甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占原发性甲状腺癌的 80%-90%。PTC 的预后与其临床特征及病理学特征密切相关，前者包含年纪、性别、肿物巨细、腺体外延伸及远处搬运等，后者包含分解程度、血管侵袭性、非整倍体细胞的散布等。除经典型 PTC 外，还有多种 PTC 亚型见于报导，包含滤泡型、高细胞型、嗜酸细胞型、柱状细胞型、实性型、筛状-桑葚型等。不同亚型的 PTC 的临床特征和预后或许存在差异。
来自韩国的 Ji Hyun Lee 等学者对各种 PTC 亚型的超声体现、细胞病理学特征、生物学行为和临床成果进行了论述，文章宣布在新近一期的美国超声医学杂志（JUM）上。
滤泡型 PTC
滤泡型 PTC 是继经典型 PTC 之后的第二常见甲状腺乳头状癌，约占 18%。与经典型比较，滤泡型患者更为年青，肿物较大。超声上，滤泡型 PTC 多呈椭圆形或圆形（图 1），而非经典型的纵横比＞1。此外，滤泡型多体现为等回声或低回声，而非经典型 PTC 的显着低回声，其周围低回声晕环比经典型更常见。滤泡型 PTC 的部分声像图特征难以与其他良性滤泡肿瘤（如结节性增生或滤泡腺瘤）和恶性滤泡肿瘤（如滤泡状癌）相区别。声像图体现恶性征象的滤泡型 PTC 比不体现恶性征象者更具侵袭性。
图 1. 患者女，48 岁，甲状腺右叶滤泡型 PTC 声像图；横切面（a）和纵切面（b）显现巨细约 0.8 cm 的圆形低回声结节，鸿沟明晰，周边伴低回声晕环（箭头）
滤泡型 PTC 的病理学特征体现为肿瘤细胞的核特征契合 PTC，70%-80% 的肿瘤细胞以滤泡状摆放成长（图 2）。肿瘤可有完好包膜，并体现与滤泡型肿瘤类似的特征。35%-70% 滤泡型 PTC 可有 B-Raf 基因骤变，而经典型 PTC 仅 5%-20%。
图 2. 患者女，13 岁，发作肺搬运的滤泡型 PTC；甲状腺左叶横切面（a）和纵切面（b）声像图显现巨细约 2.7 cm 的不规则不均匀实性等回声肿物，内部可见微钙化和粗大钙化；增强 CT（c）显现两边颈部 IV 区搬运淋巴结（箭头）；胸部 CT 显现散在搬运性小结节（d）；高倍镜下（HE 染色，400×）显现很多滤泡结构及粉红色胶质，具有核沟的 PTC 细胞呈线状摆放（d）
有研讨标明，尽管滤泡型 PTC 中的大滤泡型更常体现侵袭性，但和经典型 PTC 比较，滤泡型 PTC 的预后及生计率并无显着差异。
高细胞型 PTC
高细胞型 PTC 因其肿瘤细胞高宽比大于 2 而得名，约占 PTC 的 3.8%～10.4%。若肿瘤细胞中 50% 以上为高细胞，胞浆呈嗜酸性，胞核契合 PTC 特征时可确诊高细胞型 PTC。与经典型 PTC 比较，高细胞型预后较差，其部分复发、淋巴结搬运和逝世危险较高（图 3）。确诊时的患者年纪较大，肿瘤体积较大，常呈现腺体外侵袭。此外，高细胞型的 B-RAF 基因骤变率更高。
高细胞型 PTC 的超声特征包含：肿瘤可见小的分叶、呈显着低回声的实性结节。简直一切病例都有结节内微钙化、腺体外滋润和淋巴结搬运。
图 3. 患者男， 55 岁，甲状腺右叶高细胞型 PTC 和淋巴结搬运。横切面（a）示巨细约 1.4 cm 的低回声团块，纵横比＞1；右颈部纵切面（b）示 IV 区搬运淋巴结，内见钙化；高倍镜下（HE 染色，400×）示丰厚的高细胞及典型 PTC 细胞学特征
柱状细胞型
柱状细胞型 PTC 极端稀有。既往报导柱状细胞型易于前期分散，生计时间短，而近期也有慵懒柱状细胞型 PTC 的报导，其预后与是否有腺体外滋润密切相关。
