本文摘自 2017 年新书《协和妇产科查房手册》
第一章 产科查房
甲状腺功用减退症简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素反抗而引起的全身低代谢综合征。其病理特征是黏多糖在安排和皮肤的堆积，体现为黏液性水肿。
甲减的常见病由于：①慢性淋巴细胞性甲状腺炎（也称桥本甲状腺炎）；②医源性甲减：甲状腺手术后甲减、甲亢放射碘医治后甲减、药物致甲减；③碘缺少致甲减；④甲状腺过氧化物酶妨碍致甲减；⑤先天性甲状腺缺如或发育不全。其他还有继发性甲减，甲状腺炎的甲减期以及甲状腺激素反抗性甲减。女人常见，女人︰男性大约为（4～8）︰1。
妊娠期甲减的发生率约 2%～2.5%，妇产科医生也要了解患者甲减的原因、病程、发生体现、医治经过、现在甲状腺功用、TPOAb 的水平，超声甲状腺的体现，对患者进行全体的评价。
病例 1
30 岁，G 1 P 0 ，2008 年胚胎停育，2011 年生化妊娠，继发不育。2009 年查 TSH 3.57mIU/ml，2010 年 TSH 5.34mIU/ml，未医治。2012 年妊娠后查看甲状腺功用，TSH 7.062mIU/ml，左甲状腺素钠片（优甲乐）代替医治，详见表 1-1，2012 年 3 月 15 日停经 9 +1 周，胎芽 1.0 cm，2012 年 4 月 16 日停经 13 +4 周，CRL 5.4 cm，孕期平顺。
表 1-1 病例 1 甲状腺功用监测状况表
日期
TSH
FT 3
FT 4
LT 4 医治
2009-8-21
3.37
3.01
2.99
2010-10-28
5.34
2.95
1.34
2012-2-21
7.062
3.31
1.08
2012-2-23
75 μg
2012-3-8
2.516
2.84
1.27
87.5 μg
2012-3-22
1.29
2.84
1.28
2012-4-5
0.68
2.73
1.20
病例 2
29 岁，G 1 P 0 ， 2011 年查体发现甲减，LT 4 （优甲乐）50 μg QD 医治，月经不规则。2012 年 4 月孕 5 +5 周超声胎芽 0.5 cm，有胎心，5 月 18 日孕 11 +2 周 CRL5.6 cm，依据临床体现及化验查看调整优甲乐剂量，详见表 1-2。
表 1-2 病例 2 甲状腺功用监测状况表
日期
TSH
FT 3
FT 4
LT 4 医治 (μg)
查体
5.0
50
3-26
2.79
62.5
4-1
3.28
75
4-26
1.68
3.97
1.38
5-10
1.74
3.92
1.74
87.5
5-15
1.246
2.96
1.22
诊治阅历与点评
对妊娠的影响
例 1 为亚临床甲减，在未确诊医治之前曾阅历胚胎停育、生化妊娠、继发不育，2012 年在发现怀孕后当即弥补，纠正亚临床甲减避免了不良结局。
甲减患者生育能力减低，不简单怀孕，一旦怀孕也简单流产。 妊娠甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿困顿、早产以及低出世体重儿的发生有关。妊娠期甲减会形成胎儿流产、死胎、新生儿甲减、甲状腺肿、神经精力发育妨碍和认知妨碍。孕妈妈甲减兼并碘缺少会形成胎儿发育期大脑皮质主管言语、听觉、运动和智力的部分不能得到彻底分解和发育，婴儿出世后成长缓慢、反应迟钝、面庞愚笨，有的乃至聋哑或精力失常，称呆小症。
亚临床甲减也或许导致不良妊娠结局。 单纯抗甲状腺抗体阳性，即便甲状腺功用正常，也可导致不良妊娠结局。单纯 TPOAb 阳性而 TSH 正常的孕妈妈发生前期天然流产的危险较抗体阴性组高 1.7～6.5 倍。这些妇女发生产后甲状腺功用反常的危险或毕生发生甲减的危险添加。虽然这些抗体可经过胎盘，但 TPOAb 和 TGAb 很少引起胎儿甲减。
孕前咨询
1. 对预备妊娠的甲减或亚临床甲减的育龄妇女， L -T 4 医治使 TSH＜2.5mIU/L 后再预备妊娠，更抱负的方针是到达 TSH 0.1～1.5mIU/L。
2. 为使 TSH 赶快康复正常，开端剂量需求弥补 50～75 mg/d ，医治初期，每距离 4～6 周测定激素方针。然后依据查看成果调整 L -T 4 剂量，直到到达医治的方针。
