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椎基底动脉供血缺乏 乙状窦前入路医治椎基底动脉瘤有共同优势

来源:网络 2021年10月29日 11:57   作者:fashion 椎基底动脉供血不足 动脉瘤 动脉

乙状窦前入路是比较杂乱的显微手术入路,开端用于医治脑干腹侧和斜坡区肿瘤,现在也开端用于后循环惯例手术入路难以解决的动脉瘤。前期使用该手术入路时,经幕下需献身乙状窦和走失结构,导致听力丢失,静脉高压;经过不断的改进,如今很少呈现上述并发症。

虽然,血管内介入医治已是医治后循环动脉瘤常选的医治方法,但对部分后循环动脉瘤,仍需显微外科干涉。近期,芬兰赫尔辛基大学神经外科 Tjahjadi 博士等,在 World Neurosurgery 杂志上,报导了经乙状窦前入路医治椎基底动脉瘤的经历。

手术过程

1. 患者取侧位,乳突坐落最高点,肩部向尾侧牵拉,为术者供给尽可能大的空间;在翻开硬脑膜之前,腰大池引流脑脊液约 50 ml,使脑安排陷落;

2. 手术堵截的开始部选在颧弓前上 1 cm 处,弧形走在耳后上 2~3 cm 处,止于枕乳突裂后 2 cm 处;翻起皮肌瓣后露出颞骨、枕骨-乙状窦区域;切除颅骨后露出中颅窝及枕下外侧硬脑膜;在硬脑膜外别离,露出出颞下硬脑膜和窦角上部;

3. 在颞鳞基底部钻第一个孔,使幕上有满足的空间,尽可能削减颞叶的牵拉;第二个孔挑选颞骨乳突的后上方处,露出出窦角;依据实际需要,还能够磨除窦周骨质,但需注意不要损害中耳和内耳结构;别离颞骨岩部-乳突部内侧硬脑膜时,应小心翼翼,避免丢失乙状窦;

4. 以「J」型剪开硬脑膜,能够一起顾及到颞下及乙状窦前区域;在颞下水平剪开硬脑膜,并向后窦角处延伸;然后在乙状窦前区域做一笔直堵截,并将二者接连;在滑车神经跨过天幕缘的后方剪开天幕。


图 1 乙状窦前入路夹闭基底动脉尖部动脉瘤。A,符号手术堵截;B,切除骨瓣,磨除颞骨后露出硬脑膜;C,翻开硬脑膜,堵截岩上静脉;D,剪开天幕缘,保存滑车神经;E,露出动脉瘤及周围血管;F,暂时阻断基底动脉近端;G,暂时阻断左边后交通动脉远端;H,夹闭动脉瘤颈;I,串联夹闭动脉瘤。III,动眼神经;IV,滑车神经;An,动脉瘤;Lt P1,左边大脑后动脉 P1 段;Lt P2,左边大脑后动脉 P2 段;Lt SCA,左边小脑上动脉;SDA,窦角;SPS,岩上窦;SS,乙状窦;TLD,颞叶硬脑膜

5. 术后关颅质量关乎脑脊液漏和感染的危险,须紧密缝合硬脑膜,如有需要用密封胶加固;假如手术中乳突气房敞开,用颞肌瓣修正。还纳骨板,逐层缝合安排和皮肤。

首要研讨结果

研讨中共有 31 例患者,接受了 33 次手术,共夹闭 34 枚椎基底动脉瘤;3 例患者别离患有 2 枚椎基底动脉瘤,其间 2 例患者需双侧手术入路;20 枚动脉瘤为已决裂,均匀手术时刻约 189 min。


图 2 术后 CT 重建显现颅骨切除及颞骨磨除的规模;磨除部分骨质(黄色箭头)可加快手术进程。赤色箭头,保存完好的内耳结构

囊状动脉瘤 29 枚,梭形动脉瘤 4 枚,夹层动脉瘤 1 枚;动脉瘤体直径均匀 9.8 mm;最常见的部位为基底干,占 14 枚,其次为基底动脉分叉处,小脑上动脉,小脑前下动脉,椎基底动脉结合处及椎动脉远端;26 枚动脉瘤坐落中线处,5 枚倾向右侧,3 枚倾向左边;经右侧乙状窦前入路 24 次,经左边乙状窦前入路 9 次。


图 3 经乙状窦前入路夹闭的动脉瘤部位。AICA,小脑前下动脉;SCA,小脑上动脉;VA,椎动脉;VBJ,椎基底动脉结合处

术后复查发现 27 枚动脉瘤达到了彻底或近彻底夹闭;一起发现下列要素与动脉瘤颈剩余有关:动脉瘤形状呈梭性,坐落椎基底动脉结合处,动脉瘤指向前。


图 4 A1,A2,彻底夹闭基底动脉骨干近端巨大动脉瘤术前术后成像;B1,B2,基底动脉顶级动脉瘤夹闭后部分残留的术前术后成像;C1,C2,小脑上动脉和椎基底动脉结合处动脉瘤夹闭术前术后成像,小脑上动脉彻底夹闭,椎基底动脉结合处动脉瘤颈残留

均匀随访 6.2 个月后,中位 GOS 评分为 4 分;2 例发作脑脊液漏,其间 1 例发作了创伤感染,脑脊液漏经腰大池引流和抗生素医治后治好;21 例患者预后杰出,大多为未决裂动脉瘤患者;7 例患者预后不良,其间 5 例逝世,这些患者在入院时 Hunt-Hess 评分高。

术后 5 例患者发作永久性颅神经功能妨碍,其间 3 例为面神经、前庭蜗神经妨碍,1 例为外展神经妨碍,别的 1 例为动眼神经和滑车神经妨碍;13 例患者表现为一过性颅神经功能妨碍;外展神经麻木相关的复视症状是最常见的并发症;8 例患者发作偏瘫症状,其间 7 例康复至正常。

首要观念

虽然乙状窦前入路的手术途径较长,但关于露出基底动脉的细节具有共同的优势,能够经过该入路翻开颞骨岩部,颞下的硬脑膜,在幕上幕下露出出椎基底动脉体系;

首要的不足之处有:手术过程杂乱,费时,神经血管损害的危险高;

因而挑选适宜的患者,使用该入路才干获得最大的获益。

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