1 型糖尿病的药物医治
1. 引荐
（1）大多数 1 型糖尿病患者应该用 MDI 打针（每天打针 3 到 4 次根底和餐时胰岛素）或接连皮下胰岛素输注（CSII）计划医治。A
（2）应该教育大多数 1 型糖尿病患者怎么依据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E
（3）大多数 1 型糖尿病患者应该运用胰淀素类似物以削减低血糖危险。A
（4）成功运用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续运用到 65 岁。E
2. 胰岛素医治
胰岛素是 1 型糖尿病的首要药物，现在使血糖合格的胰岛素开端和办理辅导计划已很老练。一项大型的随机研讨显现关于伴夜间低血糖的 1 型糖尿病患者，运用带有传感器扩增和阈值暂停功用的胰岛素泵可削减夜间低血糖，而且不升高 A1C 值。
因而强烈引荐胰岛素泵联合持续血糖监测的强化办理和患者及家庭的积极参与，从中选出的通晓碳水化合物核算的患者也应奉告脂肪相同增加血糖值和胰岛素用量。
引荐 1 型糖尿病的医治遵从以下几点：
（1）屡次胰岛素打针（每日打针 3 到 4 次根底和餐时胰岛素）或 CSII 医治。
（2）餐时胰岛素应与碳水化合物摄入量、餐前血糖值、预期运动量相匹配。
（3）大多数患者（特别低血糖发作危险较高）应运用胰淀素类似物。
（4）关于频频夜间低血糖、重复的严峻低血糖和/或无症状性低血糖患者，应考虑运用带有传感器扩增和阈值暂停功用的胰岛素泵。
3. 普兰林肽
胰淀素类似物普兰林肽，其效果为推延胃排空、削减餐后胰高糖素排泄和增加饱腹感，美国食品药品办理局（FDA）已同意用于成人 1 型糖尿病医治。研讨显现普兰林肽能够减重，并削减胰岛素用量。普兰林肽和胰岛素联用削减了餐时胰岛素量，然后下降严峻低血糖的危险。
4. 胰腺和胰岛细胞移植
研讨显现胰腺和胰岛细胞移植可使血糖康复正常，但需终身服用免疫按捺剂以防备免疫排挤和本身免疫性胰岛损坏再发。
鉴于免疫按捺剂的潜在副效果，以下 1 型糖尿病患者暂不考虑胰腺移植：（1）需同时或先后进行肾移植的患者；（2）酮症酸中毒重复发作的患者；（3）尽管严格办理血糖，仍发作严峻低血糖的患者。
胰岛细胞移植仍处于实验阶段，契合当选规范的全胰腺切除术患者可考虑自体胰岛移植。
5. 二甲双胍
血糖操控欠安的超重或肥壮 1 型糖尿病患者运用二甲双胍联合胰岛素医治，能够削减胰岛素量，改进血糖操控。一项关于 1 型糖尿病的荟萃剖析中，发现二甲双胍削减了胰岛素量（6.6u/日），导致体重、CHO、LDL-C 细微的下降，但并没有改进血糖操控。
6. 依据肠促胰素的医治
依据肠促胰素的医治已同意用于 2 型糖尿病，现在对 1 型糖尿病的医治正处于评价中。FDA 现在没有同意胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂和二肽基肽酶-4（DPP-4）按捺剂用于 1 型糖尿病，但关于 1 型糖尿病的研讨正在进行。
7. 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 按捺剂（SGLT2i）
SGLT2i 经过按捺近曲小管 SGLT2，阻挠葡萄糖的重吸收，然后导致不依赖胰岛素的血糖下降，并发现有细微的体重和血压下降效果。FDA 同意了 3 种制剂用于 2 型糖尿病，但没有足够的依据显现可用于 1 型糖尿病。
