血培育是检测菌血症或真菌血症最灵敏的办法，可是，血液标本的收集和处理进程都有或许导致标本污染，表皮葡萄球菌是常见的污染菌之一。怎么区别致病菌与污染菌是临床医生常常遇到的问题，咱们共享一例致病表皮葡萄球菌的事例期望能对咱们有所协助。
病历材料
患者 男，32 岁，主诉「发热、头晕半月」 于 2017 年 7 月 25 日收入院。
患者于半月（2017-07-10）前无显着诱因呈现发热，体温 37.6℃，伴头晕，无厌恶、吐逆，未注重。12 天（2017-07-13）前呈现高热，体温最高达 39.5℃，伴畏寒、寒战、头晕不适，摇头时头晕显着，于当地县医院就诊，抽取血培育，给予退热药物对症医治（详细不详）。11 天前（2017-7-14）到哈尔滨医科大学隶属第二医院住院，仍发热，每日呈现 2 次体温顶峰，均达 39℃ 以上，峰值时刻为清晨 1 点至 3 点、晚上 8 点左右，口服退热药物后体温可降至正常。查血惯例：WBC 17.5×109/L，N84.6%，RBC4.34×1012/L，HGB 124 g/L，PLT218×109/L，PCT0.13ng/ml，肝肾功正常。心脏彩超：主动脉瓣机械瓣置换术后，现机械瓣功用正常，机械瓣膜口轻度反流，二、三尖瓣轻度反流，左房轻大，左心功用正常。胸部 CT 及上腹部彩超未见显着反常。予「哌拉西林他唑巴坦 4.5 g q12 h+左氧氟沙星 0.2 bid」静滴医治效欠安。8 天前（2017-7-17）县医院及哈医大二院血培育成果均报答耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），更改为「万古霉素 1.0 q12 h+替考拉宁 200 mg qd」静滴 6 天，患者仍发热，伴头晕不适，每日 1-2 次体温顶峰，峰值 38.6℃ 左右。为进一步诊治来我院住院。自发病以来，精力、胃口欠佳，大小便如常，体重无显着变化。
既往史
2017 年 3 月 14 日在北京安贞医院因「主动脉瓣狭窄」行「主动脉瓣机械瓣膜置换术」，术后康复杰出，一向口服华法林 3.75 mg qd 医治，INR 操控在 2.5-3。否定其他病史。
入院查体
T 37.0℃,P 117 次/分,R 20 次/分,Bp 129/55 mmHg。神志清，口唇无紫绀，咽无充血，前胸正中见一陈腐手术疤痕，愈合好，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率 117 次/分，心音有力，律齐，主动脉瓣听诊区闻及「哒哒」金属音，无心包摩擦音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
开端确诊
发热原因待诊：1、感染性心内膜炎？2、主动脉瓣机械瓣置换术后。
医治通过
入院后给予万古霉素 1.0 g q12 h 医治，仍发热，体温最高达 39.6℃，伴畏寒，无寒战，每日峰值 2 次，多于早晨及清晨达峰，于体温峰值时多部位一起抽取血培育。入院查血惯例：白细胞总数 13.43*109/L、中性粒细胞总数 11.21*109/L、红细胞 4.17*1012/L、血红蛋白 116 g/L、血小板 208*109/L。快速 C-反响蛋白 63 mg/L，红细胞沉降率 34 mm/h，降钙素原 0.42ng/ml，生化大致正常。心电图示：窦性心动过速。颅脑 CT 未见显着反常。入院第 2 天初次抽取的血培育报警（双瓶报警，报警时刻 16.6 小时）提示 G+球菌。第 3 天，第2次抽取的血培育再次提示 G+球菌，报警时刻 23.8 小时。7 月 27 日心脏彩超：主动脉瓣置换术后，人工主动脉瓣赘生物构成或许（约 13 mm×8 mm），人工主动脉瓣少数瓣周漏或许，室间隔厚度正常上限。考虑感染性心内膜炎确诊明晰，结合外院两次血培育成果为耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、我院两次血培育提示 G+球菌（报警时刻均<24 小时），7 月 27 日更改抗感染医治计划为达托霉素 500 mg Qd。7 月 28 日两次血培育成果均为耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），万古霉素 MIC 值 2。
终究确诊
感染性心内膜炎，主动脉瓣赘生物构成，主动脉瓣机械瓣膜置换术后，瓣周漏（少数）。
评论
