髋关节人工关节置换术后发作假体周围骨折的概率正在逐年上升，其处理难度也因骨折部位和类型的不同而各异，现在针对假体周围骨折后翻修办法的挑选也是定见纷歧。
Bishoy Youssef等人最近宣布在Injury.上的一篇总述对1990年到2013年的许多英文相关文献进行体系回忆，归纳比较各类处理办法的好坏，要点论说镇压植骨技能在处理这一问题上所起的重要效果，描绘浅显易懂，论说有理有据，内容详实全面，实为弥补翻修手术办法挑选及相重视意事项常识的佳作，现将全文翻译如下：
摘要：
假体周围骨折的发作率为1-20.9%，而且还有上升趋势。股骨柄假体周围骨折，特别是当假体松动并伴有骨残缺时，现在在医治起来还面对许多技能难题。由于其损害品种较少，合理医治计划的挑选一向悬而未决。关于晚年患者，功用要求较低且患者预期寿数较短时，进行大段人工关节置换术进行重建是咱们公认的办法。
关于年青患者的顾忌就较多，首要骨有必要有较强的再生才干，而且股骨髓腔的几许形状需能够顺畅包容假体的植入。假如要进行这一手术计划，只要很少的技能支撑。
一个契合要求技能就是运用镇压植骨技能将髓腔修整为长而润滑的锥形腔道，这样有利于为进行翻修的股骨供给满足骨量，而且使假体能够安稳植入。本文的意图就评论镇压植骨技能背面的理论依据，详细操作和该技能所面对的问题，包括骨折复位办法，并对运用镇压植骨技能处理假体周围骨折的相关文献进行点评。
前语:
据报道，髋关节置换术后假体周围骨折需进行假体翻修手术时，选用骨水泥假体和非骨水泥假体的假体周围骨折发作率分别为1-3.6%和3-20.9%，而且在进行翻修进程中相同也会发作假体周围骨折，发作率分别为骨水泥假体6.3%，非骨水泥假体17.6%。
关于这类骨折医治计划的挑选，特别是发作在股骨柄假体周围的骨折，医治计划的挑选一向争论不休。Pavlou等人对202例来自2家专业医疗中心的假体周围骨折进行剖析，发现若假体干固定杰出，那么假体周围骨折的愈合时刻较短，而当假体需进行翻修术时，翻修后骨折愈合时刻一般要比那些运用钢板固定医治的其他骨折的时刻要长。
与单纯切开复位内固定术比较，当假体松动导致发作假体周围骨折时，选用植骨技能翻修会更简略使骨折愈合。
股骨柄假体周围骨折分类办法有许多，现在最为人所知和广泛应用的就是Vancouver分类体系。A型，转子周围骨折型，最常见，只要在呈现临床症状时才需处理。C型，骨折发作在假体外股骨远端，可根据骨折特征采纳最适宜办法独自处理，一般不需求进行翻修，当远端骨折愈合后，视假体情况进行处理。
本文将注意力会集在Vancouver B2型和B3型骨折。这些骨折发作在假体植入处的股骨上，B2型随同假体松动，B3型假体松动一起伴有假体周围骨量下降。
总的来说，Vancouver B2型骨折挑选假体翻修，关于晚年患者只要一处简略骨折时，选用骨水泥进行假体柄翻修是最佳挑选。 别的，关于B2型骨折含满足骨量的医治，可挑选非骨水泥假体，由于能够在非骨水泥柄上掩盖整合骨涂层，而且含有凹槽，这些凹槽能够用来进行远端固定。
Vancouver B3型假体周围骨折医治起来最为困难，这型骨折的表现是假体松动、骨量缺乏一起导致骨质溶解和典型的破坏性骨折，因而在这种情况下很难进行重建。不过有文献介绍股骨柄假体添加某种涂层可促进骨贴假体柄成长。
这看似振奋人心，不过，咱们没有考虑的问题是股骨近端的应力遮挡。股骨的长柄假体近端涂层掩盖有成功典范，不过也有关于假体柄与周围自体骨不交融报道。
