0导言
原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是消化系常见恶性肿瘤，具有发病率高、复发率高、预后差的特色，5年生计率极低．HCC前期不管经过肝切除术、肝移植术或介入医治等，5年生计率均可到达50%左右，但临床中大都患者确诊时已达晚期，且多伴有乙肝、肝硬化，具有外科手术指证者缺少25%，现在，选用以介入为主的非手术归纳医治HCC取得很大发展，其效果已为临床所公认，现就HCC介入医治的现状和发展作一总述。
1 血管内介入医治
1.1 经导管肝动脉化疗栓塞术 经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是现在中晚期HCC医治的首要办法，原理是经过栓塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死、缩小，有助于二期切除：一起抗肿瘤药物可在肿瘤部分缓慢开释发挥化效果果，但起首要效果的是栓塞，此外，关于小肝癌的效果亦必定，可与外科切除相媲美，首要习惯证：外科无法彻底治愈性切除且肝功用尚好，无门脉骨干癌栓；肿瘤体积不超越全肝70%；拟二期切除者；外科术后防备性医治等，无严峻肝肾功用妨碍者一般均可耐受，TACE缺少之处为肿瘤易复发、搬运，常需屡次医治，即便彻底彻底的栓塞亦不能保证肿瘤彻底灭活，残瘤细胞在特定机制调控下可逐步习惯乏氧微环境，血管内皮成长因子高表达，致侵袭搬运才能进步，所以操控肿瘤复发与搬运是现在HCC研讨的焦点。
近年超微导管技能使用完成了肝段或亚肝段栓塞，进一步进步了效果，日本学者剖析了8510例无法手术切除的HCC患者承受TACE医治，中位生计期为34mo，1、3、5和7年的生计率别离为82%、47%、26%和16%；Varela等报导经TACE医治的患者，1、2年的生计率别离是92.5%、88.9%，即便伴门脉癌栓者经TACE医治也可使均匀生计时刻延伸至9.5mo，1年生计率达25%。
1.2 热化疗栓塞 介入术中经导管以温热化疗药、碘化油乳剂进行化疗栓塞，称热化疗栓塞，其原理是依据细胞的热灵敏差异，正常细胞加热到45℃以上开端逝世，而肿瘤细胞一般只耐受40℃-43℃的温度，温热使细胞膜通透性增强，促进化疗药进入细胞内并在细胞内移行，一起进步癌安排中活性氧含量，杀伤各期癌细胞：亦能快速添加血液中T淋巴细胞及NK细胞的数量，对操控肿瘤搬运起积极效果，影响其效果的要素首要有热化疗时刻、温度、灌注液总量及流速、热疗的连续性等，实验证明，科学的灌注液温度为（47.55±0.44）℃，并保持灌注10min，以到达最大杀伤效果；短期有用率和1年生计率别离到达79.2%和50.0%．习惯证挑选：直径＜3cm原发与搬运性单发肿瘤或病灶个数＜3个：直径在3-8cm，病灶数目3个以下者，有许多腹水，重度黄疸和肝功用衰竭者、严峻凝血功用妨碍者为忌讳，还有学者对门脉栓塞（portal vein embolism，PVE）及肝动脉-门脉联合栓塞术进行了研讨，相关研讨证明，PVE已广泛用于肝切除术前，效果必定；但因为部分HCC病变广泛，即便PVE后残肝仍不能充沛代偿功用需求，此刻TACE为合作医治首选办法。
2 非血管介入医治
首要指经皮穿刺部分融化医治，即融化针经经皮肝穿刺途径至肿瘤靶区，使用化学和（或）物理办法对瘤床进行毁损，首要包含以下内容。
2.1 化学融化术
