据世界心肺移植协会计算，原发性移植物失功（primary graft dysfunction，PGD）占肺移植术后前期逝世原因的28.9%。无锡市人民医院于2002年9月至2010年12月先后完结100例肺移植，其间术后前期发作PGD（3级）10例。现将移植术后严峻PGD的诊治总结如下。
目标与办法
一、患者材料
10例肺移植术后3级PGD患者，其间男8例，女2例；年纪43-58岁，均匀（48±12）岁；原发病：COPD 2例，肺纤维化4例，结核毁损肺1例，硅冷静病1例，支气管扩张伴囊肿2例；单肺移植7例[体外膜式氧合（ECMO）辅佐下3例]，双肺移植3例（ECMO辅佐下1例）。术前查看：3例为约束性通气功用障碍，7例为混合性通气功用障碍；10例术前均有高碳酸血症，均匀动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为（63±23）mmHg（1mmHg =0.133 kPa），氧合指数（PaO2/FiO2）（264±82）mmHg。术前心脏超声显现肺动脉收缩压30-50mmHg5例，50-80mmHg 4例，＞80mmHg 1例；均匀肺动脉收缩压为（49±16）mmHg。
二、供体材料
供者10例，均为男性，年纪20-35岁，均匀（22±10）岁，均为脑逝世者。EB、HIV、CMV、HSV病毒及乙肝病毒均为阴性。术前供、受者的ABO血型均相符。供肺的获取、灌注、保存技能拜见文献[2]。
三、术后办理
患者入ICU后均接连监测有创动脉压、肺动脉压和/或中心静脉压。一般压力操控通气约束气道峰压35mmHg以下，防备支气管吻合口的气压伤。术后前期血气剖析只需PaO2 ＞80mmHg和/或动脉血氧饱和度（SaO2）＞95%就需逐渐下降FiO2，依据动脉血气及生命体征调理通气参数。术后环孢素、骁悉、糖皮质激素三联免疫抑制计划。术后惯例防备细菌、真菌、病毒感染。
四、ECMO办理及撤消
在麻醉后经股动一静脉切开置管并转流。若术中测得的全血活化凝血时刻大于160s，则不必肝素。ECMO氧流量2L/min，转流流量依据体重、血流动力学状况及血气剖析的成果调整在2-3L/min，坚持PaO2在75mmHg以上，PaCO2在20mmHg左右。术后依据移植肺的氧合状况和血流动力学的平稳程度，决议是否撤消ECMO。撤消时首要流量折半，0.5 h后中止转流，拔除股动、静脉插管并修补股动、静脉。
结 果
10例患者手术过程顺畅，其时氧合满足撤消ECMO术中支撑，但术后1-5d呈现不同程度的低氧血症、肺水肿，胸部X线查看发现渗出性肺部滋润体现等，一起扫除其他原因确诊为PGD。依照PaO2/FiO2和胸部X线体现断定PGD等级分为0级、1级、2级、3级，10例患者均确诊PGD 3级。其间4例患者病况发展敏捷，经利尿和呼吸支撑医治无效逝世。6例经联合输血、胶体和利尿来坚持恰当的尿量（坚持液体负平衡），除进行较高的通气压力支撑医治外，一起承受ECMO循环支撑，ECMO转流后肺功用得到改进，2例成功拔除ECMO并康复出院，2例承受ECMO转流期间因脏器功用衰竭逝世。成果见表1。
讨 论
移植物失功是肺移植围手术期最常见的逝世原因，术后30d内的逝世率为30%-42%。其临床体现主要为体现为肺移植术后72h内呈现严峻的低氧血症、肺水肿，以及胸部X线查看发现渗出性肺部滋润体现等，结合术中大量出血、体外循环支撑等诱因能够根本断定。现在研讨标明PGD的发作与供者固有要素、年纪、吸烟史、种族、性别及原发病或许影响供肺质量有关，其间供者年纪在＜21岁及＞45岁是清晰的术后前期发作PGD的独立风险要素，其他要素是否存在相关性现在尚存争议。因为供体稀缺，咱们无法彻底了解及操控供体条件，且本组供者都为年青脑逝世男性，根本能够扫除供体要素。
国外大样本研讨显现肺移植术后前期PGD发作还与受体的一般特征（性别、年纪、体终指数等）、术前肺动脉压、术中输血量、术中是否运用体外循环密切相关。在国外一项126例肺移植样本研讨中，术前肺动脉高压者是肺动脉压正常者术后前期发作PGD的1.64倍，一起也观察到术中运用体外循环者发作PGD的或许性更大。在本组病例中，咱们也发现这些要素与前期发作PGD密切相关。
对本中心100例肺移植术后办理的经历进行总结，咱们以为，就现在我国器官移植布景下，在无法操控供体及受体条件下，怎么进行正确的术前、术后前期处理来防备或减轻PGD发作显得尤为重要。咱们以为供肺保存的灌注液、灌注保存技能、手术及敞开技能是削减及减轻PGD发作的要害：（1）灌注液的要求：我院肺移植中心选用改进低钾右旋糖酐液来灌注供肺，尽量削减肺泡的损坏和炎症介质的生成；（2）灌注保存过程中灌注插管到肺动脉中不能过深，避免不彻底灌注，压力过高会导致肺泡受损，必要时进行逆行灌注冲去炎性介质；（3）术中再次敞开时血流的影响；（4）术后前期坚持移植后的肺枯燥适当重要，术后若操控欠安易导致再灌注损害呈现肺水肿，这是导致前期移植肺失功的重要原因。
国外多个移植中心经历标明，当肺移植术后前期呈现低氧血症，特别是PGD引起的血流动力学不稳状况下，ECMO能够作为前期（术后不超越7d）安稳循环、抢救患者生命的重要办法。Bermudez等回忆剖析763例心肺或肺移植病例发现，其间7.6%（58/763）发作PGD 3级时运用ECMO安稳循环，其间最终能顺畅撤消ECOM的患者1年及5年生存率到达59%和33%。咱们移植中心10例患者ECMO运用经历也标明，术后发作PGD后及时运用ECMO支撑循环，患者最终康复作用好，能好转出院。
综上所述，肺移植术后前期发作PGD患者病况发展快，围手术期逝世率高，在及时确诊及利尿呼吸支撑外，ECOM在严峻PGD患者中发挥重要作用，能够进步PGD患者前期生存率。