近期 FDA 提出应警觉 1 型或 2 型糖尿病运用 SGLT2i 发作酮症酸中毒的危险，酮症酸中毒的症状包含厌恶、吐逆、腹痛、疲倦和呼吸困难，患者如有上述症状，应停服 SGLT2i ，并当即就医。SGLT2i 还能够引起尿路感染，导致尿脓毒症和肾盂肾炎。
2 型糖尿病的药物医治
1. 引荐
（1）假如没有忌讳证且能够耐受，二甲双胍是 2 型糖尿病开端医治的首选药物。A
（2）新确诊的 2 型糖尿病患者，如有显着高血糖症状和 / 或血糖或 A1C 水平显着升高，考虑开端胰岛素医治（单用或联合其他药物）。E
（3）假如最大耐受剂量的非胰岛素单药医治在 3 个月不能到达或保持 A1C 方针，加用第二种口服药物、GLP-1 受体激动剂或根底胰岛素。A
（4）以患者为中心的计划应该用以辅导药物的挑选。考虑的要素包含有用性、花费、潜在副效果、体重、伴发病、低血糖危险和患者志愿。E
（5）关于没有到达血糖方针的 2 型糖尿病患者，不该推延胰岛素的医治。B
ADA 和 EASD 评价了研讨数据，并修订了主张，包含 2 型糖尿病降糖药的利和弊。着重以患者为中心的医治战略，包含患者喜爱、费用、各类药物的潜在副效果、对体重的影响和低血糖危险，还着重任何药物的医治都应联合生活方式的调理。
2. 开端医治
大多数患者应开端于生活方式的改动，包含生活方式咨询、设定运动量方针（每周最少 150 min）和减重咨询（至少削减 7% 的体重）。当独自生活方式干涉不能取得或保持血糖合格时，应加用或确诊后即予二甲双胍单药医治，除非有忌讳证或不能耐受。
二甲双胍有长期存在的有用性和安全性依据根底，价格低廉，能够削减心血管事情和逝世的危险。很多的研讨数据显现即便肌酐铲除率（GFR）持续下降至 45 mL/min/1.73m2 或乃至下降至 30 mL/min/1.73m2 时，二甲双胍也是安全的。
假如在低 GFR 规模时，二甲双胍应减量，并奉告患者在厌恶、吐逆和脱水时应停药。对二甲双胍不耐受或忌讳的患者，应考虑开端其它类。
图 1. 2 型糖尿病降糖医治药物的医治计划
3. 联合医治
尽管很多的研讨进行了双药医治和独自运用二甲双胍的比较，但较少有增加药物研讨的直接数据。一项比较有用性的荟萃剖析指出开端医治加用各种新式非胰岛素制剂，总体上可使 A1C 下降约 0.9%~1.1%。
表 1. 美国和欧洲正在运用的降糖药物的特色（能够辅导 2 型糖尿病患者的个体化降糖医治）
假如大约 3 月后 A1C 值未合格，应考虑二甲双胍与以下六类药物之一联合，包含磺脲类、噻唑烷二酮类、DPP-4 按捺剂、SGLT-2 按捺剂、GLP-1 受体激动剂和根底胰岛素。依据患者偏好、患者个体差异、疾病的不同和药物特性挑选药物，做到即能血糖合格，副效果又最小，如低血糖。
关于进餐时间不规则或服用磺脲类后出现下餐前低血糖的患者，可运用速效促泌剂（氯茴苯酸类）替代磺脲类，其它药物如α-糖苷酶按捺剂、考来维纶、溴隐亭、普兰林肽无此特性，尽管能在特别情况下试用，但一般不被附和，由于其效果差、需频频监测和/或发生副效果。
关于 A1C ≥ 9%（75 mmol/mol）的糖尿病患者，为使 A1C 赶快合格，应开端双药医治。其它药物无效时，胰岛素是有用的，当血糖显着升高、症状显着或有分解代谢特征（体重下降、酮症）时，应考虑将胰岛素作为联合医治的一部分。
当血糖 ≥ 300–350 mg/dL（16.7~19.4 mmol/L）和/或 A1C ≥ 10%~12%（86~108 mmol/mol）时，应考虑开端胰岛素打针医治。只要患者高糖毒性消失后，处方才有或许简单化。
