近期流感高发，呼吸科及儿科患者川流不息，受到了很大的重视。但关于心内科医生，数量巨大的心血管疾病患者如遇流感，用药方面有许多重要且极易忽视的留意事项，并应躲避 3 大用药圈套。
流感与心血管逝世呈正相关，其间与心肌梗死相关的逝世联系最亲近 [1]。别的，2013 年 JAMA 的一项 Meta 剖析显现，接种流感疫苗可下降 36% 的心血管事情危险，可使近期发作急性冠脉综合征（ACS）患者的首要不良心血管事情（MACE）危险下降 55%[2]。这一对彼此印证的研讨结果，足见流感关于心血管疾病患者影响之大。
而从流感的用药到疾病办理等等方面，心血管疾病的患者又有许多的特别之处，有些「坑」也不能不知。
心血管疾病患者是重症病例的高危人群
流行性伤风医治计划（2018 年版）指出，除高血压外，其他心血管疾病（冠心病、心衰等）患者均是重症病例的高危人群，较易发展为重症病例。
而作为高危病例，这部分流感（或疑似流感）人群必需清晰三件事
1. 尽早（发病 48 小时内）给予抗病毒药物医治
用法：奥司他韦 75 mg Bid*5 天，重症患者剂量加倍，阶段延伸。
2. 赶快完善查看
清晰确诊：流感病毒核酸检测。
评价病况：血常规、生化、胸片、心电图、心肌酶、脑钠肽等等（选必要的进行）。
3. 必要时入院
根底疾病如心力衰竭等显着加剧，或许重型流感患者（高热大于 3 天，伴剧烈咳嗽，脓痰、血痰或胸痛；肺炎；呼吸困难；神志改动等），需求住院医治。
用药圈套：慎之又慎
榜首慎：防止运用复合型伤风药
复合型伤风药一次性处理头痛、发热、鼻塞、流涕等流感症状，简略方便，但绝不适用于心血管疾病患者。
常见复合型伤风药（泰诺，白加黑，日夜百服宁，新康泰克等），含有伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚。
伪麻黄碱是「元凶」，它可影响交感神经末梢开释去甲肾上腺素，引起血管缩短，然后消除鼻咽部黏膜充血，但一起也升高血压，增快心率。说明书清晰指出，禁用于严峻的高血压、冠心病者。缺血性心脏病、高血压者慎用。不少门诊患者「伤风」之后自服「伤风药」，就导致了血压显着升高。
第二种成份马来酸氯苯那敏，说明书也清晰指出心血管疾病、高血压、高血压危象慎用。
这是由于，马来酸氯苯那敏作为第 1 代 H1 抗组胺药，受体挑选特异性较差，在抗组胺的一起，也会发作抗胆碱能、抗 5 羟色胺、抗多巴胺效果，搅扰血压及心率水平。
因而，依据 2016 年《抗组胺药在特别人群中的运用》[4] 的指引，心血管病患者应该挑选第二代第 2 代 H1 抗组胺药，受体挑选特异性更好，包含西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等。
第二慎：退热慎重
退热慎重，不是指不退热，精确来说应该是退热时「出手要快、要准、要温顺、要护胃」。
「快」是由于高热可引起心率增快，心脏负荷显着添加，进而或许引起心衰等心血管事情。所以笔者以为，关于心血管疾病患者，退热应该更早（>38.5℃），而不是等着烧到 40℃，美其名曰按捺病毒成长。
「准」是指要选对 NSAID。长期运用 NSAID 添加心血管危险特别是缺血事情的危险现已成为一致[5]，但流感高热又不能不退热，那剩余的问题就是挑选心血管危险相对小的 NSAID。现在以为，挑选性 COX-2 按捺剂（塞来昔布等）心血管危险更高；而非挑选性 COX-2 按捺剂心血管危险相对较少，适宜的药物有对乙酰氨基酚和萘普生等。
「温顺」是指 NSAID 的用量要小剂量起、半剂量起。高热的患者假如退热太快，会很多出汗，引起血容量的急剧改变，有时乃至引起严峻的结果。曾有 CCU 的患者，心衰血压偏低，兼并高热，服药退热后很多出汗休克，进而引起肾衰竭，一发不可收拾。关于这类十分软弱的患者，笔者有时会挑选小儿用的混悬液剂型，以 ml 定量用药。并留意办理血容量。
「护胃」则是指有合用抗血小板药物的患者（如冠心病），运用 NSAID 退热时，主张联用 PPI，下降胃肠道出血的危险。
第三慎：防范药物彼此效果
严峻的药物彼此效果不多见，但也需求防范。
奥司他韦是流感抗病毒的一线用药，但需求留意的是，它会显着影响心血管疾病另一常用药华法林的代谢。研讨发现，基线 PT-INR2.08 ± 0.46 的患者，服用奥司他韦 5 天后，PT-INR 上升至 5.15 ± 2.00，而对照组无显着改变 [6]。
另一流感常用药物对乙酰氨基酚也对华法林的代谢有影响。研讨发现，每天服用对乙酰氨基酚 2 g 的患者，PT-INR 在第三天开端显着升高，起伏约为 0.70±0.49[7]。
