柳氮磺胺吡啶是医治本身免疫疾病（如炎症性肠病和类风湿性关节炎）常用的一种抗炎药物。柳氮磺胺吡啶是通过肠道细菌转化为无活性的磺胺吡啶和临床有活性的代谢产品 5-氨基水杨酸（5-ASA），其效果与肠腔内 5-ASA 的浓度成正比。
与 5-ASA 化学性质类似的衍生物美沙拉嗪，可防备肠道吸收 5-ASA，使其在肠道内的浓度最高。美沙拉嗪引起的肾脏并发症常见，可是柳氮磺胺吡啶医治的肾脏并发症并不常见。来自美国 Emory 大学医学院肾脏科的 Michael Durando 教授在近期 AJKD 杂志上宣布了一个柳氮磺胺吡啶诱导的晶体引起严峻急性肾损害（AKI）的病例，咱们一同学习一下。
病况介绍
一位 72 岁的晚年男性患者，在照护所呈现知道不清，4～5 天前他曾呈现全身不适，食物和液体摄入量均削减，尿量也有所削减。他既往有克罗恩病和帕金森病，否定缓慢肾脏病病史。家庭用药史包含：卡比多巴左旋多巴 25～1000 mg qid；多奈哌齐 10 mg qd；柳氮磺胺吡啶 2000 mg tid（已服用超越 10 年）。体格查看发现有轻度的知道不清，生命体征无特别。没有肋脊角压痛。
入院的实验室查看显现血肌酐水平显着升高（9.7 mg/dL），呈现了严峻 AKI（CKD-EPI 公式核算的 eGFR 为 4.8 mL/min/1.73m2；3 个月前记载的血肌酐值为 1.0 mg/dL）。血清 BUN67 mg/dL，血钾 5.6mEq/L，血钠 136 mg/dL，碳酸氢盐 21 mmol/L。尿常规：比重 1.008，蛋白 30 mg/dL，PH5.5，中度白细胞，中度白细胞酯酶，中度潜血，未发现嗜酸性粒细胞或管型。主动尿液镜检断定存在非晶质晶体（1+）和尿酸晶体（4+）。尿肌酐浓度 68 mg/dL，尿钠浓度 57 mmol/L，尿渗透压 260mOsm/kg。尿钠分泌分数为 5.5%。
入院 24 内给予患者 2.5L 生理盐水静脉滴注，知道状况有所改进。尿量添加至 500 ml，血清肌酐降至 8.8 mg/dL（图 1）。入院后第 2 天做的肾脏超声显现肾积水，或许存在不引起梗阻的肾脏小结石（图 2）。他既往的腹部超声提示肾脏多发囊肿，直径 5 cm 左右。曩昔 4 年例肾脏囊肿巨细没有发生改变。置入了 Foley 导管，持续静脉补液医治，尿量进一步改进。
图 1 患者住院期间及出院后随访的肾功能的改变曲线
图 2 患者住院期间肾脏超声图画
入院第 3 天，在承受了 5L 静脉生理盐水滴注后，血肌酐降至 8.0 mg/dL，尿量添加至 2.5L。在第一次超声查看的 2 天后复查的肾脏超声显现右侧肾积水状况无改变，呈现许多直径 10 mm 左右提示钙化的回声灶。入院第 4 天，因为保持杰出的尿量，遂拔除了患者的 Foley 导管。随后在 12 h 内，他自发经尿道排出了小结石。搜集了尿液中这些直径 0.5-2.0 mm 之间奶油色的小结石。此刻肌酐水平是 6.5 mg/dL。接下来的 24 小时内，他持续排出大约 100 粒这样的小结石。
搜集这些石头，通过生理盐水冲刷、压碎、并经显微镜查看，发现这些结石结构不像尿酸结晶和草酸盐结晶，与茚地那韦结晶很像（图 3）。进一步的剖析发现，这些结石由乙酰化磺胺吡啶化合物（柳氮磺胺吡啶衍生物的代谢产品）组成。
图 3 搜集患者尿液中的石头以及显微镜下调查的结晶形状
患者的肾功能衰竭是因为柳氮磺胺吡啶代谢产品在泌尿系统内的沉积和结晶构成所造成的。铲除肾结石，停用柳氮磺胺吡啶并承受静脉水化医治后，他的血肌酐水平降至 3.1 mg/dL（eGFR 为 19.1 mL/min/1.73m2），BUN 水平降至 28 mg/dL。准予出院随访。6 个月后他因跌倒再次入院复查的血肌酐为 0.95 mg/dL（eGFR 为 79.6 mL/min/1.73m2），肾功能终究康复至基线水平。
病例评论
该病例证明，柳氮磺胺吡啶或许诱导呈现肾结石和严峻的 AKI。值得注意的是，超声仅发现右肾有肾积水，而两边肾脏内都存在很多回声灶。因而咱们估测，肾盂和/或骨盆中的结石连同简直能够肯定在输尿管和膀胱中的很多石头造成了梗阻。
脱水和尿液低 PH 值都是磺胺结石构成的风险要素。该患者入院前饮水较少的病史或许导致了他的急性失代偿。他病况敏捷的改进以及静脉补液后肾结石的排出，进一步提示了足够的水化对防备和医治柳氮磺胺吡啶衍生的结石很重要。这一点在炎症性肠病（IBD）的患者中特别重要，因为 IBD 患者或许会呈现明显的胃肠道液体丢掉。
柳氮磺胺吡啶是 IBD 中常用的一种抗炎药物，一般耐受性杰出。常见的不良反应是胃肠道不适/厌恶吐逆、皮疹/皮肤变色、发热和红细胞增大症。美沙拉嗪是柳氮磺胺吡啶的新式替代品，在肠道内以 PH 依靠的方法开释 5-ASA，不良反应事情较少。可是其与肾脏并发症激烈相关，最常见的是间质性肾炎，也有肾结石。不同于美沙拉嗪易于引起肾结石，与柳氮磺胺吡啶有关的肾脏并发症较少。
对柳氮磺吡啶诱导的肾结石知道缺少，或许部分原因是以为 IBD 常常与草酸钙结石有关。以为 IBD 患者的草酸钙结石来自于肠道炎症，导致胆酸盐和脂肪酸吸收不良，添加了草酸的吸收和随之而来的高草酸尿。起先置疑该患者是草酸结石，直到进行了结石成分剖析才意外发现结石的病因是柳氮磺吡啶。因为缺少文献支撑柳氮磺吡啶与肾结石之间的联系，以及常见 IBD 与草酸钙结石之间的联系，假如不进行结石成分剖析，承受柳氮磺吡啶医治的 IBD 患者呈现肾结石简单误诊。
总归，柳氮磺吡啶诱导的肾结石并不常见，但或许是柳氮磺吡啶医治中潜在知道缺少的并发症，应该在每个承受柳氮磺吡啶的呈现 AKI 的患者中考虑到该或许性。应该在这些承受柳氮磺吡啶医治的 IBD 患者中进行结石成分剖析，在此之后再决议持续运用或停用柳氮磺吡啶医治。该患者肾功能康复正常提示停用柳氮磺吡啶和进行静脉水化医治后，肾脏预后杰出。早知道这一疾病和必要时的泌尿系超声查看有利于适宜的医治。
