内镜下黏膜剥离术（ESD）因其完好切除率高，安全性好，现在已成为广为承受的胃肠道早癌微创医治术式。其根本术式分三步：即黏膜下打针，病变周围黏膜的环形切开和病变黏膜下安排的剥离。
对一些 ESD 医治困难部位的病灶，一般采纳重复的黏膜下打针，虽为后续剥离操作供给了有限的手术视界，但手术时刻长，添加了出血、穿孔危险。另一种简略的计划是依据重力的方向测验调整患者体位，使剥离面取得抱负的张力，并供给杰出操作视界，但患者可挑选体位有限，约束了运用效果。
因而如安在术中取得杰出「手术视界」，完结安全、准确切开和剥离操作的办法成为处理上述问题的要害。
受外科牵拉技能启示，各种内镜辅佐牵引技能应运而生。按牵引力来历的部位可大致分为体内牵引和体外牵引；按牵引设备构成又可分为金属夹丝线联合牵引技能、金属夹弹力圈联合牵引技能、S-O 金属夹牵引技能、磁力锚技能等。
本文就当时呈现的各种相关牵引技能的优、下风进行总述，以期为临床挑选供给参阅。
金属夹丝线联合牵引技能
现在运用最为广泛的办法之一，在食管、胃、十二指肠和结肠手术中均有运用。其技能关键为：
1. 在体外将丝线结扎于金属夹双侧夹臂之间，经过内镜医治通道，将金属夹固定夹闭在已切开边际的病灶上（图 1a）。轻拉丝线用于坚持适度张力，使得病灶被充沛拎起，然后施行完好剥离。但因其牵引方向有限，难以向病变的对侧（肛侧）方向施力。
2. 后来有学者对上述办法做了改进，即在第一个金属夹的对侧黏膜壁上固定另一个金属夹，将结扎于第一个金属夹的丝线从此处绕过，发生相似 「滑轮组」效应，以期取得肛侧方向拉力（图 1b）。
3. 别的一种更直接的办法是，把第二枚金属夹与丝线一同固定于对侧黏膜上，使剥离安排发生来自对侧的张力，见图 1c。但此种办法仍存缺乏，一是丝线本身只能供给定向拉力；二是丝线本身没有缩短性，跟着剥离面的加大，丝线的张力会减小，其效果会随之削弱或消失。
图 1 金属夹丝线联合牵引技能的不同变体（1a. 直接丝线牵引法；1b. 运用「滑轮组」效应的丝线牵引法；1c. 对侧丝线牵引法）
此办法原理较为简略，可操作性较好，资料也比较简略取得，丝线、尼龙线、牙线均可充任拉线资料。有随机对照研讨显现，同传统 ESD 比较，其缩短了操作时刻，也削减了黏膜下打针次数，但在操作进程中或许有金属夹掉落问题。
金属夹弹力圈联合牵引技能
金属夹弹力圈联合牵引技能为一种体内牵引技能，相对于拉线而言，弹力圈依托本身的延伸即可在体内供给效果力。因为不需供给外力，可不受解剖方位和消化道管腔巨细的约束，特别适用于 ESD 手术操作困难方位 。
该弹力圈所运用的原料已在临床广泛运用，如食管静脉曲线套扎器的 O 型圈、外科无菌手套等，其在体内性质安稳，不会发生过敏反应。
实际操作中，在体外以 3.0 丝线将医用弹力圈扎于金属夹一侧臂上，然后与金属夹一同收纳于开释器鞘内（图 2a）；在体内完结预别离黏膜后，将金属夹固定于病灶边际，第二个金属夹侧臂穿过弹力圈固定于病灶对侧边际（图 2b-c）；病灶表层黏膜遂因弹力效果外翻，露出视界（图 2d）。
术后，辅佐器械连标本收回。考虑到弹力圈要预收纳于鞘内，以及后期易操作性，此圈折叠和打开后的抱负半径分为 2 mm 和 5 mm，结扎所用的丝线为赤色，以便与手术布景发生比照。
