硬纤维瘤在临床中并不常见，但若真的遇到这样的病例，假如初始医治不得当，后续医治就会适当扎手。今日，咱们就从 1 个典型病例下手，认真学习一下硬纤维瘤的处理。
病例快览
国外文献中有一篇很有意思的关于腹内硬纤维瘤手术后复发的成功医治事例。
患者是一名 7 岁的小女子。该患者在 出世后仅 11 个月大时曾因左边肾母细胞瘤行手术医治，之后每 6 个月随访一次。至患者 7 岁时，俄然发现腹腔内一巨大肿块，活检提示硬纤维瘤。其后走腹腔镜下手术医治，术中发现瘤体包绕回肠，但并没有将肠系膜根部彻底包绕，在腹腔镜下将肿瘤及部分肠段成功切除。
图片来历：Silvana Federici, et al. Journal of pediatric surgery, 2012.
术后肿块复发。在距第一次手术 6 个月后，行第2次腹腔镜肿块切除术。尔后，该肿瘤复发并敏捷增长至 83*33 mm。之后走低剂量 VBL+MTX 化疗，每周 1 次。化疗的开端 4 个月内，肿瘤增大至 90*60 mm。化疗 12 个月后，肿瘤开端缩小。化疗进行至 4 年 9 个月时，肿瘤消失并未再发。
这个病例表现了腹内硬纤维瘤的一些特色，如尝试性切除后复发率较高，复发后的肿瘤比初始肿瘤更具侵袭性。接下来，咱们就来体系学习一下硬纤维瘤。
虽稀有，却可成为丧命并发症
硬纤维瘤（Desmoid tumor），也称侵袭性纤维瘤病（Aggressive fibromatosis），是一种稀有的部分侵袭性肿瘤，在所有软安排肿瘤中占比约 3%。一般人群中的发病率约为每年每百万人口中 2～4 例。好发于 15～60 岁的人群，年青人和晚年人中则很少呈现。女人患者较男性略微更常见，没有明显的种族或民族倾向。
大多数硬纤维瘤为发出呈现，但约有 5%～15% 的宗族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis, FAP）患者会伴发硬纤维瘤病，称为 Gardner 综合征。该病由 Gardner 于 1951 年初次报导。有文献报导，FAP 患者发僵硬纤维瘤的危险比一般人群要高 852 倍，且高达 11% 的 FAP 患者内行前期结肠切除术后，因硬纤维瘤所造成的的并发症而逝世，这一点被大多数临床医生所不知。因而，在临床上如发现硬纤维瘤，应主张行肠镜筛查。
危险要素：手术、雌激素、创伤史
有研讨发现，FAP 患者中的硬纤维瘤特别好发于手术部位 (如行结肠切除术后的肠系膜或腹壁，造瘘口或人工肛门部位)，有清晰的依据标明，手术是 FAP 患者并发硬纤维瘤的危险要素。在 FAP 兼并腹部硬纤维瘤的患者中大约有 68% 之前进行过腹部手术，且约一半患者是在 FAP 手术后 5 年内呈现病变。
有篇文献报导了一例患者，特别提示了该病变与手术的相关。该腹内硬纤维瘤患者先是承受了化疗，取得了必定的效果，后来，医治医生为了清晰疾病的医治效果，对她进行了腹腔镜查看。几个月之内，3 个腹壁穿刺部位都开端呈现硬纤维瘤，肿瘤变得巨大且不行手术，终究患者逝世。
硬纤维瘤与雌激素的水平也有必定的相关性。腹外和腹部硬纤维瘤好发于妊娠期或妊娠后女人中。剖腹产和高雌激素水平对该病或许具有促进效果，但风趣的是，假如一名女人在既往妊娠期间呈现过硬纤维瘤且肿瘤已被切除，则未来妊娠期间该病复发的危险较低。研讨显现，硬纤维瘤影响妊娠的危险极低，且妊娠进程或许是相对正常的，妊娠相关硬纤维瘤的整体结局较好。
现已证实硬纤维瘤还与既往创伤事情有关。高达 30% 的硬纤维瘤患者具有既往创伤病史，特别是 FAP 患者中的手术创伤。一些研讨标明，创伤愈合进程与间充质安排纤维增生性疾病存在分子相关，或许能够解说此种现象。
临床表现藏匿，印象学确诊困难
大多数硬纤维瘤表现为坐落深处的无痛或痛苦程度极低的包块，并具有缓慢成长的病史。腹内硬纤维瘤可表现为肠梗阻、肠缺血或回肠肛管符合功用退化（一般是因 FAP 承受过结肠切除术的患者）。
简直身体任何部位都可发僵硬纤维瘤，但以躯干/四肢、腹壁和腹内 (肠和肠系膜) 为主，乳房中发僵硬纤维瘤较稀有。FAP 患者主要为腹内硬纤维瘤。在非 FAP 病例中，最常发作的部位为肩胛带、髋-臀区域和四肢。
硬纤维瘤或许在一个部位为多发性，但在同一患者体内很少发作于不同区域。硬纤维瘤一般不会发作搬运，但却具有部分侵袭性，且即便在彻底切除后仍具有较高的复发率。
CT、MRI 等印象学无法有用区别硬纤维瘤与恶性软安排肿瘤，运用 CT 能够对硬纤维瘤进行充沛评价，但仍是优先引荐 MRI 查看。硬纤维瘤的确诊只能经过安排活检，依托免疫组化来进行确诊。
生物学特性
大多数硬纤维瘤跟着时刻而逐步变大，但成长较为缓慢，且可有成长阻滞或天然衰退的现象。有研讨报导，在疾病确诊后，开端并未承受手术、放射疗法或全身性医治的患者，其 5 年无发展生计率为 50%，尚有约 20% 患者可自行衰退。因而，有专家主张，该病在确诊后，如没有清晰有用的医治办法，能够挑选调查为主。
不同分期的 5 年生计率均较高
硬纤维瘤既不会搬运分散，也不会恶变为纤维肉瘤，但具有部分滋润性，可经过损坏附近重要结构和器官导致患者逝世。大多数中心报导，非发作于腹内的硬纤维瘤患者的逝世率低于 1%，而腹内硬纤维瘤常具有丧命性，特别是在具有 FAP 的状况下。
