Pilon 骨折往往是高能量损害，旋转与轴向揉捏叠加，伤后周边软安排条件差，怎么挑选最好的手术入路仍是巨大的应战。各种不同的前侧、后侧入路均有很多报导。一些特殊状况的骨折，可挑选小切断技能，但大多数状况仍需求一个露出充沛、可延伸的切断。瑞士医师 Assal 等总结剖析了不同手术入路，相关文献宣布在近期的 J Orthop Trauma 上。
Pilon 骨折 AO/OTA 分型归于 43-B、43-C，43-A 不归于 pilon 骨折（如图 1）。将胫骨远端渠道分为 3 柱：内侧柱、外侧柱、后柱（如图 2）有利于更好了解 pilon 骨折。处理Pilon 骨折首先要维护软安排、防止再次损害（如图 3）。既往医治准则：有限固定、推迟手术，可削减软安排并发症，规范医治是伤后当即上超踝外固定固定胫骨远端（如图 4），而不是直接露出骨折端。跟着年代开展，该规范医治遭到的引荐越来越少；有人提出 Pilon 骨折 ORIF 医治的第一步是固定腓骨。
图 1 胫骨远端 AO/OTA 分型，A 关节外，B 部分关节内，C 彻底关节内
图 2 胫骨远端渠道 3 柱分界
图 3 高能量 pilon 骨折入院后软安排外观
图 4 规范超踝关节外固定，外固定架针道应避开未来预期切断的方位
手术医治需解剖复位胫骨远端关节面一起维护软安排环境，固定需到达满足安稳完成前期活动。具体的术前预备、杂乱损害的术前 CT 平扫也十分必要（如图 5）。
图 5 CT 平扫
入路的挑选取决于骨折的方位与内固定挑选。pilon 骨折后的冠状位成角变形提示骨折一侧为张力侧，另一侧为压力侧。现在骨折类型能够分为发现 3 种：1.胫骨轴向损害一起腓骨完好；2.胫骨内翻成角，内侧紧缩，外侧牵张；3.胫骨外翻成角，外侧紧缩。即便杂乱的关节内骨折需求入路露出表里柱乃至整个渠道，但首要内固定物要求放置于骨折紧缩侧或凹面，以起到支撑效果。
手术入路及技巧
前方入路
MIPO 入路
MIPO 入路习惯关节外骨折（43-A，非 Pilon 骨折）或关节面简略骨折（43-C1），对骨折复位效果有限，一般不露出干骺端，防止损坏软安排与骨折血供；不能到达肯定安稳固定，骨折端可微动而导致骨痂构成，不适于要求解剖复位及肯定安稳的关节内骨折。有 2 种根本 MIPO 入路：内侧或前外侧，前外侧入路神经血管损害危险更大。
（a）内侧
一般经过牵拉复位骨折，直接固定胫骨；一些兼并腓骨移位骨折者，可先 ORIF 复位固定腓骨，再 MIPO 固定胫骨。一般腓骨切断挑选骨折平面切开，1/3 管型钢板固定。胫骨内侧 MIPO 切断：跨过内踝尖自近端前侧向远端后侧做斜行长约 3 cm（如图 6A）切断，该斜行切断答应延伸露出前方干骺端和关节面，能直接复位任何简略关节内骨折。在钢板固定前，可由内向外拧入拉力螺钉完成关节面加压，骨折存在其他方向成角可挑选第 2 个小切断露出。
经过刺进剪刀在软安排下、骨膜上树立通道，钢板远端拧入导向器当「把手」刺进钢板（如图 6B），皮外接触能够点评钢板跋涉方向，留意要防止将钢板插向后方。钢板远端方位：至少占有内踝的 1/2，但最远不超越内踝尖，C 臂透视断定方位后克氏针暂时固定，近端小切断露出钢板近端，一起有必要确保骨折复位，接触或 C 臂机透视断定后克氏针暂时固定近端钢板。钢板两头固守时有必要操控骨折的短缩或别离移位。
