胫骨Pilon骨折的软组织的维护办法不断的在进步。处理准则从最简略的举高患肢、前期固定演变为现在的3个过程：（1）前期肢体安稳；（2）骨折形状剖析；（3）正确的手术入路，重建踝穴及其与胫骨的轴线。
安稳肢体
Pilon骨折前期处理首要是安稳骨折周围的软组织。在临床上运用外固定架作为pilon骨折患者暂时的外固定设备来坚持骨折的安稳。运用外固定架时需在三个平面上安稳踝关节。
正确的外固定应该坚持踝关节与胫骨力线共同，恰当牵引踝关节，使患足相关于胫骨呈中立或背伸位。在临床实践中，实践手术时刻有或许会因其它兼并的严峻外伤而被推延，所以外固定架要满足牢靠并能在适当长的时刻内坚持杰出的复位。
外固定架的主轴应放置于踝关节中线后方，以便于更好的纠正患足向前的半脱位。胫骨和足跟单点固定不能供给踝关节的前后方向的安稳性。外固定架与胫骨之间最少要两个独立的固定点才干坚持安稳。单独在后足置钉也不能充沛坚持患足的安稳性。
第二固定钉能够放置于从距骨颈到跖骨头之间的范围内。在足部置入第二枚外固定钉时需求考虑到：
（1）后期堵截的挑选，如固定钉坐落或挨近手术堵截，会极大的影响随后的手术复位并增高堵截感染的危险及影响内植物的放置。
（2）坚持足的正常形状，晚期最或许的变形是经距舟关节的的中足内翻挛缩变形，因而放置外固定架时除了考虑后足安稳，也要考虑到中足的安稳。
简略有用的外固定架包含两棒、四钉及一个夹棒器。操作时患者仰卧，膝关节放置于垫子上，委曲20-40度，放松腓肠肌以利于复位。足部悬空于垫子外以避免向前的半脱位。外固定架置于小腿内侧，在X线透视下首要置入足部两枚外固定钉。跟骨钉置于从内向外打入跟骨结节，尽量接近跟腱止点，第二枚固定钉从内侧打入的三个楔骨的中心。
留意避免损害跗跖关节。两钉之间衔接固定棒安稳距舟关节，并为之后的复位供给一个“把手”。棒的长度最好超越跟骨结尾，这样能够避免呈现跟部的压疮。
第三枚外固定钉置于胫主干约2/3以上的前内侧。挑选固定棒，棒的长度要超越跖底，第三枚钉与固定棒拧紧。远端用夹棒器与足部固定棒固定，但不要拧紧。
近端一枚固定钉能够答应胫骨外固定棒后旋以利于复位，不拧紧夹棒器并使其坚持于胫骨轴线后方，在透视下纵向牵引足部固定棒，调查印象正侧位，评价复位状况。复位满足后拧紧夹棒器及胫骨钉棒。沿胫骨棒轴向胫骨打入第四枚外固定钉，第三、四枚钉别离坐落棒的两边。拧紧夹棒器终究微调骨折方位。终究满足后，拧紧一切钉棒组合设备。
外固定架固定的另一个效果是能够在今后的手术中效果安稳及复位的东西。足部部分能够使足踝一体，以利于术中调查及复位，胫骨钉能够用作复位的牵引东西。
外固定架操作完毕后，患者能够扶拐活动，能够用番笕和水清洗外固定架。鼓舞其举高患肢消胀，直至软组织状况康复，能够手术。
A和B足部钉、棒的方位。C打入三钉后走牵引及复位。D行轴向牵引，留意用“把手”操控足的方位。E外固定架术后足坚持背屈位。
在有些文献里主张前期内固定腓骨来辅佐外固定架坚持胫骨长度。文章以为在运用外固定架时没有必要一起进行腓骨内固定。在有些骨折类型里，手术时胫骨复位时或许需求对腓骨也一起进行复位，别的，前期小腿外、后外侧的堵截或许约束了后期的堵截挑选，更糟糕的是有或许在胫骨复位时需求去除腓骨的内固定。
骨折形状分型
在肢体安稳及大体复位后，接下来要对骨折进行分型。在外固定牵引下从头摄X片，来调查骨折碎片之间的联系。运用CT三维重建来剖析骨折形状，拟定手术计划。最重要的的问题是剖析胫距关节面与胫骨的别离状况。
关于关节内部分骨折块仍与胫骨相连的B型骨折来说，这个骨块能够作为复位的根据并供给安稳的固定柱。关于关节面与胫骨彻底不相连的C型骨折，踝穴与胫骨是有必要独立处理的两个问题。手术医师即要康复踝穴的解剖形状，也要康复胫骨下段负重的轴向安稳。
