上呼吸道感染(upper respiratory tractinfections．URls)是指自鼻腔至喉部之间急性炎症的总称，95%左右由病毒引起。URIs小儿麻醉手术可能会呈现严峻的麻醉并发症，是麻醉医生的最大顾忌之一。曩昔以为有必要撤销或推延兼并URIs患儿的择期手术，以削减术中的麻醉危险。
但是，近年人们的观念有了很大改动，多个研讨发现，虽然URIs患儿的喉痉挛、支气管痉挛、憋气、咳嗽、低氧血症等围术期呼吸不良事情(perioperativerespiratory adverse events，PRAEs)发作率增高，但假如麻醉医生可以及时发现反常，立刻采纳有用办法，这些不良事情都不会发作严峻后果。
本文总述近些年的一些相关文献，总结了小儿URIs的病理生理学改动、危险要素、术前点评以及麻醉办理的一些开展，为麻醉医生的临床作业供给理论参阅。
l URIs的界说和临床表现
上呼吸道包含鼻、副鼻窦、咽、咽鼓管、会厌和喉。URIs最常见的是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、鼻病毒等，之后可继发细菌感染。URls常见于儿童，其间婴幼儿和学龄前儿童发作率更高，均匀每年6—8次。
Tait等以为具有以下症状中的其间两种就可界说为活动性URIs:流鼻涕、咽喉痛苦、打喷嚏、鼻黏膜充血、不适、咳嗽或发热。URIs起先症状为咽喉痛苦或发痒、声响沙哑，很快继发流鼻涕、打喷嚏和咳嗽。
开端鼻涕为水样，后可转为脓性，鼻腔堵塞后，需张口呼吸。和成年人不同，儿童常呈现发热，伴有全身乏力，表现为疲惫、头痛、肌痛和食欲不振。URIs为自限性疾病，一般7 d—lo d自愈，但有些患儿的症状可继续3周以上。
2 URIs小儿的病理生理学改动
病毒侵入呼吸道上皮和黏膜，使气道对分泌物和挥发性物质灵敏性添加，其首要机制可能与以下几方面有关：
①病毒损害部位的炎性介质如缓激肽、前列腺素、组胺、白细胞介素等开释可导致支气管缩短。
②病毒感染导致呼吸系统B受体功用低下。
③一般迷走神经末梢的毒蕈碱受体（M2受体）振奋可以经过负反馈按捺乙酰胆碱的开释；但是，病毒神经氨酸酶可以阻断M2受体，导致乙酰胆碱开释增多，引起支气管继续痉挛。
④病毒感染促进速激肽和神经肽开释添加，灭活削减，一起添加了气道平滑肌对速激肽类的灵敏性，使几周内气道平滑肌处于缩短状况，然后导致支气管高反响性，支气管高反响性可继续6周或更长时刻，也就是说，在临床症状消失后这种状况依然存在。
小儿尤其是5岁以下幼儿，气管和支气管管径较年长儿和成年人相对狭隘，支气管软骨环柔软，支架效果较差，黏膜安排疏松，容易发作渗出和水肿。气道阻力与气道半径的四次方成反比，少数分泌物或支气管的弱小缩短就可显着增大气道阻力，表现为自主呼吸时呼吸吃力或正压通气时气道压升高。
支气管高反响性可引起严峻的围术期并发症，特别是上气道和下气道的功用性梗阻如喉痉挛和支气管痉挛，可导致致命性低氧血症。
虽然URls是上气道疾病，但研讨显现URls也可导致肺功用反常，如通气灌注比值失调、闭合气量增大、弥散量受损，也可下降患儿的用力肺活量、第1秒用力呼气量、呼气流量峰值( peakexpiratory flow, PEF)。
3 URIs小儿麻醉术中的危险要素
30%的小儿术中心跳骤停是由PRAEs所引起的，是术中逝世的首要原因。URIs是小儿麻醉术中并发症的重要危险要素，可使小儿麻醉期间呼吸系统不良事情的发作率增高2—7倍。这些不良事情包含喉痉挛、支气管痉挛、憋气、严峻咳嗽和低氧血症等。
