发作在大脑后动脉（PCA）的动脉瘤实为稀有，占脑动脉瘤只要不到 2%。而 PCA 动脉瘤有 25% 以上为梭形动脉瘤，此外常为多发颅内动脉瘤。在曩昔 30 年中，血管内医治技能发展迅速，接近脑干 PCA 动脉瘤多选用血管内技能医治。旁路手术结合近端阻塞或动脉瘤填塞是现在以为医治杂乱 PCA 动脉瘤有用手法。因为深、狭隘的手术途径和周围灵敏杂乱的神经解剖结构，PCA 的显微外科操作技能上要求非常严厉。
日本札幌祯心会病院神经外科卒中中心 Goehre 教授报导了经过颞前入路手术办法医治一例坐落 PCA 交通后段（PCA-P2）的杂乱动脉瘤，文章宣布在最近的 World Neurosurgery 杂志上。
病例回忆
患者女人，68 岁，因为原因不明的头痛行 MRI 查看，发现左面环池开始端可疑动脉瘤（图 1A），磁共振血管造影发现动脉瘤构成（图 1 B），见近端小囊袋形，呈梭状、扭结的 P2 动脉瘤；且见左面颅外颞浅动脉（STA）走形（图 1）。诘问病史，除了既往头痛未见其他反常。
图 1. A：MRI（T2）图画示（箭头所指）动脉瘤可疑于左面环池开始；B：磁共振血管造影术重建：两个动脉瘤（箭头：1 近端；2 远端）坐落 P2 段中显现左面大脑后动脉
手术操作
1. 固定开颅：患者取仰卧位，头向右旋转 30 度、Mayfield 头架固定。头部略高于心脏水平，行额颞弧形切断向耳后扩展（图 2），当心别离 STA。翻转颞肌，随后走额颞叶开颅（图 2）。
图 2. 皮肤切断（订书机线）和颅骨切开（虚线）术后 CT 重建所示
2. 颞前内侧入路：细心解剖大脑侧裂（图 3A），将侧裂浅静脉从大脑额叶到颞叶皮层剥离，并当心解剖大脑中动脉 M2 段。经过前颞入路时将颞叶钩回回缩，在颈动脉-动眼神经三角（图 3B）中即可见后交通动脉及其穿支、头绪膜前动脉和 PCA-P1 段（图 4）。
3. 颞前外侧入路：当心将颞极均匀地从中颅窝底抬起来（图 3A、C）。锐性别离环池蛛网膜，直到露出 PCA，PCA 远端梭状动脉瘤被海马旁回掩盖。P2 段前后均被解剖露出（图 4A）。
图 3. A：手术区域见插图所示内侧（箭头 1）和外侧（箭头 2）鸿沟；B：内面观：沿左面侧裂入路（细箭头，穿支）。Ⅲ：动眼神经；ICA：颈内动脉；PCA：大脑后动脉；PCoA：交流后动脉；C：外旁边面：沿左面颞下线。Ⅲ：动眼神经；PCA：大脑后动脉；SCA：小脑上动脉；T：小脑幕
图 4. A：P2 结尾梭形动脉瘤段由海马旁回掩盖。P2 prox：动脉瘤前端；P2 dist：动脉瘤后端；B：旁边面观见大脑后动脉远端梭状 P2 段动脉瘤（An），在颞浅动脉（STA）之后。Bypass：浅表颞动脉绕过大脑后动脉 P2 段；P2 prox：动脉瘤前端；P2 dist：动脉瘤后端；C：视频血管造影示 STA 绕过 P2 段（D：供体 STA；R：受体大脑后动脉 P2 段，箭头指示 STA-P2 符合处）；D：大脑后动脉梭状远端 P2 段动脉瘤。P2 prox：动脉瘤前端；P2 dist：动脉瘤后端；箭头表明永久瘤夹
4. 符合和夹闭远端动脉瘤：鱼嘴样切开动脉外膜修剪后，将别离的 STA 从旁边面转入手术区。血管锐角符合，从一端向 PCA 末梢（图 4 B、C），使用 2 个微型钛夹阻塞 PCA 动脉瘤（图 4D），一起将海马旁回与动脉瘤别脱离。
5. 别离并和阻塞近端动脉瘤：夹闭远端 PCA-P2 动脉瘤后，明晰露出近端 PCA-P2 动脉瘤（图 5A），并使用显微微型钛夹夹闭（图 5B）。
图 5. 内面观。从侧裂入路向囊袋状后交通近端（P2 段），大脑后动脉瘤（An）；夹闭前（A）和微型钛夹（箭头所指）夹闭后（B）
术后状况
术后患者当即醒来。查三维 CTA 示近端 P2-PCA 动脉瘤已阻塞，一起梭形动脉瘤远端 PCA-P2 已夹闭，未受损伤的 PCA-P2 段与 STA 血管结构符合（图 6A）。术后 1 天的 MRI 弥散加权成像在 PCA 供给区域并没有发现缺血性病变（图 6B）。患者出院 1 个月后，改进 Rankin 评分 0 分，惯例入康复中心，前期发作的眼球麻木及复视已有改进。
图 6. A：术后三维 CTA 示一个瘤夹夹闭的后交通近端段，一起阻塞了大脑后动脉（P2-PCA）动脉瘤、梭形动脉瘤远端夹闭 PCA-P2 段、以及未受损伤的 PCA 血管结构（细箭头）和 STA-P2 符合端（大箭头）；B：术后 1 天的 MRI 弥散加权成像在 PCA 供给区域并没有发现缺血性病变
总结
颞前入路手术方法适用于杂乱的近端 PCA 动脉瘤、需树立动脉搭桥的显微外科手术，可在显微镜下直视灵敏神经与血管结构。经过精密显微外科操作技能，能够安全树立动脉符合搭桥手术。
Goehre 教授特别着重，此种手术方法术前决议计划过程中有必要考虑以下几个要素：动脉侧支循环、部分血管结构以及神经外科医生必备的显微外科技能。