CT在剖析关节面骨折时最为有用。剖析骨折形状、紧缩骨块的方位和碎骨块的相对巨细，对挑选最佳手术入路非常重要。挑选手术入路时需考虑紧缩及旋转移位的骨块，不然难以完成关节的复位。一般经历大将小骨块放在大的更安稳些骨块上来重建关节面。术中留意血管神经的解剖方位。
手术入路
上述过程完成后，接下来要挑选最佳的手术入路或联合手术入路来进行内固定手术。
前方入路
沿胫前肌走行的前入路是最经典的入路。堵截的走行和腓骨堵截坚持7cm的间隔。7cm准则的重要性现在现已因节段性堵截和代替堵截而逐步削弱。沿胫前肌与足拇长伸肌空隙的改进型入路能够供给更靠前、更简略触及关节外侧的长处。
两种堵截都能够供给从内踝至下胫腓关节的杰出视界，但关于处理距骨顶后方的骨块则显得困难，为战胜这一困难，通常向距骨颈打入斯氏针来牵引距骨，以便于调查后方骨块。
这个入路关于前关节损害的Ｂ型骨折最有用。一般运用直的关节前方钢板来固定。假如需求运用内或外侧固定，主张经皮置入钢板，以维护周围软组织。
A：前关节损害的B型骨折；B：改进的前直入路堵截
内侧入路
内侧入路是利用了大多数骨折时呈现的内踝骨折块这一特色而开展出来的。经过这一堵截能够进入后内方向并处理偶然呈现的胫后肌腱的嵌压。除非经过骨折处，这一堵截不能看到穹窿的外侧部分。堵截在踝关节的远端是直行的，朝向足舟骨结节，胫骨段堵截能够依照医师在术中的需求沿胫骨轴向前或向后偏移。
留意坚持隐静脉和神经。堵截前关节囊和胫后支撑带，将内踝翻向内侧，能够直接调查胫骨穹窿的前后部分。运用关节内侧钢板进入固定。
A：内侧堵截设计图；B：CT示骨折首要累及穹窿内侧；C：经内侧入路牵开内踝暴露骨折部位
外侧入路
为了处理两个问题而开展出了外侧入路：（1）直接调查胫骨远端的外侧部分，（2）内固定腓骨。堵截近端沿腓骨的前界下行，在前距腓韧带处转向，留意维护腓神经。这个堵截首要用于外侧穹窿及腓骨的复位及固定，假如伴有腓骨骨折，还能够进入穹窿的后外角。
假如伴有Chaput或胫骨前外侧的关节骨折块时，能够直视下复位后方骨折块。Chaput骨折块在保存其在胫腓关节附着的状况下向外翻转，以利于术中操作。运用关节前外侧钢板固定胫骨，腓骨钢板或直的管形钢板固定腓骨。这个堵截能够和内侧堵截联合运用。
A：外侧堵截设计图；B：CT示骨折首要累及关节外侧；C：经外侧入路外旋Chaput骨块暴露骨折部位，留意Chaput骨块与前胫腓韧带相连
后侧入路
在处理Ｃ型骨折的后方骨块或相对较少的后方紧缩的Ｂ型骨折中，近年来后方入路逐步流行起来。后侧入路是腓骨后外侧入路的演化。后堵截是腓骨肌腱后方的笔直堵截。留意维护腓肠神经。除非要固定腓骨，不然不要翻开腓骨腱鞘，翻起屈拇长肌暴露暴露胫骨远端后方，堵截可向近端延伸以助于取得更大视界，屈拇长肌能够部分堵截以利于手术操作。
这个入路的缺陷是需求患者俯卧或侧卧位。现在没有特制的后侧钢板，意味着处理后方骨折时医师需求发挥创造力，来挑选适宜的内植物。
A：侧堵截设计图；B：X片示后关节损害的B型骨折；C：CT示后关节损害；D：后入路的术后X片
手术机遇
一般来说，术前6-14天以等候水肿衰退能够大大的下降堵截并发症的发生率。经历上来说，骨折越破坏，释放到肢体部分的能量越多。前或后踝处呈现皮肤皱纹提示软组织康复。
术后处理
术后首要要留意踝关节的方位。马蹄变形会严峻影响肢体的功用。术中坚持踝关节彻底的背屈是维护今后足背伸才能最有用的办法。术后能够经过两种办法来坚持踝关节的背屈。
（1）假如骨折满足安稳，打一个简略牢靠的石膏前托，来坚持背屈位；
（2）假如想常常查看堵截，能够运用外固定架来维护踝关节背屈位。
运用外固定架还能够避免在康复期的患者发生意外而呈现踝关节的外伤。不管哪种办法，使踝关节处于牢靠的背屈位直至其能够负重是避免术后马蹄足的有用办法。
