丁香园站友 @美罗培南 共享病例：一例大剂量对乙酰氨基酚中毒患者，能活吗？
19 岁男性患者，入院前 5 小时，家人发现患者知道不清，呼之无反响，无抽搐，无口吐白沫，无二便失禁。发现患者吃了 10 盒「白加黑」及「地芬尼」，当即送至急诊。
其时测血压为 90/46 mmHg，心率 140 次/分，体温 36.5 度，给予多巴胺升压，很多清水洗胃，活跃完善血毒物判定，显现血中对乙酰氨基酚浓度为 1935 mg/L（中毒量为大于 120 mg/L），麻黄碱 221 mg/L（中毒量为 50 mg/L），地芬尼多为 27 mg/L（中毒量为 15 mg/L），苯海拉明阳性。
假如你是首诊医生，面临如此大剂量的对乙酰氨基酚中毒，尤其是兼并了麻黄碱、地芬尼多等药物中毒，会怎样救治？
临床医生该怎样救治？看看论坛站友怎样说
站友@hit65 供给救治思路如下：
（1）洗胃，不管什么时候来医院都要洗胃；
（2）很多补液，利尿，一起尽早行血液净化医治（包含血浆置换）；
（3）护肝，护胃和养分支撑是惯例医治；
（4）特效解毒剂没有运用经历，能够测验下，比方乙酰半胱氨酸（NAC）；
（5）预防性运用抗生素能够承受；
（6）评价神志和颅压状况，对症处理；
（7）多查血的相关目标。
一起，站友 @武神李小龙 提出疑问：对乙酰氨基酚中毒运用「乙酰半胱氨酸」挽救，这剂量该怎样给？
在谈救治之前，咱们首要知道下「对乙酰氨基酚中毒」。
对乙酰氨基酚，吃多少会中毒？
对乙酰氨基酚，广泛用于一般伤风引起的发热、咽痛、全身酸痛等症状。现在市面上的复方伤风制剂种有 10 余种，称号各异，但组分相同或附近（表 1），若一起服用两种以上药物即或许导致过量用药，形成严峻肝危害乃至肝坏死 [1]。
表 1 常见复方伤风制剂的对乙酰氨基酚含量 [2]
对乙酰氨基酚导致的肝危害，具有剂量依赖性 [1]，一般来说：
成人：口服引荐一次 0.3～0.6 g，一日 0.6～0.8 g，一日量不宜超越 2 g，两次给药距离不该低于 6 小时，一阶段不宜超越 10 天；
儿童 12 岁以下：按每日 1.5 g/m2 分次服（如按年纪计：2～3 岁，1 次 160 mg；4～5 岁，1 次 240 mg；6～8 岁，1 次 320 mg，9～10 岁，1 次 400 mg；11 岁，1 次 480 mg。每 4 小时或必要时服 1 次）[3]。
形成肝坏死的对乙酰氨基酚剂量阈值约为 250 mg/kg，一次性服用 15 g 以上者，约 80% 可发作严峻肝危害乃至逝世 [4]。但对乙酰氨基酚的中毒量并非为固定值，必定程度上与患者本身状况相关。
这些人，不引荐运用「对乙酰氨基酚」
对乙酰氨基酚说明书指出：
严峻肝肾功能不全患者及对本品过敏者禁用；
酒精中毒、患肝病、病毒性肝炎、肾功能不全者应慎用；
对乙酰氨基酚可透过胎盘和在乳汁中排泄，故孕妈妈及哺乳期妇女不引荐运用；
晚年患者应慎用或恰当减量运用。
《一般伤风标准诊治的专家一致》指出：肝肾功能不全、血小板削减、有出血症状者和（或）有溃疡病穿孔病史者应慎用含有对乙酰氨基酚成分的伤风药物。
对乙酰氨基酚中毒，还能救吗？
对乙酰氨基酚中毒临床进程可分为 4 期。
第 1 期：服药后 12～24 h，可很快呈现厌恶、吐逆、腹痛、腹泻、厌食、多汗等症状；
第 2 期：24～72 h，上述症状可减轻，呈现肝脏危害症状，肝区痛苦，转氨酶升高，凝血酶原时刻延伸等，经医治后可安稳或好转；
第 3 期：72～96 h，呈现显着的肝脏危害症状体征，以肝细胞坏死表现为特色；
第 4 期：7～8 天，病况好转或康复，或肝、肾功能严峻危害发作 DIC、消化道出血、DIC、低血糖、酸中毒、心律失常、心衰或肾小管坏死，乃至逝世。
对乙酰氨基酚中毒挽救的关键在于：对乙酰氨基酚中毒挽救的关键在于：前期应断定服用剂量和测定血清浓度，晚期应进行肝危害相关的实验室检查 [5]。
血清浓度可用于评价运用 N-乙酰半胱氨酸（NAC）的必要性（图 1），依据不同的临床状况有不同的处理流程主张 [5]（图 1,2,3）。
图 1 已知中毒时刻的对乙酰氨基酚中毒处理流程主张
图 2 对乙酰氨基酚血药浓度-时刻基线
图 3 对乙酰氨基酚重复给药中毒处理流程主张
现在，临床医治对乙酰氨基酚中毒多局限于 NAC。但 NAC 必须在中毒前期谷丙转氨酶很多发作之前运用，12 小时内给药效果满足，超越 24 小时则效果较差。
对乙酰氨基酚说明书引荐：一旦发作中毒应及时洗胃或催吐，开始时依照体重根据 140 mg/kg NAC口服，然后给予 70 mg/kg，每 4 小时一次，共 17 次；病况严峻时可将药物溶于 200 ml 5% 葡萄糖溶液中静滴。不得一起给予活性炭，因其可影响 NAC的吸收，一起应给予血液透析等。
《澳大利亚对乙酰氨基酚中毒办理攻略》[5] 引荐当谷丙转氨酶 < 50U/L、对乙酰氨基酚血清浓度低于 20 mg/L 时可中止 NAC 挽救医治。
综上所述，当需运用含有对乙酰氨基酚的伤风制剂时，应仔细阅读说明书，防止一起运用 2 种及以上含有对乙酰氨基酚的伤风药，以防过量运用；酒精中毒肝病或病毒性肝炎患者应慎重运用对乙酰氨基酚；一旦发作对乙酰氨基酚中毒应尽早运用 NAC 医治。
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参考文献：
1. 常彬霞, 邹正升, 李保森. 美国胃肠病协会临床攻略: 特异质性药物性肝危害的引荐定见 [J]. 我国肝脏病杂志 (电子版), 2015(1):123-124.
2. 我国医生协会呼吸医生分会. 一般伤风标准诊治的专家一致 [J]. 中华内科杂志, 2012, 51(4):330-333.
3. 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学.17 版 [M]. 公民卫生出版社, 2011.
4. 郭胜蓝, 李琳, 徐江平. 对乙酰氨基酚中毒及其处理 [J]. 药物不良反响杂志, 2004, 6(1):36-39.
5. Swannell C. Correction: New guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand[J]. Medical Journal of Australia, 2015, 203(8):320.
6. 对乙酰氨基酚说明书、《中华公民共和国药典临床用药须知》