假体置换联合骨移植处理假体周围骨折的办法在262例患者中成功率为85%。包括全股骨置换在内的股骨假体应用在医治严峻骨残缺外表的内植物松动也有报道，但这仅仅弥补性办法，关于功用要求低的患者能够考虑不去进行。
镇压植骨技能处理股骨假体周围骨折时可取得杰出效果，特别是当假体松动一起伴有假体周围的骨丢失时，如Vancouver B3型骨折。
且关于Vancouver B2型骨折当骨量满足时，此技能相同可用于进行假体翻修术，不过股骨近端植骨联合骨水泥植入进行重建效果会更好些。此技能最适宜年青患者，由于他们将来极有或许进行第三次手术，确保患者骨量尽或许挨近正常可显着简化手术进程（图1）。
图1 A展现了Vancouver B3型骨折，图中可见假体柄松动、骨折线及骨残缺。B运用镇压植骨技能和钢丝套网后骨残缺重建的术后印象，可见股骨假体及髋臼假体均进行了翻修，股骨骨水泥长柄植入，一起运用骨水泥套网。
镇压植骨技能：
运用冷冻新鲜松质骨块植入骨残缺部位的技能并不是一个新概念。最早运用见于髋关节内陷重建，之后由Exeter团队描绘并推行作为在髋臼刺进假体前确保髋臼骨量的一种办法。股骨的镇压植骨意图在于在经过植入新鲜冷冻松质骨皮质骨片，树立一个新的髓腔内膜，确保髓腔内骨量以利于植入骨水泥假体。
镇压植骨技能相同能够应用于股骨内假体不稳的翻修，髓腔内外表润滑且有满足松质骨有利于与股骨柄粘合牢靠。镇压植骨技能相同可应用于非骨水泥假体的翻修，该技能能够用来供给满足的骨量以利于假体安稳和假体与周围满足的摩擦力。
该技能对各年龄段患者均适用，特别是关于需求满足骨量的年青患者更为适用。当发作严峻近端骨残缺，如长度大于10厘米，镇压植骨就不适用了。在应用时要考虑翻修所需的医疗设备，由于手术时刻过长或许会导致患者不适影响手术效果，因而削减手术进程效果更佳（图2）。
手术进程：
1、术前计划
病史：是否适宜手术，合并症，术前感染依据
调查：手术瘢痕，皮肤和软安排情况
查看：FBC、ESR、CRP、关节液查看
平片：骨盆和股骨的正侧位片
2、设备要求
股骨头假体、移植骨板皮质和重建钛网
不锈钢丝、环扎线、骨复位钳
管塞
不同巨细类型的假体
3、骨折复位
侧卧位
后外侧切开，首选前次手术切断
翻开关节腔，取5到6块深安排样本
骨折处常常作为截骨部位来处理移动的假体
模型柄、钢丝，持骨钳暂时固定
4、镇压植骨
整理髓腔
髓腔塞刺进髓腔远端
股骨髓腔刺进导针
手艺制造2-4毫米巨细的骨块儿，打入股骨远端
取适宜的视点将模型柄刺进远端骨塞
股骨近端运用5-10毫米巨细的骨块儿，包绕模型假体柄
退出模型假体，构成新的骨内膜，运用无翼扶正器打入抛光的骨水泥锥型假体柄
5、术后活动
触摸负重6周
6周到12周后部分负重
3个月后彻底负重
至少需求12个月植入骨才干与自体骨交融而且塑型杰出
图2 手术进程
文献总述：
本文对评论镇压植骨技能医治假体周围骨折的相关文献进行检索，运用OVID搜索引擎（REF）对1990年到2013年的文献进行Medline检索，运用要害词为“periprosthetic fracture”, “impaction bone grafting”, “fracture” 和 “surgery”一起运用相关MeSH（主题词，Medline或Pubmed的索引术语）进行标题的检索。
归入标准是包括运用镇压植骨技能进行假体周围骨折处理的一切英文文献。由于报道该项技能的相关文献较少，一切文献均被归入进行剖析。