安排学上，柱状细胞型的纤维血管间质发育杰出，内覆假复层柱状细胞组成，可呈多种成长形式，细胞细长，体现为胞核分层、空泡样细胞、梭形细胞和巢状鳞状上皮细胞（图 4）。因为常缺少典型 PTC 的细胞学特征，确诊困难。现在仅有 2 例柱状细胞型 PTC 的超声报导，其体现为伴或不伴钙化的低回声结节，至少还有 1 个以上的典型恶性声像图特征（图 4 和图 5）。
图 4. 患者女，33 岁，甲状腺右叶柱状细胞型 PTC；横切面声像图（a）显现一巨细约 0.7 cm 的低回声结节，纵横比＞1，内部可见点状钙化；高倍镜下（b）（HE 染色，400×）示假柱状细胞，胞核肿胀、堆叠（箭头）
图 5. 患者女，70 岁，甲状腺右叶柱状细胞型 PTC 伴气管滋润和淋巴结搬运；纵切面声像图（a）显现一较大不均匀低回声肿物，呈分叶状，内部可见多发点状微钙化；肿块简直占有整个右叶，并向胸腔延伸；增强 CT（b）示甲状腺右叶肿物，与气管壁分界含糊（箭头）；颈部 IV 区可见不均匀增强的搬运淋巴结。PET（c）显现右肺中叶搬运结节 (箭头)
充满性硬化型 PTC
充满性硬化型 PTC 稀有，约占 PTC 的 0.7%～5.3%。本型多见于年青人，易构成腺体外滋润，其颈部淋巴结搬运和肺搬运发作率较高，5 年生计率远低于经典型。
充满硬化型 PTC 声像图体现为鸿沟含糊的不均匀实性肿物，伴散在微钙化，呈「暴风雪征」，患侧颈部简直都有多发淋巴结搬运（图 6，a-c）。充满硬化型 PTC 与桥本甲状腺炎和缓慢甲状腺炎超声上均体现为甲状腺充满性病变，且抗甲状腺球蛋白抗体阳性，易导致误诊。
安排学上，超声所显现的散在微钙化和不均质低回声与砂粒体、充满性纤维化和淋巴细胞性滋润有关 (图 6， d 和 e)。本型常缺少 B-Raf 骤变，而常体现 RET/ PTC 重排， RET 定向医治作用或许较好。
图 6．患者女，10 岁，甲状腺左叶充满硬化型 PTC 伴淋巴结搬运。横切面二维声像图（a）和五颜六色多普勒（c）显现鸿沟含糊的低回声区，伴充满散在微钙化，内部血流丰厚；左颈部 IV 区可见伴钙化的搬运淋巴结（b）；低倍镜下（HE 染色，100×）可见充满性纤维化（d，星号），砂粒体（e，箭头）充满散布，肿瘤病灶较小且形状多样
图 7. 患者女，29 岁，甲状腺双侧叶充满硬化型 PTC；横切面声像图示散在微钙化，未见肿物构成
实性型 PTC
实性型 PTC 稀有，约占 PTC 的 3%，且缺少特征性体现。PTC 肿瘤细胞中巢样实性细胞超越 50% 时可确诊为实性型。此型 30% 以上发作在儿童及年青患者，经血管搬运和腺体外滋润较经典型 PTC 更常见。Nikiforov 等学者报导的 20 例实性型 PTC 预后较经典型 PTC 略差，而 Chang 等学者以为两者预后并无显着不同。现在仅发现 1 例实性型 PTC 的超声报导（图 8）。
图 8. 患者女，20 岁，甲状腺右叶实性型 PTC；横切面（a）和纵切面（b）声像图显现一巨细约 3 cm 的不均匀低回声肿物，伴微钙化和粗大钙化；术后大体标本剖面图显现肿物鸿沟明晰，呈多结节性（c）；高倍镜下（HE 染色，400×）可见 PTC 肿瘤细胞中的巢样实性细胞（d）
筛状-桑葚样型 PTC
筛状-桑葚样型 PTC 一般与宗族性腺瘤性息肉病（FAP）和 Gardner 综合征有关，常发作于年青女人，男女约 1：17。偶发病例多为单发病灶，而 FAP 患者常为多灶性，后者中 30 岁以下者患甲状腺癌的危险比正常人高 160 倍。筛状-桑葚样型 PTC 患者中，约 30% 在 4-12 年内可开展成 FAP。因而，确诊患者应主张定时结肠镜查看，以进步结肠癌的前期检出率。