2.1.1 经皮瘤内无水乙醇打针： 属化学融化，医治机制为无水乙醇的蛋白凝结效果和继发微血管栓塞，因瘤灶内阻力低于周围肝安排，无水乙醇可在瘤灶内杰出分散，发挥医治效果，具有费用低价、安全、并发症少等长处，可施行于肝区任何部位，对瘤径＜2cm的肿瘤有用率可达90%-100%，同等彻底治愈性切除，关于瘤径＜3cm以及肿瘤数目≤3的患者，经皮瘤内无水乙醇打针（percutaneous ethanol injection，PEI）后5年生计率可达64.7%，但缺陷是关于较大肿瘤往往难以到达彻底灭活，需屡次打针；乙醇流向不易操控，易危害门脉、胆管等结构，肿瘤巨细、有无分隔、剂量及穿刺精确性等都是影响效果的要素，新式融化针的面世进步了PEI效果，其由18G打针针杆和3支可弹性子针组成，每支子针上有4个打针孔，穿刺进入肿瘤后从母针先端打开伞状子针，乙醇从12个打针孔一起喷发，使弥散规模扩展到直径为5cm的肿瘤，但仍需重复医治。
不管打针无水乙醇抑或醋酸均可构成安排立刻坏死，从而在打针针周围构成一蛋白坏死膜，约束了药物弥散而难以均匀分布于瘤内，冰醋酸虽弥散性好，但可穿透包膜引起周围安排的危害，应慎用。法国一项单中心实验标明，荧光CT引导下经皮打针醋酸医治小肝癌近期效果较好，危险小，并可用于有腹水及严峻凝血功用妨碍者，但因HCC的高复发率和病灶多点来源的特色，约束了该技能的临床使用。现在醋酸融化在国内已筛选，国外也仅日本少量国家使用．PEI和TACE比较，各具特色：TACE很难一次性灭活肿瘤，复发率、搬运率较高，重复TACE亦可加剧肝功危害，而PEI对正常肝功用无危害，对碘油缺失区医治有用，但因无水乙醇在肿瘤内弥散程度有限，不适宜大肝癌的医治，TACE与PEI联合使用，可扬长避短，较单一医治生计率均有显着性进步。
2.2 物理融化
2.2.1 经皮射频融化医治： 为肿瘤微创热疗新技能，经皮射频融化医治（radiofrequency ablation，RFA）医治HCC效果已得到临床必定，射频电流经电极针使靶安排发作正负离子，其在射频电场中高速振荡、升温，使部分安排发作变性、坏死，研讨标明，RFA能够按捺肿瘤的血管生成，削减肿瘤血供，约束肿瘤成长，故在肿瘤血管生成阶段来阻断肿瘤发展是RFA的医治机制之一，此外，RFA经过诱导高温凝结坏死区周边细胞凋亡可扩展融化规模，为RFA另一重要医治机制。
怎么使一次医治能够尽可能多的使肿瘤坏死、扩展融化规模等一直是研讨的核心问题，近年RFA取得的首要发展是：多叉电极针及集束电极针、带冷却设备电极针的临床使用，削减了安排碳化，进步了效果，张耀军等报导RFA医治803例肝脏恶性肿瘤（其间HCC672例、肝搬运瘤131例），彻底融化率达92.5%，术后1、2、3、4及5年累积生计率别离为95.1%、85.6%、75.7%、60.7%、47.5%．鉴于RFA与PEI的习惯证相似，Seror等比较了二者效果，其2年总生计率别离为91.2%、70.8%，有显着性差异，提示RFA效果优于PEI，与Doros报导共同，对单发、直径≤5cm或肿瘤数目1-3个且直径≤3cm的小肝癌RFA整体效果优于PEI，小肝癌、不能手术或术后复发的肝癌及肝搬运癌均为RFA医治指征，对小肝癌的效果可同等外科手术，3年生计率显着高于3-5cm巨细的肿瘤（61.46% vs 38.71%）；当瘤径＞5cm时，3年生计率仅为27.62%，Shibata等亦经过对照研讨发现TACE联合RFA医治小肝癌较单一RFA效果无差异，以为无需联合医治。
关于附近胃肠道或坐落膈顶、有巨大血管包绕等特别部位的HCC病灶，RFA技能操作危险较大，此刻PEI可作为候选医治办法；其联合TACE或RFA医治HCC，效果较满足。虽有报导RFA可引起0.5%-2.8%针道栽培发作率，但针道融化可根本避免该并发症，对严峻肝功用妨碍、许多腹水、凝血功用妨碍者、弥漫性肝癌、妊娠及装置心脏起搏器的患者，应视为RFA忌讳，作为医治HCC的新技能，RFA尚缺少大样本、前瞻性对照研讨及长时刻的随访研讨，怎么进步RFA效果一直是临床面对的首要问题，现在已公认将多种微创医治手法相结合、序贯联合使用以及联合生物医治的归纳医治。