2001年，Tsiridis和Gie率先在一篇文献中对两例运用镇压植骨技能医治假体周围骨折的手术进行论述。其间一例74岁，另一例38岁，两例患者均为因全髋关节置换术后假体松动导致假体接近出股骨骨折愈合不良，Tsiridis和Gie运用镇压植骨技能对其进行处理，术后取得满足效果而且有印象学依据支撑植入的异体骨与患者自体骨交融杰出。
在文章的评论部分，他们认为将Exeter团队所推行的非骨水泥股骨长柄技能与镇压植骨技能相结合关于医治假体周围骨折伴严峻股骨骨残缺是一项技能改造。但一起，他们注意到股骨柄假领会向远端偏移，在回忆中他们认为假如运用骨水泥代替非骨水泥或许会使成果更好而且可避免假体柄向远端偏移现象的发作。
2007年一篇文章就联合运用移植骨板技能与镇压植骨技能处理杂乱性Vancouver B3型假体周围骨折并Paprosky IV型骨残缺的一个病例进行报道（Paprosky IV型骨残缺:这是最严峻的股骨骨残缺,可是临床中相对比较罕见,可是处理十分困难,效果不是很抱负。译者注）。
该文所述患者接连屡次假体周围骨折，其作者认为很或许需进行第三次翻修术。作者在股骨柄骨水泥翻修术时联合运用股骨全长移植骨板和镇压植骨技能。首要运用转子截骨术取出股骨柄假体及骨水泥，去除干骺端骨为镇压植骨术供给松质骨，将全股骨移植骨板切为两半，其间一块骨板锤入干骺端远端供给股骨远端的安稳性，另一块骨板置于股骨后内侧。
构成的腔隙运用前文述及的办法进行镇压植骨术。12个月后骨折处取得临床及印象学上的愈合。所以该文作者说到髓内骨板的应用为镇压植骨技能松质骨的植入供给了一个窄而刚强的髓腔。
Tsiridis 等人对106例VancouverB2型和B3型假体周围骨折的医治成果进行了报道。绝大部分假体周围骨折运用的是镇压植骨技能。75例患者为运用长柄翻修联合镇压植骨技能医治，14例患者运用骨水泥长柄翻修未运用镇压植骨进行翻修处理，14例患者行短柄翻修联合镇压植骨术，3例患者行短柄翻修未行镇压植骨术。
长柄翻修与短柄翻修不同，由于长柄翻修需求假体远端超越骨折线远端至少一个皮质骨直径的间隔。技能没有改造之前，假体周围骨折后骨不连的发作率高达43%，如1996年曾经，假体翻修选用的是假体植入联合2到4毫米的骨块儿植入。
而现在假体翻修技能改变为不同巨细的松质骨块的远近端镇压植骨联合假体植入，而且不同巨细碎骨块镇压植骨技能在实验室测验研讨中也得到了必定的答复，现在假体翻修技能的差异正表现了咱们临床实践的前进，也证明了镇压植骨的有用性。
这106例患者有9例运用长柄翻修联合镇压植骨技能进行医治的病例一起加用了移植骨板刺进技能，其间有三例是一起运用两块移植骨板。其间一例短柄翻修联合镇压植骨技能的病例运用了两块移植骨板支撑固定，另一例短柄翻修未运用镇压植骨技能的病例相同植入了移植骨板。手术效果两位未参与手术的作者对手术记载和印象平片进行回忆性剖析，平片用来点评假体柄类型、固定类型现已愈合时刻。一般在术后52周对髋关节情况进行Harris评分，其106例患者中有66例病例是在一年后进行Harris评分。运用长柄翻修联合镇压植骨技能医治假体周围骨折的成骨率是88%，而运用短柄翻修联合镇压植骨技能医治的成功率是57.1%。短柄假体联合镇压植骨技能进行翻修的失利率比长柄假体联合镇压植骨技能的高5倍。长柄假体翻修联合镇压植骨技能要比不联合镇压植骨技能更显着地促进骨折的愈合，其均匀骨折愈合时刻为7.44个月（3个月~12个月），髋关节Harris评分均匀为81分（55分~91分），其间只要21例患者术后骨不连，占总病例的19.8%，4例骨感染，占总病例的3.7%。