图 2 金属夹丝线联合牵引技能的流程图（2a. 金属夹和弹力圈在体外收纳于开释器鞘内；图 2b. 附有弹力圈的首枚金属夹夹闭于预别离黏膜上；图 2c. 第二枚金属夹穿过弹力圈固定于对侧别离黏膜；图 2d. 两枚金属夹依托弹力效果翻起黏膜，露出视界）
S-O 金属夹牵引技能
2009 年两位日本学者 Sakamoto 和 Osada 以绷簧、金属夹和尼龙圈为根底规划出另一种体内牵引技能，并以两人姓名的首字母命名为 S-O 金属夹牵引技能。该办法由金属夹弹力圈联合牵引法衍变而来，以绷簧代替弹力圈，力求取得更大的弹性性，来习惯大的、表浅性的结肠前期肿瘤的 ESD 切除（图 3）。
本设备中的绷簧长度为 7 mm, 宽度为 1.8 mm，1 g 以上的力可使绷簧发生形变，最大扩展长度为 10 倍，最大可承拉力为 20 g。完结黏膜剥离后，用内镜剪剪开尼龙圈，随标本取出。临床前瞻性的对照研讨显现，此办法试验组的手术时刻、肿瘤整块切除率和安全性均优于对照组。
图 3 S-O 金属夹构成及牵拉形式图（3a. S-O 金属夹结构图；3b. S-O 金属夹牵拉形式图）
磁力锚牵引技能
依托磁场发生的磁力为 ESD 操作供给不同视点、方向和巨细的牵引力是一项十分有创造性的想象，将一块小磁铁绑缚于一个金属夹或两个金属夹之间的结扎线上，以单/双通道内镜将其固定既定方位后，在体外用另一块磁铁对其发生磁力，对整个剥离进程施行牵拉。
这项技能自创造以来，历经屡次改进。磁铁品种可分为电磁铁、钐钴稀土永磁及钕稀土磁铁，然后者是现在磁力最强的磁性资料，包被于磁铁外表可防止人体安排对镍过敏。体外磁铁形状可为正方形、圆柱形或碟状，而体内磁铁则为易于捆扎的环形。磁铁的锚点可分为单锚点和双锚点，后者视界更开阔（图 4）。
需注意的是，因为磁铁之间磁力的发生巨细一般与其体积和间隔相关，内行胃体后壁 ESD 手术时，应加大体外和体内磁铁的体积或数量，但磁铁数量添加或许阻碍操作视界。
现在，磁力锚牵引技能的所运用的体外磁铁已装备制式可弹性臂（日本 SFC Co Ltd 公司，FA-M-VC2）以减轻帮手作业量，渠道拼装均匀时刻仅为 4 分钟，手术时刻也较对照组缩短。但整个体系价格较贵，相关研讨也仅限于在动物的胃中，亟待进一步研讨证明。
图 4 磁力锚牵引技能的不同变体（4a. 运用单锚点磁力锚牵引技能的流程图；4b. 运用双锚点磁力锚牵引技能的流程图，因构成三角形平面，磁铁处于极点，故远离剥离面，能供给更宽广视界）
钳牵引技能
钳牵引技能作为一种体外牵引技能，有着本身优势：
1. 具有硬式资料的特性，即可对靶安排施行「拉」、「推」、「挑」以及「旋转」等其它牵引技能无法比拟的多种动作，到达最佳牵引效果；
2. 可重复钳夹安排及替换牵拉点，达到术者和帮手手术意向；
3. 撤收便利，并可协助收回手术标本 。
临床操作中，完结该办法的第一步和首要过程是将牵引钳在内镜引导下送入既定方位，选用单通道内镜时，可外附于镜身，以克己的鞘或另一把内置于活检孔道的钳子固定（图 5a-b）。如选用双通道内镜，则可经过其间一活检孔道送入施行牵拉，另一孔道送入电刀施行剥离操作（图 5c）。
现在已规划出专业界镜如 R-scope 满意这一需求，两个腔道内器械在把手和看重器操控之下可别离做纵向及横向运动，别的镜身还具有多层折叠功用，极大的便利了手术操作。缺乏之处是，多孔道规划使镜身较粗（14.3 mm），不适合处理一些需大幅度回转镜身的病变。