Parnis等用Logistic回归剖析了2 051例手术患儿，断定URIs小儿择期手术的麻醉并发症有8个相关危险要素：①气道办理方法；②爸爸妈妈承认孩子“伤风”；③打鼾；④被迫吸烟；⑤咳痰；⑥鼻黏膜充血；⑦麻醉诱导药物；⑧是否运用拮抗药物。
作者以为气道办理方法中，经口或经鼻气管插管者不良事情发作率最高，运用喉罩和面罩通气不良事情发作率低，但喉罩比面罩通气更易于行铲除气道分泌物操作；爸爸妈妈以为孩子“伤风”是小儿感染的首要确诊要素；打鼾可导致小儿不彻底气道堵塞或堵塞性睡觉呼吸暂停；吸入二手烟添加了小儿喉痉挛危险；咳痰、鼻黏膜充血者易发作上呼吸道梗阻；麻醉诱导药物如硫喷妥钠可引发较多的不良事情。
Tait等查询了年纪在1个月—l8岁之间的择期手术小儿1 078例，发现URls独立的危险要素有：①小于5岁小儿行气管插管；②早产儿史；③反响性气道病史；④父亲吸烟；⑤触及气道的手术如扁桃体切除术、腺样体切除术、直接喉镜查看和支气管镜查看；⑥有很多分泌物；⑦鼻黏膜充血。
上述URls的独立危险要素都可导致PRAEs的发作率显着添加，但引起严峻不良后果的状况较为稀有，大部分URIs患儿都可慎重进行手术，并不会显着添加麻醉并发症的不良预后。
4 URIs小儿术前点评
有URIs症状的小儿手术有必要进行细心的术前点评，问询既往史包含呼吸系统疾病和感染病史、是否早产儿、过敏史、爸爸妈妈吸烟习气等；现病史包含病程、流涕、嗓子痒痛、喷嚏、鼻充血、全身乏力、咳嗽和咳痰、发热状况等。爸爸妈妈供给的患儿病史很重要，Schreiner等的一项研讨发现，爸爸妈妈承认孩子“伤风”可以很好猜测喉痉挛，比麻醉医生仅凭患儿症状判别具有更大可靠性。
听诊双肺以排除下呼吸道劳累，如有可疑需进行胸片查看。实验室查看常无特异性，白细胞升高多见于兼并细菌感染。如有鼻充血、发热、呼吸困难、排痰性咳嗽、咳痰、脓性分泌物、嗜睡和哮鸣，患儿病况危险需进行要点点评。
URls小儿是否可以进行手术，至今未达到一致，但随着社会和麻醉技能的开展，更倾向于按计划手术。美国一项全国性查询¨0j标明，作业年限大于10年的麻醉医生中有27.2%不会由于URls而撤销手术，而这一份额在T作短于10年的麻醉医生中上升到40.4%。
大都麻醉医生和文献以为，假如URIs患儿是急诊手术，则无麻醉忌讳，但有必要了解把握病况，拟定具体麻醉计划，以便更好地预见和削减围麻醉期并发症的发作。关于择期手术，点评其危险／利益比值十分重要。需求考虑小儿主诉和年纪、并存病（如哮喘或心脏病）以及手术的类别。别的需求考虑的是该患儿URls的发病频率。
那些每年会发作URIs6—8次的小儿，很难准确何时合适进行择期手术。假如爸爸妈妈对手术有顾忌或外科医生对手术有顾忌，择期手术则应予以撤销。
假如患儿并存其他疾病（尤其是心、肺疾患，或严峻的神经肌肉疾患）、早产史、高热(>380C)、排痰性咳嗽、脓性分泌物、置疑兼并细菌感染、下呼吸道劳累征象（如哮鸣、哕音）、大手术（气道、腹部、胸部手术等），应该撤销择期手术并推延至少4周。
5麻醉办理
怎么优化URIs小儿的麻醉办理，关键在于把握PRAEs的危险要素，供给最好的麻醉办理和护理。由经验丰富的儿科麻醉医生办理，可以避免许多PRAEs的发作，很少会导致严峻的术中并发症或逝世。
5.1气道办理