2007年时，Tsiridis和其搭档就对选用镇压植骨技能联合一块Mennen钢板处理Vancouver B3型假体周围骨折进行过报道，该篇文献中选用该法医治的患者有三例。
该文中针对镇压植骨技能的论述根本与本文前所述共同，不过有一处不同，Mennen钢板这这些病例中的效果并不是去安稳骨折，而是在镇压植骨的进程中对移植骨块供给一种支撑，一起也在刺进假体柄时避免再次骨折，对骨折复位起到一种保护性的效果。
Mennen钢板开始规划是用来医治不承重骨的骨折，由于它与骨贴合严密，势必会影响骨的血供。在假体周围骨折的处理上，Mennen钢板所起的效果并不安稳，有相关报道指出若其失利可形成变形愈合，骨不连或许机体功用受损。当联合运用同种异体骨移植方式的生物学固守时可添加Mennen钢板关于假体周围骨折翻修的有用性。
Kligman等人对髋关节和肩关节人工关节置换术后假体周围骨折翻修选用Mennen钢板联合移植骨板技能处理进行了报道。对12例患者进行该法处理后，有11例患者取得较满足的效果，所以他们认为在扩髓和假体从头植入时Mennen钢板关于保持骨的安稳性，避免再次发作骨折具有很好的效果。
而Tsiridis所医治的这3位患者的中位随访时刻为84个月，且均未有感染，Charnley-Merle d’Aubigné-Postel评分分别为5分、3分和6分。不过，Mennen钢板现在现已成为前史，而且在现代假体周围骨折的处理上不再运用。（译者很不理解这儿为什么要这么说 译者注）
Lee等人对7例进行全髋关节人工关节置换术的患者术后发作VancouverB2型和B3型假体周围骨折运用镇压植骨技能进行医治的患者进行了报道。他们不是运用传统的长柄多孔非骨水泥型假体（uncemented long fully porous coated femoral component），而是挑选运用镇压植骨技能，由于他们认为股骨髓腔的几许形状不利于假体的植入。
而更重要的是髓腔峡部若是有破坏性的骨折，如VancouverB3型骨折，是不能为假体的成功植入供给4厘米~8厘米的切力区的。Lee等人运用的股骨柄假体为Spectron柄(Smith and Nephew, Memphis, TN)，Spectron柄假体为未抛光的轴环骨水泥假体，在其长轴上添加有钴铬合金。
Spectron柄假体是按超越骨折线远端两个皮质直径的样板规划，其刺进的髓腔是由镇压植骨技能所造。他们运用4毫米的新鲜冷冻同种异体骨植入，其间有两例患者要求运用钛网包裹碎骨块植入，一例患者运用镇压植骨联合移植骨板技能来重建股骨近端形状。
一切病例均未运用结构性骨移植技能。患者临床成果的评判由两项成果决议，分别是髋关节Harris评分和未参与手术的医生关于患者术后平片的点评。7例患者的均匀随访时刻为56个月，均匀Harris评分为73.8分（39分~92分）。7例患者中有6例取得较好乃至是特别好的成果，5位患者未随同痛苦，一例患者有细微的痛苦，还有一例伴有不行耐受的严峻痛苦。
4例患者不需任何辅佐即可自在行走，2例可拄拐行走较长间隔，1例需求拄拐才干行走必定间隔。一切7位患者均有印象学依据证明：骨折彻底愈合，植入的松质骨块与自体骨交融杰出，未见依据提示假体松动。
7例患者假体柄上有均匀4.3毫米厚的沉降物，对此，Lee等人做了解说，对髋关节置换后翻修运用Exeter长柄假体(Stryker, Rutherford, NJ)联合镇压植骨技能的患者其假体柄上均匀有5.1毫米厚的沉降物，所以，他们的改善是有用的。