血培育是用来确诊血流感染最为直接和明晰的办法之一，尽早取得精确的血培育成果，明晰感染部位并及时进行恰当的抗感染医治，有助于显着改进患者预后 [1]。可是血培育从标本收集到实验室终究陈述，中心有许多环节，若操作不妥很简单污染标本，搅扰临床判别 [2]。血培育污染的常见菌主要是凝结酶阴性葡萄球菌（CoNS）、革兰阳性芽孢杆菌、棒状杆菌和痤疮丙酸杆菌等，而 CoNS 中表皮葡萄球菌占 31.30%，人葡萄球菌占比 32.41%[3]。表皮葡萄球菌为常见的污染菌之一，血培育阳性是否具有临床含义呢？CoNS 是人类皮肤共生菌群的主要成分，可定植于异物外表构成细菌生物膜，因而易在人工心脏瓣膜、起搏器、心脏除颤器、心室辅佐设备、血管内导管或其他异物的患者中发作感染，是人工瓣膜感染性心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）第 2 常见的病原学（第 1 常见的病原学为金黄色葡萄球菌），尤其是术后第 1 年内的 PVE[4]。术后第 1 年内导致 PVE 的 CoNS 简直满是表皮葡萄球菌，且 80% 以上为甲氧西林耐药。关于难于区别的污染菌与致病菌，假如在不同静脉穿刺部位收集的多个血标本中观察到相同的微生物，则归于致病菌的或许性添加；假如细菌初次成长呈现在血培育 72 小时之后，则应怀疑为污染。该患者院内院外屡次血培育成果均为表皮葡萄球菌，且我院的两次血培育报警时刻均小于 24 小时，因而，考虑表皮葡萄球菌为致病菌。
感染性心内膜炎是一种发病率较低（年发病率约 3-7/100000 人），但死亡率较高的特别感染 [5]。PVE 是指发作在植入的人工瓣膜上的感染，是心瓣膜置换术后发作的一种极为阴险并发症。手术后开端 3 个月发病危险最高，术后 6 个月危险继续较高，从术后 12 个月开端，发病率逐年下降。与机械瓣比较，生物瓣膜晚期感染率更高。人工瓣膜的感染一般起源于瓣膜外表所构成的无菌性血栓赘生物，该赘生物在由牙周炎、皮肤创伤感染或血管内植入污染物导致的一过性菌血症时发作感染然后构成 PVE。而缝合口及缝合环下流血液返流区邻近最易集合血栓，故此处为机械瓣 PVE 的好发区域。炎性瓣周漏、瓣周脓肿、感染侵袭瓣膜接近安排是此类 PVE 最常见的病理改动。
除了发热等感染相关临床体现等，PVE 并发症也可作为起病症状，尤其是栓塞性并发症（脑栓塞、脾栓塞）和心脏并发症（心力衰竭）。PVE 临床体现多样化，人工瓣膜置换术后有发热体现应警觉有发作感染性心内膜炎的或许。前期行血培育+药物灵敏实验，接连 3 次血培育，阳性率较高。但血培育阴性不能扫除该病的确诊，其或许与抗生素的运用、感染细菌的品种、抽血机遇和培育方法等有关。超声心动图在确诊上有重要价值口，它能明晰辨认瓣周赘生物、瓣环脓肿和人工瓣瓣周漏。
依据 ESC 2015 年攻略 [6]，PVE 患者病原学为甲氧西林耐药的葡萄球菌时，引荐万古霉素联合利福平和庆大霉素医治，但该患者万古霉素 MIC 值为 2，且曾运用万古霉素医治，作用欠安，因而，咱们选用了达托霉素。心功用不全、感染难以操控和栓塞高危险是感染性心内膜炎患者的手术指征，而人工瓣膜赘生物＞10 mm，是发作栓塞的高危要素之一。此患者为耐药葡萄球菌感染，初期抗感染医治作用欠安，且赘生物＞10 mm（13 mm×8 mm），并呈现瓣周漏，具有手术指征，因而患者确诊明晰后即转院至安贞医院行手术医治。
PVE 死亡率高，应前期确诊、当令手术，内、外科联合医治是成功的要害，延误手术机遇会导致严峻的结果，把握好再次瓣膜置换的手术机遇可大大下降死亡率。
参考文献
1. 陶黎黎，胡必杰，周春妹，等．3644 瓶阳性血培育病原菌剖析及双份血培育含义点评 ［J］．中华医院感染学杂志，2010，20（2）：258-261．
2. 叶应妩，王毓三，申子瑜．全国临床查验操作规程 [M] 3 版．南京：东南大学出版社，2006．
3. 任宝军，程 卓，刘德华，等.2013-2015 年血培育阳性标本污染状况剖析 [J]. 世界查验医学杂志，2017,38（8）1072-1076.
4. Chu VH, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, et al.Coagulase-negative staphylococcal prosthetic valve endocarditis--a contemporary update based on the International Collaboration on Endocarditis: prospective cohort study. Heart. 2009;95(7):570.
5. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 2015, 132(15): 1435-1486.
6. Linhartová K, Beneš J, Gregor P. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Summary document prepared by the Czech Society of Cardiology [J]. Cor Et Vasa, 2016, 58(1):e107-e128.
