DM的缓解率。除此之外，经过对肥壮症外科手术医治的卫生经济学研讨发现，外科医治可以在收益和费用之间到达较好的平衡，从而为肥壮糖尿病患者本人和社会减轻经济担负。
在很多的瘦身手术中，GBY研讨较早且较多，对伴肥壮症的T2DM患者医治作用最好。1项来自香港的前瞻性行列研讨2002年7月至2007年12月期间运用腹腔镜可调理胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB， 57例)、腹腔镜胃袖套状切J涂术( laparoscopic sleevre gastrectomy , LSG ,30例)以及腹腔镜胃旁路手术(laparoscopic gastric bypass , LGB , 7例)医治病态肥壮症，术后2年患者均匀体重下降率LAGB组为34% , LSG组为51% ,LGB组为61%。与肥壮有关的病症，包含代谢综合征、T2 DM、高血压以及睡觉呼吸暂停综合征均有显着改进。Lee等对1997至2006年1375例行减重手术的患者进行了研讨，其间腹腔镜下乖直胃束带术(laparoscopic `vertical banding gastroplastv,LVBG) 523例，LGB 660例.LAGB 140例，其间166例有空腹血糖调理受损( IFG ) , 247例患有T2DM ;术后1年，T2 DM患者中78.5%空腹血糖康复正常，IFG患者中94.7%康复正常，81.5%的T2 DM患者糖化血红蛋白(HbAl c)水平下降至7.0%以下。Peluso等回忆性研讨了400例曾行GBY的患者，统计剖析与肥壮相关的兼并疾病，随访12.8(0.3-30. 6)个月，患者兼并的糖尿病80%一100%得到缓解或改进，并以为行GBP手术的患者术后生计质量较术前有显着进步.2010年美国糖尿病手术医治峰会(Diabetes Surgery Summit , DSS)宣布一致说到，关于体质指数(BMI )≥30 kg/m2的肥壮糖尿病患者，假如血糖操控不良， GBP是一项抱负的医治手法。单从医治作用来看，Rubino以为，胃肠Roux-en-Y分流术(Roux-en-Y gastric bypass , RYGB )和胆胰分流术(bilio-pancreatic diversion , BPD)对T2DM的医治作用比对肥壮症的作用更好，因而称其为“代谢手术”或“糖尿病手术”好像更适宜这个说法在最近的糖尿病手术峰会上已被清晰提出LAGB ,LSG医治糖尿病作用不如 RYGB。而整体上，包含RYGB在内的术式医治肥壮T2DM的作用会跟着病况加剧而削弱，所以原则上发起前期手术，而且做好术前糖尿病操控。最近，世界糖尿病联盟(IDF)宣布豆场声明，正式供认代谢手术可作为医治T2DM的办法。
因而，代谢手术已成为医治T2 DM的挑选之一、但代谢手术也存在必定的风险，怎么使手术医治更为规范，在规范医治的根底上使T2 DM患者获益更多，是当时值得重视的问题。
二、代谢手术医治糖尿病的习惯证
1. BMI≥35 kg/m2的有或无兼并症的T2 DM亚裔人群中、可考虑行减重/胃肠代谢手术。
2. BMI 30~35 kg/m2且有T2 DM的亚裔人群中，生活方法和药物医治难以操控血糖或兼并症时，特别具有心血管风险要素时，减重/胃肠代谢手术应是医治挑选之一。
3. BMI 28.0~29.9 kg/m2的亚裔人群中，假如其兼并T2 DM，并有向心性肥壮(女人腰围>85 cm,男性>90 cm)且至少额定的契合2条代谢综合征规范:高甘油三脂、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压。对上述患者行减重/胃肠代谢手术也可考虑为医治挑选之一。