此外，还可选用经皮经胃的办法置入牵拉钳（图 5d）。但因该办法使手术预备时刻延伸且伤口较大，添加了手术危险，现在仅处于动物试验阶段。
图 5 体内/外钳牵引技能运用原理图（5a. 选用克己鞘将钳身固定于镜身上，一般为镜下视界 12 点位；5b. 以另一预置于活检通道内的钳子固定牵引钳，送到预订方位后可撤收内置钳，替换手术器械进行手术操作；5c. 双活检通道内镜可在一条内镜下进行牵拉和手术操作，无须替换器械，缩短操作时刻；5d. 体外经皮经胃法牵拉法示意图）
此外，一些学者测验对牵拉钳进行改进，赋予其更多自调功用，其间的典型代表是 Anubiscope（德国 Karl Storz 公司），该内镜附件的直径为 3.7 mm，有一可调式的远端，经过其近端手柄的操控，可在笔直的 2 个方向做 100°曲折，加之其旋转、拉及推功用，可最大程度发挥其牵拉效果。
机器人牵引技能
得益于机器视觉、机电一体化和人工智能技能的开展，可进行 ESD 操作的主从式经腔道内镜机器人（master and slave transluminal endoscopic robot, MASTER）已步入内镜范畴并在屡次的动物试验中均有杰出体现。
MASTER 主要由三部分构成：操控端、长途作业站和作业端。其将传统的 ESD 的作业分为两部分，即一名医师操作操控端，双手担任内镜前端的器械操作，完结牵拉、切开、剥离等多种操作，另一名内镜医师仅担任操控镜身来完结整个手术，大大减轻了医师作业量。
此外，MASTER 所独有的触觉反应功用可在无视界状况下感知有无安排触摸，提高了操作的安全性。因为内镜机器人是人机交互体系，在处理手术中杂乱和意外状况时，仍需传统内镜进行弥补，因而还有很长的路要走。
最终笔者以为，在临床运用相关 ESD 牵拉技能时还需求注意以下几点：
1. 仍不能忽视重力和通明帽在 ESD 手术中的潜在牵引效果，尤其在深部肠道 ESD 手术中，因为易成袢的肠腔走形和较多的结肠皱襞使一些牵拉技能难以发挥优势。因而，要依据肠腔残留液体方向判别正确的体位（病变坐落液体对侧时），以使剥离面在重力效果下取得抱负的张力 。
前期因为剥离量较少，重力效果发挥不明显。此进程中能够运用通明帽的顶撑效果或在黏膜基层追加注液体垫的办法予以改进。 跟着剥离量增多，重力效果凸显，视界逐步明晰，术程随之加速。
2. 辅佐牵引技能运用需求有充沛的病例评价、手术预案和物质预备。病例上一般挑选一些惯例手术难以凑效病例，如解剖方位困难、病变纤维化。术前要拟定好手术途径，相关人员要完善相关器件预备，以简略、省时、经济为准则。
3. 需求杰出的集体协作，术者、帮手、麻醉师要进行杰出沟通，能及时应对术中的突发状况，最大极限削减手术危险。
综上，在临床运用相关 ESD 牵拉技能时，咱们要充沛掌握其习惯证，一同也等待更简捷、合理的渠道及相应操作攻略推出，为其遍及运用奠定根底。
作者：济南军区总医院消化科 吴文明 魏志 孙自勤
本文来历于《中华胃肠外科杂志》2016 年 1 月第 19 卷第 1 期
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