Chong 等学者的报导称筛状-桑葚样亚型常体现良性声像图特征，包含卵圆形不均匀低回声实性结节，无低回声晕环或钙化，仅凭这些特征尚无法到达确诊甲状腺恶性肿瘤的规范 (图 9 和 10)。若年青女人呈现鸿沟明晰的低回声实性结节，且病理学提示为 PTC 时，应将筛状-桑葚样亚型做为辨别确诊之一。该亚型的安排学特征包含部分乳头状结构、筛状特征、实性和梭形细胞区域及鳞状桑葚样结构（图 9)，其临床发展多呈慵懒，预后较好。
图 9. 患者男，26 岁，甲状腺右叶筛状-桑葚样亚型 PTC。横切面（a）和纵切面（b）声像图显现一巨细约 0.5 cm 的极低回声结节，呈椭圆形，鸿沟明晰（箭头）；低倍镜下（(β-catenin，100×）可见肿瘤内实性梭形细胞呈筛孔状突起（c）
图 10. 患者女，21 岁，甲状腺左叶筛孔-桑葚状型 PTC。横切面（a）和纵切面（b）声像图显现 2 个椭圆形中低回声肿物（丈量线和箭头），该患者有多发肿瘤及 FAP
嗜酸细胞型 PTC
嗜酸细胞亚型 PTC 稀有，其临床体现与经典型类似。嗜酸细胞的特征体现包含细胞肿胀、胞浆富含嗜酸性小颗粒和线粒体数量增多，可呈现于多种甲状腺疾病，包含桥本甲状腺炎、毒性充满性甲状腺肿、结节性甲状腺肿和甲状腺肿瘤。PTC 肿瘤细胞中发现很多嗜酸细胞时可确诊为嗜酸细胞型 PTC (图 11d) 。下面所供给的 2 例嗜酸细胞型 PTC 声像图显现肿物呈分叶状，鸿沟明晰，周边可见钙化或许粗大钙化，未见周边滋润 (图 11 和 12)。
图 11. 患者女，59 岁，甲状腺右叶嗜酸细胞型 PTC。 横切面（a）和纵切面（b）声像图显现一巨细约 2.9 cm 椭圆形不均质中低回声肿物（丈量线），周边可见钙化（箭头）；术后大体标本（c）显现甲状腺右叶肿物（箭头），质软，包膜完好；高倍镜（HE 染色，400×）可见细胞肿胀，很多嗜酸性胞质和 PTC 细胞学特征（d）
图 12. 患者女，43 岁，甲状腺右叶嗜酸细胞型 PTC。横切面（a）和纵切面（b）声像图显现一巨细约 3.8 cm 不均质低回声肿物（丈量线），呈分叶状，内部可见钙化（箭头），能量多普勒可见边际少数血供（未显现）
Warthin 瘤样 PTC
Warthin 瘤样 PTC 与涎腺 Warthin 瘤的安排病理学类似，现在报导的约有 80 个病例。Warthin 瘤样 PTC 常与淋巴细胞性甲状腺炎相关，具有乳头样结构和嗜酸性细胞 (图 13)。Warthin 瘤样 PTC 预后较好，较少发作淋巴结搬运。Warthin 瘤样 PTC 的超声体现报导很少，其声像图特征包含结节形状不规则、伴微钙化 (图 13 和 14)。
图 13. 患者女，31 岁，甲状腺右叶嗜酸细胞型 PTC。纵切面（a）声像图显现 2 个约 1 cm 巨细的均质低回声肿物，鸿沟不规则，内部可见微钙化。高倍镜（HE 染色，400×）可见具有 PTC 细胞核特征的嗜酸细胞呈乳头状摆放，其血管内见淋巴细胞滋润（箭头）
图 14. 患者女，36 岁，甲状腺双侧叶 Warthin 瘤样 PTC。横切面（a）声像图显现双侧叶腺体回声不均匀，提示甲状腺炎。左叶横切面（b）和纵切面（c）声像图显现一巨细约 1.2 cm 低回声结节（丈量线），内部伴微钙化。
定论
尽管甲状腺乳头状癌常呈现颈部淋巴结搬运，但预后一般杰出。TNM 分期是决议医治和术后随访的最重要因素。现在，针对不同 PTC 亚型的临床进程和生物学行为已进行了很多研讨。了解不同亚型 PTC 的特色，可帮忙拟定更适宜的医治方案，以改进生计率。
高频超声是评价甲状腺反常的首选印象学查看东西。尽管各亚型 PTC 的确诊依赖于穿刺活检或术后病理，但其超声体现有助于各亚型的术前确诊，然后更精确猜测肿瘤的生物学行为和预后。