克利夫兰诊所曾提出了一个针对 FAP 相关硬纤维瘤的预后分层体系，不同分期的 5 年生计率如下：
Ⅰ期：无症状，最大直径<10 cm 且不成长——100% ；
Ⅱ期：轻度症状（有包块或痛苦，但日子不受约束），最大直径<10 cm 且不成长——100%；
Ⅲ期：中度症状（有包块、痛苦，日子受到约束但不住院），或肠/输尿管梗阻，或最大直径为 10～20 cm 或成长缓慢——90%；
Ⅳ期：严峻症状（感觉到包块、痛苦，日子受到约束且住院），并发感染（如瘘管和脓肿），或最大直径 >20 cm 且成长敏捷——70%。
原发性硬纤维瘤：部位不同，医治战略有差异
1. 腹外和腹壁硬纤维瘤：若可使切缘阴性，仍引荐手术医治
关于安稳、无症状的原发性硬纤维瘤，亲近调查是一种可承受的战略，特别是在手术切除会引起严峻并发症时。
NCCN 攻略主张，关于潜在可切除但没有症状、不危及生命且不会引起严峻危害的硬纤维瘤患者，初始医治能够调查为主；关于不行切除的肿瘤或手术或许导致炎症的并发症的患者，也可采纳调查为主的战略。
假如技术上可行，可完好手术切除肿瘤，且可使切缘阴性，仍引荐手术医治。关于手术切除后需求行脏器重建（如肠符合、肠造瘘）的患者，鉴于硬纤维瘤有复发的倾向，重建时应考虑到未来再次进行切除和重建的或许性。
即便是手术彻底切除后，硬纤维瘤的复发率也很高，且尚不清晰手术切缘阳性对部分复发率的影响。此外，切除好像不会影响患者的生计，因而，整体手术战略应在尽量保存功用的基础上进行彻底切除，以尽量削减并发症。
关于不适合手术医治、回绝手术医治和或手术并发症较多的硬纤维瘤患者，放疗是一种有用的初始医治挑选。若单纯行放疗，病变衰退的时刻一般较长，或许需求数年才干彻底衰退，但可使 70%～80% 的肿瘤得到较长时间的部分操控。
关于断定性医治，文献中引荐的放疗剂量为 50～60 Gy，继续 5～7 周，每次 1.8～2 Gy。因为运用更高剂量并不会下降部分复发率。没有依据支撑在手术彻底切除后进行辅佐性放疗有额定的效果，因而并不引荐。
硬纤维瘤的术前新辅佐化疗方面的研讨数据很少，仅单个事例中有报导此中办法是有用的，至少对发展期疾病有用。
2. 腹内硬纤维瘤：主张初始保存医治
与腹外和腹壁硬纤维瘤比较，腹内硬纤维瘤简直没有手术切除的或许，特别 FAP 患者中的腹内硬纤维瘤一般是无法切除的，因为它们广泛滋润肠系膜且一般为多发性。尝试性切除会呈现严峻的并发症，包含肠缺血坏死，肠粘连及梗阻，以及瘘管构成。且尝试性切除后的复发率较高，复发后的肿瘤比初始肿瘤更具侵袭性。
美国结直肠外科医生协会以及美国临床肿瘤学会/肿瘤外科学会的一个联合工作组发起，关于存在巨大、缓慢成长、累及肠系膜或包绕血管和/或器官的腹内硬纤维瘤的 Gardner 综合征患者，给予保存医治而非初始切除术。保存的全身性医治挑选包含非细胞毒性疗法（NSAID、他莫昔芬）、放疗、伊马替尼靶向医治或细胞毒化疗。
复发性硬纤维瘤的处理
关于大多数非腹内硬纤维瘤呈现部分复发的患者，假如手术切除可行，则关于复发性腹外硬纤维瘤，仍首选手术切除。假如切缘阳性，现有的战略是引荐行术后放疗。约至少 78% 的复发患者行放疗后，可使肿瘤的发展得到部分操控。关于既往照耀部位呈现复发而弥补性手术医治不行能成功的患者，可运用全身疗法进行医治。能够考虑运用细胞毒性和非细胞毒性药物进行医治。
关于腹内硬纤维瘤复发的 FAP 患者，再次手术要十分稳重。因为跟着每次手术的干涉，肿瘤复发会愈加频频且更具侵袭性。因而，有必要依据患者症状群和临床状况来个体化地断定最佳医治。关于大多数此类患者，仍强烈引荐初始内科医治。
小结
硬纤维瘤的医治是一个临床难题，特别是腹内硬纤维瘤兼并 FAP 的患者。因为对该病缺少满足的知道，手术切除的定式思想常常会给患者带来意想不到的损伤。关于该种状况，鉴于其部分侵袭性行为和复发时呈现更具侵袭性病变的倾向，主张最好由专门从事肉瘤医治的多学科组参加进行医治战略的拟定。
参考文献
[1] 李舒, 方志伟. 硬纤维瘤医治研讨发展. 中华肿瘤防治杂志,2010,17(17):1391-1395.
[2] De Camargo VP,keohan ML,D Adamo DR,et al.Clinical outcomes of systemic therapy for patients with deep fibromatosis(desmoid tumor).Cancer,2010,116(9):2258-2265.
[3] Fallen T,Wilson M,Morlan B,et al.Desmoid tumors-a characterization of patients seen at Mayo clinic 1976-1999.Fam Cancer,2006,6(2):191-194.
[4] Giardiello FM,Petersen GM,Piantadosi S,et al.APC gene mutations and extraintestinal phenotype of familial adenomatous poly posis.Gut,1997,40(4):521-525.