C 臂机透视断定踝关节前关节面的复位状况：若复位满足，在植入非确定螺钉时需求留意保持骨折的复位，因运用非确定螺钉时或许导致钢板未贴合骨面处的骨折移位；若复位不满足，拧入一枚非确定「复位」钉直接复位骨折（如图 6C）。钢板远近端拧入确定钉，骨折区域不打钉（如图 6D）。若运用复位钉，最终取出复位钉，防止任何钉太挨近骨折端，惯例封闭切断。若内侧 MIPO 切断无法复位骨折时，可延伸切断行有限切 d 开复位。
图 6 前内侧 MIPO 入路
（b）前外侧
运用单钢板固守时一般运用内侧 MIPO。研讨发现，前外侧 MIPO 或许损害腓浅、腓深神经及胫前动静脉；钢板若没有紧贴骨膜或许压榨神经血管制，拧入螺钉时或许损害这些结构。因而，MIPO 一般挑选内侧入路，若需求外侧时主张有限切开露出神经血管结构。
前内侧入路
AO 安排引荐前内侧入路。该入路习惯内侧柱骨折，可露出内踝、内里 1/3 处及前缘骨折，不易露出外侧柱，如需露出 Chaput 骨块及安放外侧板，往往过度牵拉软安排。
手术切断起自内踝尖，沿胫距关节内 1/3 弧形向上，沿着胫骨前缘向上延伸至 15 mm，；留意维护皮下隐神经分支与静脉，全层牵开皮瓣，露出伸肌支撑带，胫前肌腱内侧笔直切开露出骨折端，勿翻开腱鞘（如图 7B）。前方翻开踝关节，规范操作整复关节面，关节面骨折可挑选拉力钉固定，若紧缩时需植骨，术中透视确保关节面解剖复位，前方常需求运用抗滑钢板；术中尽量运用独自拉力螺钉牢靠固定关节面骨折块，最终内侧柱确定板固定（如图 7C），闭合切断。
图 7 前内侧入路
前外侧切断
习惯于首要累及外侧柱的 Pilon 骨折，包含前侧、前外侧 B 型骨折，外侧关节面 C 型骨折以及外翻露出骨折需外侧支撑者，可露出外侧及前中 1/3。当腓骨骨折时可单一前外侧切断处置两处骨折，有学者主张 2 个切断处置，后外侧处置腓骨，前外侧处置 Pilon，但需当心留意两个切断间皮缘间隔；作者引荐单一前外侧切断。
入路切断起自踝关节以远 4 cm，沿腓骨前缘向上延伸至可露出胫骨骨折近端（如图 8A），留意维护腓浅神经。一般不先固定腓骨，意图是改进露出及复位胫骨。钝性别离露出腓骨，用骨膜起子或手指别离小腿骨间膜与前方软安排，前方肌肉安排与神经血管制牵向内侧（如图 8B）。
在关节面水平，腓骨侧探寻前胫腓联合韧带，内侧连于 Chaput 骨块；Chaput 骨块一般较大，向外掀起，可露出并复位后关节面及后侧柱，紧缩关节面复位次序从后往前，从外往内，植骨支撑，克氏针暂时固定，经过前方点评关节面复位状况，若复位满足，此刻可固定腓骨（如图 8D）；最靠近胫骨远端关节面处放 L 板，封闭切断（如图 8E）。
图 8 前外侧入路
外侧入路
外侧入路除了皮肤切断（起自踝关节以远 3 cm）与前外侧入路稍微不同，其他如习惯症与禁忌症类、深层入路、手术技巧、操作均相似。
扩展入路
扩展入路习惯三柱 Pilon 骨折，其他惯例入路无法彻底露出关节面破坏性骨折。单一切断可露出内、外侧柱，关于单柱骨折 43-B 或 43-A 没有必要选用此入路。