2.2.2经皮微波融化医治：经皮微波融化医治（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）经过多针组合等办法显着进步了一次性肿瘤灭活的体积，在HCC非手术医治中的效果日益突出，其原理相似于RFA，使肿瘤安排温度升高、变性、凝结坏死，具有升温效率高、有用凝结区大、适形调控性强、坏死彻底及对正常肝安排危害小等长处，彻底融化率可达91.9%，Shibata等比较了PMCT与RFA对HCC的效果，以为彻底融化率和肿瘤残存率无显着差异，但射频组医治次数显着少于微波组，而医治时刻显着善于微波组，吕明德等也别离比较了两种办法融化率、不良反响、并发症及生计率，亦无显着差异，可见RFA、PMCT_者效果根本相同，近期效果同手术切除。其习惯证和RFA相似，不同之处在于PMCT可适用于带有心脏起搏器的HCC患者，因为微波融化在日本、我国使用较多，互相选用设备不同，研讨结果也有差异。2005年美国肝病学会将RFA、PEI列入肝癌医治攻略。
2.2.3 高强度聚集超声： 高强度聚集超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）的临床使用始于医治前列腺增生肥壮，1997年末我国将这一自主知识产权技能首先用于肿瘤临床医治，并使我国在该领域中的研讨水平处于国际领先地位。其效果机制是使用超声的可视性、安排穿透性和聚集性等物理特征，经过其加热效应、空化效应和机械效应，从体外定位，直接损坏体内深部肿瘤安排，使部分肿瘤安排温度骤升（达65℃以上），细胞内蛋白质敏捷凝结，引起肿瘤细胞不可逆性逝世，随机对照及长时刻随访研讨标明，关于巨块型HCC，HIFU联合TACE医医治效显着强于TACE组，无严峻并发症发作，技能安全，尽管HIFU可对深部肿瘤进行医治，但医治耗时，且关于边际不规则的肿块，因呼吸运动影响，医治时可能会发作“脱靶”现象，影响效果。
还有经皮穿刺激光融化术，其效果与输出功率和效果时刻有关：与其他热融化疗法比较，安排凝结规模较小，关于较大肿瘤融化耗时太长，又因其他热融化办法的遍及，已被临床逐步筛选。
2.3 冷融化 首要是氩氦刀冷冻融化术（argon helium system cryo-ablation，AHSCA）：1850年Arnott曾报导使用冰冻盐溶液（约-18℃～-24℃）作为冷媒部分医治发展期乳腺癌、宫颈癌，发现肿瘤缩小，痛苦减轻，创始了冷冻医治肿瘤的先河。其原理是经过细胞危害和血管危害两个机制发作肿瘤坏死效应，细胞危害首要由冻，融循环的有害效果即时发作，累进的微循环衰竭构成血管危害、血流阻滞，引起安排坏死；具有精确定位、精确控温、当令监测等长处，拓荒了HCC医治新领域，此外，AHSCA可激起机体抗肿瘤免疫功用：术后肿瘤大分子抗原成分显着削减，小分子蛋白抗原和巨噬细胞添加，INF和PGE，活性增强，马志刚等研讨标明医治后肿块缩小或构成空泛者占81.2%，AFP转阴率66.7%，术后6mo生计率达76.9%，在冷融化中冰球掩盖规模要求超越印象学显现的肿瘤边际1cm以上，以保证肿瘤彻底灭活，这是防备复发、进步效果的要害，冷冻融化效果必定，可短期内减轻瘤负荷，生计率可与外科相媲美，但临床亟需远期随访研讨以充沛点评效果。
影响AHSCA效果的要素包含靶安排危害温度和冷冻-复温速率、融化次数、安排物性参数及冷刀半径等，安排物性参数（如血液灌注率、代谢率等）不同，构成冰球直径不同，血液灌注率、代谢率越高，相同条件下构成的冰球尺度越小，有用医治半径就越小，所以在施行AHSCA时应充沛考虑不同安排间冷冻及复温特性的不同、肿瘤的巨细和方位，使医治计划个体化以保证效果。
关于各种融化术的并发症和安全性点评，整体知道是共同的，即并发症和致死率均较低，多中心研讨标明物理融化致死率约为0.1%-0.5%，严峻并发症和细微并发症的发作率别离为2.2%-3.1%和5%-8.9%，化学融化的并发症亦较少，除很少人对酒精过敏外，大都耐受性杰出，总归，融化医治HCC是比较安全的。