4.关于BMI≥40 kg/m2或≥35 kg/m2伴有严峻兼并症;且年纪≥15岁、骨骼发育老练，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情赞同情况下，LAGB或RYGB也可考虑为医治挑选之一。
5.关于BMI 25.0~27.9 kg/m2的T2DM患者.应在患者知情赞同情况下进行手术，严厉按研讨计划进行。可是这些手术的性质应该被视为朴实只作为道德委员会事前同意的实验研讨的一部分，而不该广泛推行。
6.年纪< 60岁或身体一般情况较好，手术风险较低的T2 DM患者。
三、代谢手术医治糖尿病的禁忌证
1.乱用药物或酒精成瘾或患有难以操控的精神疾病的患者及对代谢手术风险、好处、预期成果缺少理解能力的患者。
2.清晰确诊为1型糖尿病的患者。
3.胰岛β细胞功用已根本损失的T2 DM患者。
4.兼并出凝血反常疾病、心肺功用无法耐受手术者。
5.BMI < 28 kg/m2且药物医治及运用胰岛素可以满足操控血糖的糖尿病患者。
6.妊娠糖尿病及其他特别类型的糖尿病暂不在外科手术医治的规模之内。
四、代谢手术的临床风险
(一)手术逝世风险
美国瘦身外科手术协会认证的272个瘦身手术医治中心的数据显现，GBP术后30 d和90 d病死率别离为0.29%和0.35%〕Buchwald等对瘦身手术总病死率进行了荟节剖析，LAGS术后30d病死率为0.1%,GBP术后30d病死率为0.5%，因而，尽管瘦身手术逝世风险较一般手术风险低，但依然存在必定的病死率。
(二)术后近期并发症
国内1项对172例单纯性肥壮患者进行LAGB后随访发现，术后前期并发症包含埋泵处切断感染4例(2.3%);远期并发症包含2例(1.2%)迟发性埋泵部位感染，2例(1.2%)，调理泵皮下翻转，1例(0.6%)因术后减重显着致调理泵显露，发作不愈性溃疡，7例(4.1%)胃小囊扩张，1例(0.6%)术后1年呈现缓慢肠梗阻症状，1例(0.6%)患者轻度掉发。因而，术后近期、远期并发症是代谢手术医治T2DM不行忽视的问题。
1.肠梗阻(intestinal obstruction ):开放性GBP术后发作肠梗阻的风险为1.3%一4.0 %，而在腹腔镜手术后发作风险高达1.8%~7.3 %，其间，LAGB术后，继发于腹内病的小肠梗阻的发作率为2.6%~5.0%，且这种并发症常发作在术后远期。胃肠旁路手术后并发肠梗阻的原因首要为肠粘连、腹内疵、胃肠结石出血、嵌闭性腹庙或肠套叠美国1项查询标明:运用加利福尼亚健康护理体系对承受瘦身手术的患者随访3年，这些患者到医院就诊的频率显着添加，每年就诊频率从9%添加至18%，就诊的首要原因是梗阻症状。
2.吻合口漏:吻合口漏是GBP最常见的并发症.发作率为1.5%~5.5%，源自吻合口和L1形钉周边的漏最风险。患者会呈现心动过速和脓毒症的各种体现，可在术后当即发作或手术第7一10天后发作。
3.肺栓塞:肺栓塞是瘦身手术中严峻性仅次于吻合口漏的急性并发症之一，发作率为1%~2% ,但其病死率高达20%~30%，术前、术后常常卧床的患者其发作率会大大添加。
4.深静脉血栓:关于中度肥壮患者，特别是术前缺少运动者，任何瘦身手术后均易发作深静脉血栓。
5.门静脉损害:瘦身手术发作门静脉损害并发症较稀有。但其一旦发作，逝世风险大大添加。国外文献报导在瘦身手术后并发门静脉损害3例，行肝移植手术后，患者依然逝世。
