糖尿病肾脏病变（DKD）是糖尿病严峻微血管并发症之一，已成为终晚期肾脏病的常见原因。研讨标明血糖操控欠佳与 DKD 的发作、展开密切相关，优化血糖操控能够有用削减或减慢 DKD 的发作、发展。在 2018 我国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会学术年会上，复旦大学隶属华山医院内分泌科张朝云教授共享了 DKD 患者血糖操控战略。
图：上海复旦大学隶属华山医院内分泌科 张朝云教师
专家简介：张朝云，主任医师，副教授，现就职于复旦大学隶属华山医院内分泌科。现任中华医学会糖尿病分会微血管并发症学组委员、我国微循环学会糖尿病与微循环委员会肾病学组副组长、我国神经科学学会神经内稳态和内分泌分会委员、我国垂体瘤协作组委会委员、上海市医学会糖尿病分会微血管并发症学组委员、中华糖尿病杂志通讯编委。
严厉操控血糖能够给糖尿病患者带来肾脏获益
糖尿病操控与并发症研讨（DCCT 研讨）将一千多例 1 型糖尿病患者随机分到强化医治组和惯例医治组，医治的均匀期限为 6.5 年，医治完毕后强化降糖组的均匀糖化血红蛋白（HbA1c）为 7.3%，传统医治组为 9.2%。糖尿病干涉及并发症流行病学研讨（EDIC）是 DCCT 行列的一项后继调查性研讨，随访八年后两组均匀 HbA1c水平分别是 7.9% 和 8.0 %。
DCCT 研讨结果显现强化降糖能够明显下降 1 型糖尿病患者的尿微量白蛋白尿发作率，而 EDIC 研讨则发现在强化干涉中止后，之前被分到强化医治组的患者微量白蛋白尿发作率继续下降，阐明 1 型糖尿病患者前期严厉的血糖操控能够带来继续肾脏获益。DCCT 和 EDIC 研讨还发现，与传统医治比较，强化医治能够下降 1 型糖尿病患者肾小球滤过率受损的危险。
关于 2 型糖尿病患者，严厉操控血糖带来肾脏获益的依据更多。包含针对新确诊 2 型糖尿病患者的 UKPDS 研讨；针对病程在 10 年左右的 2 型糖尿病患者经典的 ADVANCE 研讨、ACCORD 研讨和 VADT 研讨，这四项研讨结果都显现强化降糖医治能够下降患者微量白蛋白尿和很多白蛋白尿的发作率。
DKD 患者的血糖操控应遵从个体化准则，防止发作低血糖
2014 年版《我国糖尿病肾病防治专家一致》引荐 DKD 患者的血糖操控方针为 HbA1c不超越 7%，对中老年患者，HbA1c 操控方针恰当放宽至不超越 7%～9%。2017 年 ADA 糖尿病医治规范引荐关于兼并晚期缓慢肾脏疾病（CKD）的患者，可选用较宽松的 HbA1c方针（如<8%）。
国内外攻略均着重 DKD 患者的血糖操控应遵从个体化准则，防止发作低血糖。
ACCORD 研讨显现强化医治组的低血糖危险和死亡率添加，进一步剖析发现，强化医治组中兼并 CKD 患者的低血糖危险高于没有兼并 CKD 的患者；
在没有兼并 CKD 的患者中，强化医治组和传统医治组的全因死亡率没有差异，而在兼并 CKD 的患者中，强化医治组的全因死亡率较传统医治组添加。
以上剖析标明对兼并 CKD 的患者过于强化降糖或许会导致不良后果，因此 DKD 患者的血糖操控方针设定值不能太低。
HbA1c不能精确反映 DKD 患者的实在血糖水平，需结合其他方针
血糖监测是糖尿病医治过程中非常重要的环节，HbA1c 是常用的血糖监测方针。可是，因为 DKD 患者往往兼并贫血，HbA1c并不能精确反映实在血糖水平，HbA1c在兼并贫血的患者中或许被轻视。一起，运用促红细胞生成素（EPO）可进一步使 HbA1c水平下降，这与患者红细胞生命周期缩短，血红蛋白在高糖环境中露出时刻削减有关。尽管如此，对兼并贫血的 DKD 患者，HbA1c监测仍有必定含义，能够通过 HbA1c的改变趋势而了解其血糖操控状况，帮忙医师拟定医治决议计划。
现在临床上还有其他一些更适用于 DKD 患者血糖监测的方针，比方果糖胺和糖化白蛋白。在 CKD 1～3 期的患者中，果糖胺反映血糖操控水平牢靠，可是关于 CKD 4～5 期的患者，果糖胺或许遭到低蛋白血症影响而导致检测值偏低；糖化白蛋白受贫血和低 eGFR 影响较小，可是与 HbA1c呈非线性联系，不能评价并发症危险，因此现在攻略对其引荐等级不高。关于 CGM 在DKD特别是终晚期肾病的患者中的临床研讨较少，值得展开更多的研讨。
DKD 患者的降糖药物医治战略：尽量挑选通过肾脏分泌少的药物
DKD 患者降糖医治的用药准则是尽量挑选通过肾脏分泌少的药物，严峻肾功用不全的患者应选用胰岛素医治。研讨标明 eGFR＜60 ml/min/1.73m2的患者进行药物降糖医治时低血糖危险添加，原因在于肾脏的铲除药物才能和糖异生才能下降。肝脏和肾脏都具有糖异生功用，但肾脏糖异生往往被疏忽。研讨发现跟着饥饿时刻的延伸或许低血糖程度的加剧，肾脏糖异生能够占整体糖异生的 50%～60%。DKD 患者因为肾脏药物铲除率下降导致血药浓度升高，以及糖异生才能下降，因此更容易发作低血糖。
关于 DKD 患者，应依据 eGFR 状况考虑药物是否减量或停用。
二甲双胍：2014 年我国攻略主张 eGFR＜45 ml/min/1.73m2 时停用，美国攻略则主张 eGFR＜30 ml/min/1.73m2时防止运用，在透析患者中则不主张运用；
吡格列酮：通过肝脏代谢，在 eGFR 下降的患者中能够正常运用；
阿卡波糖：在 eGFR＜30 ml/min/1.73m2时，以及透析患者中不主张运用；
GLP-1 受体激动剂：不引荐 eGFR＜25 ml/min/1.73m2的患者运用利拉鲁肽，不引荐 eGFR＜30 ml/min/1.73m2 的患者运用艾塞那肽；
DPP-4 抑制剂：运用利格列汀无需调整剂量；
SGLT-2 抑制剂：恩格列净在 eGFR＞45 ml/min/1.73m2时能够运用，可是透析患者不主张运用。
现在研讨发现 DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂具有潜在的维护肾脏的效果，如利格列汀能够削减肾脏纤维化，恩格列净可下降微量蛋白尿和很多蛋白尿，利拉鲁肽能够下降很多蛋白尿等肾脏事情危险。
小结
无论是 1 型糖尿病仍是 2 型糖尿病，严厉操控血糖都能够给患者带来肾脏获益。可是不行忽视强化降糖医治带来的低血糖危险，尤其是关于肾脏药物铲除才能和糖异生才能下降的 DKD 患者，应拟定个体化的降糖方针并进行血糖监测。DKD 患者降糖医治应尽量挑选通过肾脏分泌少的药物，并依据 eGFR 状况考虑药物是否减量或停用。此外，关于一些降糖药物的肾脏维护效果，仍需求更多临床研讨数据的支撑。
学术辅导 | 张朝云教师
图片 | 拍照自会议现场