妇产科医生也要了解患者甲减的原因、病程、发生体现、医治经过、现在甲状腺功用、TPOAb 的水平，超声甲状腺的体现，对患者进行全体的评价。
确诊规范
TSH 值是确诊亚临床甲减的要害，所以妊娠期间 TSH 正常值就成了确诊的焦点。
美国甲状腺协会主张： 妊娠前期 TSH 正常值在 0.1～2.5mIU/L，妊娠中期和晚期应该在 0.2～3.0mIU/L 。超越 2.5～3.0mIU/L 能够确诊为妊娠亚临床甲减。但不同仪器、办法所得出的正常值规模或许存在差异，主张经过本地区正常孕妈妈树立正常值规模。
医治和监测
1. 妊娠前现已确诊的甲减或亚临床甲减患者需求调整 L -T 4 剂量，如要预备妊娠，则 TSH 应控制在 2.5mIU/L 以下 。
2. 若甲减患者发现怀孕，应当即评价甲状腺功用，一般添加原医治剂量的 30%～50%，例 2 就在早孕期添加 50% 的 LT 4 剂量，由 50 μg 调整到 75 μg。
3. 既往无甲减病史，而在妊娠期间确诊甲减的孕妈妈，应 运用 L-T 4 医治，使 TSH 赶快到达方针值 。严峻而显着的甲减，LT 4 开端剂量为 1.6 µg/kg；TSH＜10mIU/L，LT 4 开端剂量为 1 µg/kg；如 2 周后复查仍未合格，添加 LT 4 剂量 12～25 µg/d。
4. 既往无甲减病史，而在妊娠期间确诊亚甲减的孕妈妈，TSH 临界 2.5～3.0mIU/L，如抗体阳性，有天然流产史，则主张弥补 LT 4 ； TSH 临界 2.5～3.0mIU/L ，如抗体阴性，可一周后复查甲功再决议是否弥补。
5. 尽量在孕 8 周之前调整到 TSH 合格。 调整 L -T 4 剂量时主张每 2～4 周测定一次 TSH 和 FT 4 。假如 TSH 和 FT 4 在妊娠的正常值之内，能够延长到每 4～6 周复查 1 次。只需病况不严峻，及时弥补足量甲状腺激素，对胎儿和孕妈妈都不会形成明显影响。
产科处理
甲减或亚临床甲减孕妈妈只需在孕期弥补满意的甲状腺激素，使得体内甲状腺激素水平满意保持母体及胎儿的推陈出新、满意胎儿需求并在临产时能够供应满意的能量供应。
而作为产科医生，需求愈加重视甲减孕妈妈的妊娠兼并症和并发症对母亲和胎儿形成的影响，如兼并胎膜早破、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、流产、早产、胎儿宫内困顿、胎儿成长受限等。
甲减并不是剖宫产的指征， 大多数甲减产妇都能经阴道临产。要注意防备产后出血和感染。
甲减孕妈妈要日常弥补加碘盐，别的能够适量弥补富含碘的食物（如海带、紫菜），每周 1～2 次。
产后处理
甲减产妇母乳喂养是安全的，能够母乳喂养。但假如产妇的甲状腺抗体滴度很高，需求独自咨询内分泌科医生。
亚临床甲减孕妈妈临产后，可将甲状腺激素剂量削减到妊娠前服用的剂量，减量 4～6 周后复查甲状腺功用。
产妇在产后简单发生产后甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎， 产后 3～6 个月是免疫功用紊乱的高发期 ，此刻应该查看甲状腺功用，假如甲状腺功用反常，需求调整医治，假如甲状腺功用正常，产后一年再次复查甲状腺功用。
新生儿处理
甲减是挑选新生儿先天性疾病的首选项目，测定足跟血 TSH(试纸法) 是比较牢靠的筛查办法。 新生儿出世后 72 小时后，7 天之内，并充沛哺乳，取足跟血，滴于专用滤纸片上，室温下天然枯燥后测定 TSH 浓度作为初筛。
可是这种办法会 漏掉 5%～10% 的轻度甲减患儿 。因而，对患有甲状腺疾病孕妈妈的新生儿主张进一步测定血清 TSH 和 FT 4 ；还有临床症状可疑的新生儿，也主张采静脉血查看甲状腺功用，鉴于新生儿生后甲功的动态改变结合甲减医治的迫切性，静脉采血查甲功的时刻可在生后 1～2 周时进行。
参考文献
1. 北京协和医院. 北京协和医院医疗治疗惯例——产科治疗惯例. 北京: 公民卫生出版社,2012
2. 卫生部行业规范. 妊娠期糖尿病确诊行业规范（WS331-2011）,2011
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