6.呼吸体系并发症:瘦身手术最常并发呼吸体系疾病，这或许与术后患者所在的社区办理方法有关。少量临床中心报导瘦身术后运用持续性正压通气(CPAP)可下降术后发作肺不张、肺炎的风险。
(三)术后远期并发症
1．消比体系疾病:瘦身手术后，由于体重快速下降，导致胆石构成，因而术后兼并胆石症的发作率为3%~30%，行GBP后可并发倾倒综合征据查询，70%的行GBP患者均有不同程度的胃轻瘫，首要体现为餐后腹胀、腹痛。
2.养分不良:养分不良是任何一种瘦身手术后都或许发作的并发症。术后应由养分师辅导并毕生随访(1}缺铁性贫血、叶酸缺少:1项关于GBP的前瞻性研讨发现，36%的女人和6%的男性术后呈现贫血，50%的女人和20%的男性有体内铁的削减，18%的患者存在叶酸储备量的减低。回忆性的研讨也发现了铁和叶酸缺少的类似成果，月经期的妇女水平更低。(2)维生素B12 ( VitB12)缺少:据报导，术后VitB12缺少的发作率最高，达70%。前期以为GBP术后VitBl2的缺少是由于内因子削减引起，现在以为是由于胃酸度下降和饮食中VitB12开释削减所造成的二1项调查了9413例GBP患者的荟萃剖析显现，术后养分不良和贫血发作率为6%，术后10年病死率只要0.98%养分缺少首要继发于胃肠道旁路段的吸收不良。有或许由于养分摄人的削减.或由于患者不耐受，在术后不能进食富含某种养分素的食物。(3)钙和维生素D ( VitD)缺少:钙和VitD缺少首要来自肠旁路旷置段钙和VitD吸收不良，而VitD的吸收不良又进一步导致钙的吸收不良。跟着钙的相对缺少，甲状旁腺素(PTH)水平添加，这又导致了钙从骨的开释，添加了骨质疏松的风险。
五、代谢手术的办理
1.术前挑选及评沽:由具有内分泌专业知识的内科医生关于内科医治作用欠安的糖尿病患者进行挑选，并对具有代谢手术习惯证的患者进行术前评价，引荐这部分患者到具有代谢手术资质的综合性医疗单位进行代谢手术。
2.代谢手术医治:T2DM的手术医治因患者的特别情况，医治进程及围手术期处理或许触及多个不同的临床学科参加，所以主张手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位展开〔术者应是中级及中级以上职称的，长时间在普外科执业的胃肠外科医生，并在了解各种术式的医治原理和操作原则，经体系辅导、训练后方可实施手术。
3.术后随访:术后需求由了解本范畴的减重手术医生和内利一医生及养分师团队对患者进行终身随访饮食辅导是确保手术医治作用、防止术后远期井发症、改进患者术后各种不适的至关重要的一环，其意图是构成新的饮食习惯来促进井保持糖代谢的改进，一起又能弥补必需的养分，防止患者不适办法是饮用足量的液体、进食满足的蛋白质、弥补必需的维生素和矿物质。办法如下:
(1)低糖、低脂饮食;(2)防止过度进食;(3)缓慢进食，每餐20一30 min；(4)细嚼慢咽，防止吞咽过于坚固或大块的食物;(5)首要进食富含蛋白质的食物，防止高热量的食物;(6)依据手术方法不同，有些需每日弥补必需的维生素，依据辅导弥补矿物质;7)确保每日足量液体的摄人.避兔碳酸饮料一关于承受减重手术的育龄期妇女，应尽或许防止术后1年内妊娠，假如妊娠，则应监测养分情况，防备术后养分不良。
此外，需求进行大规模的临床研讨来对各种内外科疗法进行评价和对照及长时间随访，经过循证医学的依据，协助咱们拟定更合理的计划，使内外科医治能更好地协同起来，一起合理有用医治糖尿病。
六、结语
现在依然以为，内科医治是糖尿病医治的根底，而且贯穿于整个糖尿病医治的一直;在此根底上，内外科医生需求进行活跃有用的分工合作，一起致力于最大极限地下降糖尿病给患者带来的苦楚和担负。