切断起自内踝尖下 1 cm，横过踝，110°角落沿胫骨外侧缘约 1 cm 向上延伸（如图 9A），留意角落不行太小，纵向切断可根据需求延伸，外侧柱严峻破坏性骨折可在更外侧角落。全层切开，深层切开伸肌支撑带，防止翻开胫前肌腱鞘（如图 9B），全层皮瓣向内侧牵开，胫前肌向外侧牵开（如图 9C），翻开关节囊，露出距骨及骨折端（如图 9D），整复关节面，一般次序从后往前，从外往内，必要时植骨支撑，克氏针暂时固定。
一般运用双钢板固定，重点是关节紧缩面放置一块钢板，起支撑效果；胫骨固定满足后固定腓骨。
图 9 扩展入路
后方入路
后方入路一般适用于三踝骨折中有大块的后内侧或后外侧骨块（Volkmann 骨块）；踝关节后方骨折一般累及后外侧，Hansen 称之为后 Pilon 骨折。但真实的 Pilon 骨折需求从后方 ORIF 吗？
一般来说，从前方 ORIF 就可完成后柱固定，在大多数状况，规范的前方入路可直接或直接复位后 Pilon 骨折。当 Pilon 骨折后柱严峻破坏时，可挑选后方入路，经过直接纠正后柱的长度、成角及旋转，为前方骨折复位供给参阅。
后内侧入路
后内侧入路不是 Pilon 骨折常用入路。当 Pilon 骨折前方完好然后柱骨折时或 Pilon 骨折有较大的后内侧骨块时，后内侧入路可行。患者取仰卧位，对侧臀部垫高而外旋下肢或俯卧位。
入路切断坐落踝关节处跟腱与胫骨远端内侧缘之间（如图 10A），近端平行胫骨内侧缘，远端平行胫后肌腱。露出深层结构（如图 10B），胫后、趾长屈、拇长屈肌腱及胫后神经血管制（如图 10C）；翻开深层空隙入路依赖于骨折块方位，一般有三种空隙露出骨折块：胫后与胫骨内侧缘间、胫后与趾长屈间、趾长屈与拇长屈间，留意维护神经血管制，可牵向后外侧（如图 10D）或前内侧，后内可上支撑板固定。后内侧露出视界有限，后方骨折累及外侧者露出欠安，一起此入路不行固定腓骨。
图 10 后内侧入路
后外侧入路
后外侧入路使用相对较多。Pilon 骨折一般挑选俯卧位，踝关节后方骨折时可挑选同侧臀部垫高仰卧位。该入路只能经过复位后外侧骨块直接康复后方关节面，一些首要骨折块在后方时也可直接复位干骺端，康复长度与旋转；整复完好的后方渠道也可为前方骨折复位供给参阅。
入路切断坐落跟腱外侧缘与腓骨后外缘中心（如图 11A），近端延伸取决于后柱需求复位的长度。当心维护腓肠神经，钝性分隔深筋膜（如图 11B），腓骨长短肌牵向后外侧，露出平面在腓骨肌内侧、拇长屈肌外侧，经过向上剥离腓骨、骨间膜、胫骨后拇长屈肌（如图 11C），可露出腓骨后侧、后柱、远端渠道（如图 11D）。
图 11 后外侧入路
若需求固定后内侧，有必要挑选后内侧入路。该入路若露出后内侧时困难，需求过度牵拉软安排。入路最近端可将肌肉剥离骨间膜。后方固定可用抗滑钢板或拉力螺钉，腓骨肌牵向内侧也可固定腓骨。
改进后内侧入路
该入路可露出整个后方，无需过度牵拉软安排，入路界面在跟腱与拇长屈肌间（如图 12）。
图13 改进后内侧入路
咱们一般固定后方挑选长的小T型确定板或2.7mm重建板，钢板长度确保近端有双层皮质螺钉牢靠固定在完好近端胫骨上，远端螺钉可挑选短钉，为了不影响前方固定。
