哪些精分能停药不复发 NA停药复发再医治战略

病况简介

患者因发现乙肝表面抗原（HBsAg）阳性、重复丙氨酸氨基转移酶（ALT）反常8年、乏力、纳差2周于2008年6月初次就诊，既往未行规范医治。查体无显着阳性体征，肝功能查看提示，ALT为622 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为284 U/L。乙肝标志物查看提示HBsAg、乙肝e抗原（HBeAg)、抗乙肝中心抗体（抗HBc）阳性，HBV DNA为6.5×107 IU/ml。

患者被确诊为HBeAg阳性缓慢乙型肝炎，承受LAM（100 mg/d）医治，6个月后HBV DNA降至低于100 IU/ml， ALT正常。这以后患者自行停用LAM且未随访。停药3月后（2009年4月）患者呈现乏力、纳差，查ALT为1122 U/L，HBV DNA 1.23×106 IU/ml，提示呈现肝炎复发，查YMDD变异株阴性，考虑病况重复与患者依从性欠安有关。

剖析：复发是NA一起问题

我国《缓慢乙肝防治攻略》等威望攻略均指出，抗病毒医治是缓慢乙肝医治的要害。在现有NA中，LAM可明显下降肝硬化患者疾病发展危险，也是现在唯一经临床随机对照实验（4006研讨）证明可下降肝癌发作危险的NA。

但一切口服抗病毒药物都面对停药后复发这一一起问题。因为现有抗HBV药物不能彻底铲除细胞内的闭合环状DNA（cccDNA）,一旦停药后，cccDNA可作为HBV仿制模板从头转录仿制，导致停药后复发。临床上也观察到各种口服抗病毒药物均存在停药后复发，且复发率均超越50%。

口服抗病毒药物停药后复发要素包含患者、病毒和药物等多方面。年纪、稳固医治时刻、基线HBeAg状况等要素对停药后复发有重要的猜测价值。40岁以上患者较易呈现复发，若稳固医治时刻不行，则更易复发。获得彻底应对后稳固医治时刻越长，患者复发率越低。基线HBeAg阴性的患者因自身继续应对率低，停药后复发率也相对较高。停药后复发可导致病况恶化，应予以高度重视。

该患者运用LAM医治超越3个月，因依从性欠佳自行停药，契合LAM经治患者的界说。下一步应怎么处理？

剖析：复发再治战略

我国《缓慢乙肝防治攻略》主张，对经治患者，如停药后呈现HBV DNA阳性且ALT≥2倍正常上限（ULN）者，应再次给予抗病毒医治。《拉米夫定优化医治缓慢乙型肝炎专家会议纪要》对LAM经治患者再医治战略的主张指出，对未到达停药规范停药但未呈现耐药且停药时HBV DNA阴转的患者，主张LAM优化医治或视状况给予联合医治等战略（图1）。

病况演化

患者自2009年4月起再次承受LAM（100 mg/d）医治，6个月后检测HBV DNA降至低于102 IU/ml，ALT复常。

但随访至18个月（2010年10月）时，发现HBV DNA再度升高为1.08×104 IU/ml，ALT水平正常。1个月后复查HBV DNA增至7.83×107 IU/ml，查YMDD变异株阳性，ALT为230 U/L，提示发作耐药。

剖析：联合医治是耐药患者的杰出挑选

我国《缓慢乙肝防治攻略》主张，在NA医治进程中，应亲近监测，一旦发现耐药，应尽早给予救援医治。那么，发作耐药后怎么挑选计划，是加用ADV，仍是换用更强效的药物，如恩替卡韦（ETV）？

一项韩国研讨将104名LAM耐药患者随机分为换用ETV 1.0 mg/d、换用阿德福韦酯（ADV，10 mg/d）和加用ADV（10 mg/d）联合医治3组，医治24个月后，以LAM加ADV联合医治组HBeAg血清转换率最高（38.9%），耐药率最低（0%），6个月时联合医治组HBV DNA转阴率亦最高（68.6%），提示联合医医治效最佳，优于换用ETV组和换用ADV组（图2）。

一起，有临床研讨显现，因对某一NA发作耐药而改用其他NA医治时，可筛选出多重耐药的变异株，因而，我国《缓慢乙肝防治攻略》已明确提出应防止单药序贯医治。此外，因为LAM或替比夫定（LdT）和ETV存在穿插耐药，故对LAM和LdT耐药患者，换用ETV后远期耐药发作高，美国肝病研讨学会（AASLD）2009版攻略主张，对LAM或LdT耐药的患者不引荐换用ETV，而应加用无穿插耐药的ADV或替诺福韦（TDF）。鉴于现在TDF尚未在我国上市，因而，加用ADV成为现在我国患者LAM或LdT耐药办理的恰当挑选。LAM联合ADV计划充沛的安全性依据也是其临床优势之一。

病况演化

加用ADV（10 mg/d）医治后，患者的HBV DNA敏捷降至低于102 IU/ml，ALT复常，效果满足。

医治领会

缓慢乙型肝炎患者运用NA抗病毒医治是个长时间的进程，患者的依从性至关重要。该患者在运用LAM医治进程中因依从性欠安而呈现复发（图3）。对呈现病毒学打破的患者应仔细剖析原因，在医治中给予亲近监测以及时发现耐药，并尽早给予救援医治。结合我国国情，对LAM耐药后患者，加用ADV联合医治是较好的挑选，可获得满足效果。