3 靶向医治
跟着基础医学研讨的不断进步，HCC的介入医治逐步由临床研讨深化到基础研讨，新一代分子靶向药物已使用于临床并与介入放射学相结合，取得较好的效果，使用远景宽广，分子靶向医治以改动肿瘤细胞特性为效果靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的一起削减对正常细胞的不良反响，依据药物的效果靶点和性质，首要将分子靶向药物分为以下几类：小分子表皮成长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶按捺剂、抗EGFR单抗、抗HER-2单抗、Bcr-Abl酪氨酸激酶按捺剂、血管内皮成长因子受体按捺剂、抗CD20的单抗、IGFR-1激酶按捺剂、泛素一蛋白酶体按捺剂等，尽管靶向医治药物品种较多，但现在用于医治HCC的药物仍以索拉非尼，利卡汀（131I符号美妥昔单抗）等药物较具代表性。
3.1 介入性靶向医治 131I美妥昔单抗（利卡汀）是一种用于导向放射医治HCC的131I符号的新式单抗，抗体的靶抗原Hab18G/CD147是HCC特异性抗原，在肿瘤侵袭和搬运中起到重要效果，单抗与靶抗原特异性结合可下降癌细胞搬运与复发通道的信号传导，不光能够将放射性131I带到肿瘤细胞，完成对肿瘤细胞的直接照耀效果，其自身还能够经过抗体依靠的细胞毒性效果杀伤肿瘤细胞，一起阻断其效应细胞排泄基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），以避免癌细胞进一步分散，到达两层的医治效果，利卡汀医治HCC的临床实验及开始临床使用已标明效果必定，安全、可行，对各品种型血供的肝癌均有必定的瘤体缩小率，近年，作为新的医治战略经动脉注入放射性微球体和微粒技能初露端倪。
3.2 全身性靶向医治 索拉非尼是第一个上市、仅有由FDA同意用于医治HCC的多靶点、多激酶按捺剂，也是第一个被证明经过按捺肿瘤复发和搬运延伸生计期的医治办法，与安慰剂比较，可延伸中位生计期（10.7mo vs 6.5mo）和疾病发展时刻（5.5mo vs 2.8mo），耐受性较好，索拉非尼加阿霉素的Ⅰ期、Ⅱ期实验也证明了联合医治的有用性，与阿霉素比较有延伸疾病发展时刻的趋势，未来需要点研讨和处理的要害问题是怎么将索拉非尼与传统手术、TACE和其他分子靶向医治药物联合起来，最大程度进步效果，研讨标明，索拉非尼联合介入（TACE、RFA等）医治晚期肝细胞癌，肿瘤反响率添加，延伸疾病发展时刻，患者临床获益显着，为按捺肝癌不同的成长、侵袭途径，其他分子靶向药物正处于研发与临床实验阶段，有较好的临床远景。
3.3 基因医治 他是指经过在特定靶细胞中表达原本不表达的基因，或选用特定的办法封闭、按捺反常表达的基因，到达医治疾病的意图，为肿瘤医治的热门，首要办法有：自杀基因医治、导入抑癌基因（如p53）或反义基因（如ras，mys等）医治、免疫因子基因医治（如IL-2、GM-CSF、IFN等）及RNA搅扰技能，现在，临床中超挑选性经肝动脉导入P53医治HCC报导较多，开始效果必定。
此外，部分中医药有助于进步HCC的临床效果，特别是合作微创介入、放疗，化疗等办法，可改进患者临床症状、减轻不良反响、延伸生计期等，值得学习。
4 结 论
现在医治HCC较老练的介入技能较多，各具优势，TACE联合其他介入医治办法行序贯、归纳医治被公认可进步效果，但临床实践中许多详细技能道路欠标准，还需求更多的随机对照研讨，做到医治计划的标准化、个体化的一致，以取得较好的预后，能够坚信：跟着HCC基础研讨的不断深化、介入医治技能的不断进步，介入放射学与分子生物学相结合具有杰出的发展远景，必将使HCC的医治进入一个簇新年代。
