经导管主动脉瓣置换术(TAVR)适用于手术危险高或不能手术的患者,可是它也存在着必定的危险。近期,来自西班牙圣卡洛斯大学医院的 Jose Alberto 教授等在 Circulation 杂志上报导了一例 TAVR 术中发作主动脉决裂的病例。
88 岁晚年女人患者,患有严峻的主动脉瓣狭窄并带永久性 VDD 心脏起搏器。因手术危险较高(Euroscore 35.3%)行挑选性经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。
术前查看,经胸壁超声心动图示:主动脉瓣面积为 0.5 cm2,均匀压力阶差 86 mmHg,左室射血分数为 64 %。经食管超声心动图示:主动脉瓣环直径为 23.5 mm。血管造影提示:髂动脉和股动脉有轻度钙化,内径杰出。CT 提示:主动脉歪曲,主动脉弓远端可见显着曲折,降主动脉可见两次改变(如图 1)。
图 1 CT 所示
手术挑选经右侧股动脉进行,送入一枚可自体胀大的 29 mm 支架,可是因为主动脉严峻歪曲,支架在主动脉弓远端平面跋涉受阻。当支架持续跋涉时,导管在降主动脉的第一个曲折处受折,并加大了降主动脉的歪曲程度(如图 2 所示)。
图 2 和图 3 主动脉造影所示
不久之后,患者血压消失,主动脉造影提示:造影剂从降主动脉溢出,坐落导管曲折平面(图 3 所示)。经食管超声心动图也提示降主动脉决裂(如图 4)。
图 4 经食管超声心动图所示
为了阻挠活动性出血,手术团队在左锁骨下动脉远端开释了一个 250 mm 球囊。紧接着,在出血点开释一枚 31 x 15 mm 的支架。在开释支架的部位进行血管造影,没有发现内漏,支架植入后,血流动力学得到改进。随后,一枚 26 mm 球囊成功植入。手术后对主动脉屡次打针造影剂均没有发现走漏(图 5 所示)。
图 5 术后主动脉造影
可是不幸的是,经食管超声心动图发现双侧血胸,手术团队对患者紧迫输血,并置入胸腔引流管保证引流晓畅。尽管阅历了一系列的抢救办法,但患者血压逐步下降,2 小时后死于难治性失血性休克。
尸检发现患者很多血胸,降主动脉壁在支架平面严峻撕裂(图 6 所示)。
图 6 尸检成果
经导管主动脉瓣置换术适用于手术危险高或不能手术的患者。尽管它是一种侵入性很小的手术方法,可是也存在着丧命的并发症,其中就包含稀有的降主动脉决裂。在手术导管跋涉的过程中,假如呈现无法解释的血压下降,就应该高度置疑降主动脉决裂。在这个病例中,咱们假定,导管在跋涉的过程中遇到来自主动脉歪曲处的阻力,进而引起主动脉决裂。
最终,Jose Alberto de Agustin 教授总结到:术前对患者细心评价,根据具体情况挑选适宜的手术方法,权衡危险-获益比是十分必要的。