不过咱们对锥型假体干的知道一般都是双面抛光规划的。Lee等人医治的7例患者中未见因感染或假体松动而需求进行再次翻修手术的，其间一例患者伴发无显着临床症状的异位骨化，另一例在翻修术后80个月因大转子撕脱骨折而需求进行切开复位内固定术。
回忆一切文献，发现只要少数事例独自触及VancouverB3型骨折的处理，由于该型损害处理起来较为困难而且触及的并发症也较多。现在还没有一种一了百了式的办法能够应对一切的患者，因而有必要对每例患者的详细情况进行评价，然后寻觅一种针对患者详细情况而进行的个性化的医治计划。
可是关于年青患者，确保其骨量是至关重要的，这一点能够由镇压植骨技能来确保。在植入锥型骨水泥柄之前，镇压植骨技能能够有用确保股骨髓腔内所需的骨量来对髓腔进行塑型。
而非骨水泥复合物假体不能应对近端的骨残缺，而且不能确保远端的安稳固定。移植骨板技能相同对患者的股骨契合必定条件，这是出于生物力学视点的考虑，假如前期运用，会取得杰出的生物力学成果。
咱们在这儿想阐明的一点就是，镇压植骨技能相同也是股骨由内而外的一个生物重建进程，由于镇压植骨技能有利于股骨肉运的重建以及随后的骨痂重塑。Wong等人报道了一项15例VancouverB3型骨折的处理，他们均选用镇压植骨技能，在假体植入后成功愈合的患者占到93.3%。
他们认为，年迈患者及体弱患者相同可运用镇压植骨技能，由于这能够促进患者及早负重然后取得杰出的临床效果。 Malkani等人指出，运用股骨近端置换术（其实就是镇压植骨技能）处理此类问题后，患者的12年生存率为64%，当在假体柄上添加聚四氟乙烯涂层后，软安排可更好地附着在假体上。
镇压植骨技能不仅仅有利于近端股骨骨量的确保，而且还在假体远端不能有用固守时发挥巨大效果。当骨折向远端延伸或许峡部下段破坏性骨折时，想要用非骨水泥长柄取得远端的杰出固定就很困难了，这时镇压植骨技能就会发挥它强壮的效果。当股骨近端许多骨质残缺，骨折处间隔主干远端小于4厘米或髓腔宽度大于18毫米均可形成假体轴向和旋转失稳。
相同有一部分研讨将医治VancouverB3型骨折的注意力会集在运用含有凹槽的锥形非骨水泥柄上，由于这样能够在股骨髓腔内构建一个安稳的三点固定。Berry等人运用这一技能对7例VancouverB3型骨折进行了处理，并发现一切的内植物均安稳牢靠且骨折均匀愈合时刻为2年。
Mulay等人选用有凹槽的锥形非骨水泥柄医治24例VancouverB2和VancouverB3型骨折，骨折愈合的成功率为91%，不过惋惜的是，该技能会有并发症，其间5例假体移位，2例骨不连。
评论：
髋关节置换术后假体周围骨折并不是近几年才有的现象，早在1954年就有学者对其进行了报道。Horwitz报道了一例人工股骨头置换术后假体周围骨折选用钢丝环扎及内固定处理的病例。依照Mayo clinic的计算，假体周围骨折在20859例髋关节骨水泥置换术后的发作率为0.3%，在3121例髋关节非骨水泥置换术后的发作率为5.4%。
而在翻修手术时，假体周围骨折的发作率在骨水泥假体添加至3.6%，非骨水泥假体添加至20.9%。而且假体周围骨折近年来呈现上升趋势，从瑞典髋关节置换注册数据库来看，1979年到2000年间，全髋关节置换术后假体周围骨折的发作率的年添加率由0.045%添加到0.13%。
晚年人骨质疏松及他们跌倒的次数的添加，年青患者的过于活跃的生活办法添加了他们遭到高能损伤的危险，这些均是导致假体周围骨折发作率添加的原因。相关医治战略都需契合患者情况及骨折的详细情况。VancouverB3型骨折伴发假体松动及骨质丢失是咱们进行翻修手术面对的一个特别巨大的应战。