因而，关于服用华法林的患者，流感期间应该检测 PT-INR，必要时改用低分子肝素。别的，可达龙和 H1 抗组胺药也应该防止联用，或许会添加长 QT 相关的心律异常。
并发症防治
关于心血管患者，首要并发症是肺炎。
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。细菌感染以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
流行性伤风医治计划主张，仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎才运用抗生素。而笔者以为，心血管疾病患者具有必定的特别性，特别关于心衰患者，并肺炎对心脏是很大的冲击（最常见的心衰诱因），因而在部分患者更活跃的防备性运用抗生素或许是合理的。
疫苗接种和健康教育
接种流感疫苗是防备流感最有用的手法，能够明显下降接种者罹患流感和发作严峻并发症的危险。前文现已说到，流感疫苗还与大起伏心血管事情的下降相关。因而，引荐老年人（65 岁以上）及心血管疾病患者等流感高危人群接种疫苗。
健康教育是防备流感的重要一环。坚持杰出的个人卫生习惯是防备流感等呼吸道流行症的重要手法，首要办法包含：勤洗手；坚持环境清洁和通风；尽量削减到人群密布场所活动，尽量防止接触眼睛、鼻或口等。
别的，关于服用抗血小板药物或许新式口服抗凝药物（NOAC）的患者，即便短期联用 NSAID 也会显着地添加出血危险，需求更紧密的检测及防备性用药（如 PPI）。
可达龙是常用的抗心律异常药物，但和 H1 抗组胺药联用时要特别留意 QT 延伸的危险。
心血管疾病兼并流感的医治关键
（1）心血管疾病患者（除高血压外）都是流感重症病例的高危人群。
（2）主张打流感疫苗，既下降流感危险，又下降心血管危险。
（3）感染后都应该赶快（发病 48 小时内）给予抗病毒药物医治（奥司他韦 75 mg Bid*5 天）；做相关查看清晰确诊及评价病况。
（4）防止运用复合型伤风药。
（5）尽早、小剂量运用对乙酰氨基酚或许萘普生退热，留意血容量、留意护胃。
（6）挑选第二代 H1 抗组胺药。
（7）奥司他韦和对乙酰氨基酚影响华法林代谢，需求监测 PT-INR。
（8）部分严峻心血管疾病患者（如心衰），防备性运用抗生素或许是合理的。
作者：中山大学孙逸仙留念医院心血管内科 麦憬霆 主治医师
审理：中山大学孙逸仙留念医院心血管内科 陈样新 副教授；王景峰 教授
参考文献：
1.Seasonal Influenza Infections and Cardiovascular Disease Mortality.JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1(3):274-81.
2.Association between influenza vaccination and reduced risks of major adverse cardiovascular events in elderly patients.Am Heart J. 2017 Nov;193:1-7.
3. 流行性伤风医治计划（2018 年版）；中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
4. 抗组胺药在特别人群中的运用 [J]. 中华皮肤科杂志,2016,49(9):669-671.
5.Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials。The Lancet DOI：10.1016/S0140-6736(13)60900-9
6.Effect of oseltamivir on bleeding risk associated with warfarin therapy: a retrospective review.Clin Drug Investig. 2012 Feb 1;32(2):131-7.
7.Interaction between acetaminophen and warfarin in adults receiving long-term oral anticoagulants: a randomized controlled trial. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67:309-314.