4. 胰岛素医治
新确诊的 2 型糖尿病、有显着症状和/或血糖、A1C 显着升高的患者可考虑开端胰岛素医治（联合或不联合其它药物）。
许多 2 型糖尿病患者终究需求胰岛素医治，并从中获益。对 2 型糖尿病患者拟定胰岛素开端和调整计划时，医师或许期望考虑到处方的灵活性。应定时、客观地与 2 型糖尿病患者交流其进展性和相应医治，对血糖未合格的 2 型糖尿病患者，医师应赶快开端胰岛素医治。
图 2. 2 型糖尿病胰岛素开端和调整战略
医师应防止将运用胰岛素作为要挟，或作为失利或赏罚的一个托言。对开端胰岛素医治的 2 型糖尿病患者行自我血糖监测（SMBG），奉告其依据血糖调整胰岛素量的核算法，将会改进血糖操控。
（1）根底胰岛素
单用根底胰岛素为最快捷的胰岛素开端办法，依据血糖值开端胰岛素量，一般为 10u 或 0.1~0.2 u/kg。根底胰岛素一般与二甲双胍或其它非胰岛素制剂联用。尽管有依据显现新式的长效根底胰淀素类似物能下下降血糖危险，但对无低血糖或严峻低血糖史的 2 型糖尿病患者可运用费用较低的中效胰岛素。
胰岛素浓缩剂型如 U-500 惯例型的效果是 U-100 惯例型的 5 倍，且起效慢，效果时间长。U-300 甘精胰岛素和 U-200 德谷胰岛素的效果别离是 U-100 剂型的 3 倍和 2 倍，且效果时间长，平等胰岛素量占的体积小。这些浓缩剂型对患者愈加便当、更易吸收，但价格更贵，剂量更难准确。
假如根底胰岛素的调整使空腹血糖合格，但 A1C 未合格，应考虑进一步操控餐后血糖漂移的联合医治，挑选 GLP-1 受体激动剂或餐时胰岛素，如餐前当即打针 1-3 次速效胰淀素类似物（赖脯、门冬和赖谷胰岛素）。尽管相关研讨少，也能够考虑从根底胰岛素转变为预混（或双时相）胰淀素类似物（70/30 门冬预混, 75/25 或 50/50 赖脯预混）每日 2 次，依据其药效学特色可作为操控餐后血糖漂移的次选。
（2）餐时胰岛素
一些 2 型糖尿病患者除了需求根底胰岛素外，或许还需求餐时胰岛素，速效胰淀素类似物起效快，可作为较适宜的挑选。近期 FDA 同意了一个更为浓缩的速效胰淀素类似物剂型 U-200（200 u/mL），餐前 15 分钟或当即打针。
惯例型人胰岛素和惯例型预混人胰岛素（70/30）可别离作为速效胰淀素类似物和预混胰淀素类似物的替代品，费用更低，但其药效学特色决议了只能作为操控餐后血糖漂移的次选。
（3）持续皮下胰岛素输注（CSII）
CSII（胰岛素泵）可替代每日屡次打针的餐时-根底胰岛素计划，但费用较高，一般很少运用。引荐依据餐时-根底胰岛素计划决议餐时胰岛素开端量，此外，另一种办法为核算现在运用的胰岛素总量，餐时和根底胰岛素各占一半，餐时胰岛素再平均分配到三餐。关键是已成功运用 CSII 的患者，应该持续运用到 65 岁。
（4）吸入型胰岛素
现在吸入型胰岛素在餐前运用，剂量规模较小，医治开端的前后或许需求检测肺功用。
5. 医治战略
一旦开端胰岛素医治，根底和餐时胰岛素量的调整很重要，应依据血糖谱和对各种剂型药效学特色的了解来调整。尽管一旦运用比根底胰岛素更杂乱的胰岛素计划时，都会停用磺脲类、DPP-4 按捺剂和 GLP-1 受体激动剂，但非胰岛素制剂可持续运用。
关于血糖没有合格的患者，特别胰岛素需求加量时，联用噻唑烷二酮类（一般吡格列酮）或 SGLT2i 有助于改进血糖操控，削减胰岛素用量。 SMBG、饮食、运动、怎么防止和处理低血糖的全面教育关于运用胰岛素的患者至关重要。