人工关节置换术后无负重阶段关于康复十分重要，晚年患者不能耐受过长的手术时刻，而且他们不能长时刻的无负重活动。关于年青患者的医治现在争议最多，咱们认为年青患者处理上最要害的是选用适宜的办法确保骨量，避免骨丢失。假如股骨近端骨丢失严峻， 那么此刻需运用自体股骨双瓣并用非骨水泥包裹骨水泥假体柄外表进行处理。
皮质骨板能够和钢板联合运用，这样能够供给满足的移植骨资源。此刻，有必要对患者的股骨进行塑型，一起在运用移植骨板时有必要确保患者股骨的满足血供，血供关于愈合极为重要。
镇压植骨技能首要由Hastings和Parker在1975年进行描绘。荷兰的奈梅亨医学会关于运用镇压植骨进行髋臼重建积累了长时刻许多的经历。镇压植骨技能首要用于杂乱的原发性骨丢失的重建以及髋关节人工关节置换术后的翻修手术。荷兰的奈梅亨医学会认为镇压植骨技能是一项处理骨丢失的生物学技能。
Schimmel等人运用荷兰奶山羊测验移植骨是否与山羊自体骨交融以及牢靠交融所需求的时刻。安排学剖析证明了植入骨与小梁骨床交融需求大约3周的时刻。
镇压植骨技能可供给满足的前期的安稳性，而且在12周后只要少数碎骨没有与自体骨交融，镇压进去的骨块被板层骨小梁骨结构所替代，一起也可调查到骨水泥外表某些区域呈现纤维膜，基于此他们认为镇压植骨契合生物学要求，能够用来处理髋臼的骨残缺，而且他们将这一理论应用于临床实践。
他们将所处理的62例髋关节置换假体翻修成果进行了发布，成果是这些病例不论在其进行翻修手术后以何种原因逝世，79%的患者存活时刻超越15年。
镇压植骨技能能够在骨内发明一个边际紧致的髓腔，以供假体植入。当需求进行再次翻修手术时，确保骨量特别适用于年青患者。该法可敏捷进步内植物的安稳性，而且在镇压植骨后能够运用惯例假体植入技能。
但镇压植骨技能并不对一切人均适用。盆腔放疗或照耀将影响植入物血运的重建以及与自体骨的交融，因而，镇压植骨技能并不适宜该类人群。镇压植骨的大部分数据都指的是选用骨水泥资料进行的髋臼骨残缺医治。
安排学研讨证明，跟着时刻的推移骨量是在逐步康复的。一起能够运用不锈钢钢网将节段性骨残缺变为接连性骨残缺，这样能够在运用镇压植骨技能时有满足的承重才干。
镇压植骨的移植骨为颗粒松质骨。颗粒松质骨有利于血管再生和随后的前期骨痂塑型。股骨近端选用的松质骨颗粒最佳的颗粒巨细为直径8毫米到10毫米，这样能够供给一个多空隙的环境，有利于血液及相关物质的进入，一起可促进与自体骨的交融。远端股骨需选用的是2毫米到4毫米的颗粒松质骨块。
咱们能够手艺制造或运用专门的磨骨东西来制造松质骨颗粒，选用东西时咱们能够制造特定巨细的松质骨颗粒，手艺制造时松质骨颗粒巨细纷歧，不过这样能够减小松质骨颗粒间的切力。接下来需求对松质骨颗粒进行冲刷，以去除其上过多的脂肪安排，这个进程很重要，由于这样能够进步颗粒间的安稳性，一起增强其对切力的耐受。
镇压植骨时，对松质骨颗粒的镇压进程也许是对操作者技能要求最高的部分，假如操作杰出将大大添加植入假体的安稳性，而且延伸翻修后的髋臼假体的运用寿数。
作者在前文介绍该技能时就很重视成功镇压松质骨颗粒所需求力度的巨细，咱们把镇压力度界说为每次镇压所需求的力气。镇压次数相同影响镇压后颗粒的安稳性。骨科医生需谨记运用镇压植骨时勿再形成骨折，股骨术中骨折是镇压植骨技能的一个重要并发症。
总归，成功的镇压植骨依托松质骨可的适宜的巨细和质量，脂肪安排的有用整理，镇压力气的操控以及镇压次数的多少。
镇压植骨能够为股骨由内而外地供给满足的骨量，而且当与长柄骨水泥假体联合运用时，使得翻修手术取得牢靠成果。