气道办理的方针是最大程度削减分泌物和避免影响潜在性的灵敏气道。很多的分泌物是已知的危险要素，故在深麻醉下铲除气道分泌物十分重要，不只可以使吸痰操作的影响最小化，也可以避免分泌物堵塞气道，削减对气道的影响。
URI小儿气道通气办理的挑选很大程度上依靠手术的类型和继续时刻、潜在性的误吸以及麻醉医生的个人习气。气管插管是全身麻醉最常用的挑选，在保证气道晓畅、避免误吸方面有显着优势，尤其是鼻、口腔、咽喉部手术以及时刻较长的手术，但气管插管操作和气管导管自身对气道有着激烈的影响，特别是高反响气道。
研讨标明，运用面罩通气，不良事情的发作率仅是气管插管的0.4倍，应尽量避免气管插管，特别是婴幼儿手术。而在某些特别手术或时刻较长的手术中，面罩通气是不合适的，可以挑选喉罩来代替气管插管。
虽然von Ungern-Sternberg等研讨发现，近期有URIs病史的患儿置人喉罩后，喉痉挛、咳嗽、低氧血症的发作率比健康小儿显着添加(分别为7.60/0 vs 3.1%、17.9% vs 7.50/0、19.3%vs 11.4%)，幼儿的发作率更高，需屡次置入喉罩者不良事情成倍添加，但与气管插管比较，URIs患儿行喉罩通气，呼吸系统整体并发症的发作率分别为73.9%和31.5%，危险有着下降。
5.2药物挑选
5.2.1沙丁胺醇（舒喘灵）预处理
舒喘灵是短效、高挑选性支气管p2受体激动剂，吸人后5 min起效，保持4h—6 h，细小的气溶胶颗粒直接效果于呼吸道的靶点，使气道平滑肌舒张，还可促进黏膜纤毛摇摆，增强纤毛的铲除功用，下降血管通透性，按捺炎症渗出水肿，使气道晓畅，肺功用改进。可以有用防备和医治哮喘小儿术中的支气管痉挛，对气道堵塞也有很好的效果。
在URls活动期以及症状消失后2周~4周内，支气管高反响性的病理生理学特征和支气管哮喘类似，因而舒喘灵对这些患者也是有用的。von Ungern-Sternberg等运用舒喘灵作为术前用药进行1项前瞻性研讨，发现吸入舒喘灵(2.5 mg—5 mg)，可使URIs小儿术中支气管痉挛、严峻咳嗽发作率下降l倍，使PRAEs整体危险至少下降35%。因而，引荐将舒喘灵作为一切URIs或湿性咳嗽小儿的术前用药。
5.2.2常用吸入麻醉药
七氟烷、异氟烷和地氟烷是现在常用的吸入麻醉药，经过呼吸道进入肺循环，可对气道直接发作效果。七氟烷略带香味，对呼吸道无影响性，血气分配系数低，诱导和复苏都很敏捷，即使是极不合作的小儿也可在2～3次呼吸内变得安静。
别的，七氟烷诱导后全身外周血管扩张，便于静脉穿刺，不会添加气道分泌物，可以松懈支气管平滑肌，按捺乙酰胆碱、组胺开释引起的支气管缩短，是小儿和成年患者麻醉诱导的最佳吸人麻醉药。异氟烷有影响性气味，一般不用于全麻的诱导，吸人后可使缩短的支气管扩张，有利于减轻支气管哮喘。
地氟烷是第3代挥发性麻醉药，有难闻的影响性气味，麻醉的诱导及复苏均快，易于调理麻醉深度。l倍最低有用肺泡浓度的地氟烷用于无肺部并发症的成年人时有杰出的耐受和效果，但高浓度（1.5倍最低有用肺泡浓度）可引起支气管缩短，总吸气阻力增大26%，最低吸气阻力增大30%。
一项前瞻性定群研讨发现，运用吸入麻醉气体保持的小儿，地氟烷引起支气管痉挛、喉痉挛的危险分别是七氟烷的6倍和2.17倍，吸人地氟烷可使喉罩通气所形成的PRAEs的相关危险升高5.43倍。von Ungern-Sternberg等研讨了吸人麻醉药对1岁~6岁小儿呼吸系统的影响，发现七氟烷可轻度扩张支气管，而地氟烷可以引起支气管痉挛、缩短，使正常小儿的气道阻力增大( 18.2+2.8 )010，高反响气道小儿的气道阻力增大( 53.9+5.O)%，显着影响呼吸功用，主张严厉约束其运用。