[5] Gurbuz AK, Giardiello FM, Petersen GM, et al. Desmoid tumours in familial adenomatous polyposis.Gut,1994,35(3):377-381.
[6] Lynch HT,Fitzgibbons R Jr.Surgery, desmoid tumors, and familial adenomatous polyposis: case report and literature review. Am J Gastroenterol,1996,91(12):2598-2601.
[7] Lewis JJ,Boland PJ,Leung DH, et al.The enigma of desmoid tumors.Ann Surg,1999, 229(6):866-872.
[8] Skubitz KM.Biology and treatment of aggressive fibromatosis or desmoid tumor.Mayo clin proc,2017,92(6):947-964.
[9] Penna C,Tiret E,Parc R,et al.Operation and abdominal desmoid tumors in familial adenomatous polyposis. Surg Gynecol Obstet,1993,177(3):263-268.
[10] Schlemmer M.Desmoid tumors and deep fibromatoses.Hematol Oncol Clin North Am,2005,19(3):565-571.
[11] Bonvalot S, Ternès N, Fiore M, et al. Spontaneous regression of primary abdominal wall desmoid tumors: more common than previously thought. Ann Surg Oncol ,2013,20(13):4096-4102.
[12] Quintini C, Ward G, Shatnawei A, et al. Mortality of intra-abdominal desmoid tumors in patients with familial adenomatous polyposis: a single center review of 154 patients. Ann Surg,2012,255(3):511-516.
[13] Azzarelli A, Gronchi A, Bertulli R, et al. Low-dose chemotherapy with methotrexate and vinblastine for patients with advanced aggressive fibromatosis. Cancer,2001,92(5):1259-1264.
[14] Fiore M,MacNeill A,Gronchi A,et al.Desmoid-type fibromatosis:evolving treatment standards.Surg oncol clin N Am,2016,25(4):803-826.
[15] Wilkinson MJ, Chan KE, Hayes AJ, et al. Surgical outcomes following resection for sporadic abdominal wall fibromatosis. Ann Surg Oncol ,2014, 21(7):2144-2149.
[16]Rodriguez-Bigas MA, Mahoney MC, Karakousis CP,et al. Desmoid tumors in patients with familial adenomatous polyposis.Cancer,1994,74(4):1270-1274.
[17] Smith AJ, Lewis JJ, Merchant NB, et al. Surgical management of intra-abdominal desmoid tumours. Br J Surg,2000,87(5):608-613.
[18] Guillem JG, Wood WC, Moley JF,et al.ASCO/SSO review of current role of risk-reducing surgery in common hereditary cancer syndromes.J Clin Oncol,2006,24(28):4642-4660.
本文作者：上海中医药大学隶属龙华医院普外科 余奎