5.2.3丙泊酚
常用的丙泊酚以中／长链脂肪乳为载体，呈乳白色，广泛用于小儿麻醉，打针痛苦的发作率约40%，是其常见的副效果，丙泊酚输注综合征（乳酸中毒、横纹肌溶解症、心力衰竭和肾功用衰竭）是最严峻的并发症，但仅见于长期大剂量运用。丙泊酚相较其他药物有许多优势，如起效敏捷，诱导平稳、麻醉复苏质量好、无氯胺酮添加气道分泌物效果，可以下降术后厌恶吐逆和术后烦躁的发作率。
丙泊酚对气道具有维护效果，可以减轻气道高反响者肺部血管周围和支气管周围嗜酸性粒细胞滋润、安排水肿和气道上皮损害。
Oberer等运用脑电双频谱指数监测，比较丙泊酚和七氟烷冷静对2岁~6岁小儿喉、呼吸道反射的效果，当脑电双频指数值保持在40或60时，丙泊酚组小儿喉黏膜喷洒蒸馏水引发的喉痉挛致呼吸中止都显着少于七氟烷组，呼吸中止>10 s的发作率分别为10%和26%、6%和26%。von Ungern-Sternberg等研讨发现，与运用七氟烷麻醉比较，丙泊酚用于麻醉诱导，可以显着削减URIs患儿喉痉挛发作(分别为4%和2%)，而在麻醉保持阶段，PRAEs的发作率也显着下降。
Lrman以为，虽然挥发性麻醉药如七氟烷毒性十分小，但运用静脉麻醉诱导比吸入诱导更能削减PRAEs的发作。
6 URls小儿围术期不良事情的处理
麻醉医生对URIs小儿的办理方针是避免术中不良事情的发作。但是，假如事情现已发作，就需求及时发现，立刻处理。喉痉挛和支气管痉挛是最常见的并发症，是气道遭到影响所引起的，可在麻醉的任一阶段发作，但最常见于麻醉深度缺乏，和或气道影响如置入喉镜、插管、拔管、或分泌物影响等。
6.1喉痉挛
喉痉挛首要发作于麻醉中的小儿，是对振奋性影响发作的喉部或呼吸道反射，伴有声带和／或声带假襞的长时刻封闭，形成吸气时部分或彻底呼吸道堵塞。喉痉挛多见于麻醉诱导期间和拔管后，婴儿、兼并URls以及行气道手术的小儿喉痉挛危险增大，分别是对照组的2.33、2.05、1.97倍，而经验缺乏的麻醉医生办理不善也可导致小儿术中喉痉挛发作率增多，是对照组的1.69倍。
声门封闭可引起严峻低氧血症、心动过平缓负压性肺水肿，若不能得到及时有用处理可危及生命，是麻醉后小儿逝世最常见的原因。
防备喉痉挛的发作十分重要，需求正确点评高危要素、及时铲除气道分泌物、供给满足的麻醉深度、避免麻醉复苏期间气道操作、行深麻醉拔管或彻底清醒后拔管。一旦发作喉痉挛，处理包含气道敞开办法、100%的氧气加压面罩通气、深度冷静如静脉打针丙泊酚1 mg/kg~2 mg/kg，必要时运用肌松药进行气管插管。
6.2支气管痉挛
麻醉期间支气管痉挛的特点是呼气哮鸣、呼气延伸、和／或连续正压通气时气道压增高、或压力操控通气时潮气量削减，常由于气道遭到影响而诱发；为了避免呈现严峻的低氧血症，前期发现和处理十分重要。处理办法包含中止影响、100%氧气通气、加深麻醉、给予支气管扩张剂如肾上腺素或舒喘灵等。
7小结与展望
URls小儿麻醉围术期危险性添加，并发症发作率高，但其有用的防备及处理战略有待深入研讨。
本文作者：曾宪明 朱运河 张海龙
本文出自：《世界麻醉学与复苏杂志》2014年9月第35卷第9期P830~833
