近年来，非结核分枝杆菌肺病（NTM-PD）的发病率和患病率日积月累。这或许是与环境的改动、检测技能的更新和临床医师对该病认识的增加等要素密切相关。
2017 年 10 月 22 日 Thorax 宣布了英国胸科协会非结核分枝杆菌办理攻略。现在先让咱们来看一下其间的引荐定见及最佳实践关键。
NTM 人际播散的首要依据是什么？（章节 4）
引荐定见：应在住院病房和门诊中采纳恰当的感染控制措施，尽或许下降脓肿分枝杆菌（Mycobacterium abscessus）在囊性纤维化（CF）患者中传达的危险（依据等级 B 级）。
怎么界说由 NTM 感染引发的肺部疾病？（章节 5）
引荐定见：若无强有力依据支撑其他疾病，临床实践及相关研讨也需求一个一致界说来规范命名；可考虑运用美国胸科协会/感染协会（ATS/IDSA）2007 中关于 NTM 肺病的界说（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：应在活跃医治兼并肺部病变/感染后，再考虑 NTM 肺病的确诊。
应留置什么标原本检测非结核分枝杆菌感染？（章节 6）
引荐定见：
关于疑似 NTM 肺病患者，可运用痰、诱导痰、支气管冲刷液、支气管肺泡灌洗液或支气管活检标本进行检测（依据等级 D 级）。
应尽或许挑选无创或微创采样来下降操作危险（依据等级 D 级）。
呼吸道标本应在搜集 24 小时内进行检测（若不能及时处理，应冷藏在 4℃ 环境中）（依据等级 D 级）。
不该运用口咽拭子培育或血清学检测来确诊 NTM 肺部感染（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
搜集呼吸道标本时，应依据或许的疾病辨别确诊（如：结核分枝杆菌感染）采纳包含个别防护在内的感染控制措施。
若痰培育阴性，但临床高度置疑 NTM 感染或许；可考虑在 CT 引导下行支气管冲刷以留置冲刷液进行检测。
服用抗生素（如：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素、复方新诺明、利奈唑胺）会影响 NTM 成长。若考虑患者 NTM 感染或许，在留置标本前，应停用上述抗生素 2 周。
关于 NTM 呼吸道标本，应选用什么微生物学检测办法？（章节 7）
引荐定见：
应采纳快速有用的办法来检测 NTM 呼吸道标本（依据等级 D 级）。
一切的呼吸道标本应在液化和浓缩后进行金胺-酚染色，继而行显微镜镜检（依据等级 D 级）。
呼吸道标本应送检至具有 ISO 15189 资质的临床实验室。一切呼吸道标本应接种于固体和液体培育基上培育 8 周；如有必要，可延伸培育至 12 周（依据等级 D 级）。
不主张惯例运用非培育检测办法（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
若临床高度置疑 NTM 感染，但培育成果为阴性；可与分枝杆菌实验室相关工作人员评论：1）是否可接种在其他培育基上、运用不同温度和/或延伸培育时刻；2）是否可运用分子检测办法进行确诊。
应运用什么微生物学检测办法对 NTM 呼吸道样本进行分类和分型？（章节 8）
引荐定见：
一切的 NTM 呼吸道样本应经过牢靠的分子或质谱技能，别离至少到达菌株水平（依据等级 B 级）。
脓肿分枝杆菌（M. abscessus）应经过恰当的分子技能进行别离（依据等级 C 级）。
若疑似发生了脓肿分枝杆菌（M.abscessus）的人际播散，应考虑别离该菌株；首选全基因组测序方法（依据等级 C 级）。
体外药敏实验是否可猜测 NTM 肺部感染患者的抗生素医治反响？（章节 9）
引荐定见：
药敏实验的测验和陈述均应遵从临床实验室规范协会（CLSI）攻略进行（依据等级 D 级）。
关于鸟胞内分枝杆菌（M. avium complex，MAC），应在开端医治前针对别离菌株进行克拉霉素和丁胺卡那霉素药敏实验。若患者医治无效或培育转阴后再次培育出 MAC 时，应对别离菌株进行克拉霉素和丁胺卡那霉素药敏实验（依据等级 C 级）。
大环内酯类耐药的 MAC 别离菌株应对多种抗生素进行药敏测验，但成果仅用于辅导用药，应结合患者病况考虑医治计划，无需强制执行（依据等级 D 级）。
关于堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii），应在开端医治前针对别离菌株进行利福平药敏实验。若患者医治无效或培育转阴后再次培育出堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）时，应对别离菌株进行利福平药敏实验（依据等级 D 级）。
利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）别离菌株应对多种抗生素进行药敏测验，但成果仅用于辅导用药，应结合患者病况考虑医治计划，无需强制执行（依据等级 D 级）。
针对脓肿分枝杆菌（ M. abscessus）的药敏实验，应至少包含：克拉霉素、头孢西丁和丁胺卡那霉素（若有条件的话，最好也能包含：替加环素、亚胺培南、米诺环素、多西环素、莫西沙星、利奈唑胺、复方新诺明和氯苯吩嗪）。成果仅用于辅导用药，应结合患者病况考虑医治计划，无需强制执行（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
只应针对那些临床疑似 NTM 感染的别离菌株进行药敏实验（以防止糟蹋不必要的费用，节省实验室资源）。
比较仅陈述灵敏或耐药，药敏成果中一起包含最低抑菌浓度（MIC）和临界浓度或许更有意义。由于一个有着极高 MIC 值的药物一般在体内是没有活性的，而一个仅高于临界浓度的药物在体内很或许是有活性的，特别是当同其他药物联合运用的时分。
当患者疑似 NTM 肺病时，应承受什么查看评价？（章节 10）
1. 呼吸道培育
引荐定见：
疑似 NTM 肺病患者，应至少分两天内送检两个痰标本进行分枝杆菌培育（依据等级 D 级）。
疑似 NTM 肺病、但痰分枝杆菌培育继续阴性患者，应承受 CT 引导下的支气管冲刷，搜集冲刷液进行分枝杆菌培育（依据等级 D 级）。
疑似 NTM 肺病、但不能自主咳痰的患者，应承受 CT 引导下的支气管冲刷，搜集冲刷液进行分枝杆菌培育（依据等级 D 级）。
关于疑似 NTM 肺病患者，不该将支气管活检作为惯例检测（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
不能自主咳痰患者，若诱导痰培育阳性，则无需进行 CT 引导下支气管冲刷。
疑似 NTM 肺病、不能自主咳痰、也无法进行 CT 引导下支气管冲刷患者，可考虑行诱导痰查看。
2. 印象学查看
引荐定见：
疑似 NTM 肺病患者应承受胸片查看（依据等级 D 级）。
疑似 NTM 肺病患者应承受 CT 查看（依据等级 D 级）。
3. 其他查看
引荐定见：
尚无充沛依据引荐惯例运用血清学测验来确诊和监测 NTM 肺病患者（依据等级 D 级）。
正电子发射扫描、皮肤实验和干扰素γ开释实验不该用于疑似 NTM 肺病患者的确诊评价（依据等级 D 级）。
什么要素会影响 NTM 开端医治的机遇？（章节 11）
引荐定见：
NTM 肺病的严峻程度、NTM 发展危险、兼并症和医治方针决议了医治的机遇（依据等级 D 级）。
患者需求承受纵向评价（包含：症状、印象学改动和分枝杆菌培育成果）来清晰 NTM 医治决议计划（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
应权衡医治危险和收益后，再决议是开端 NTM 医治仍是继续调查（如：纵向评价症状、印象学改动和分枝杆菌培育成果）。
MAC 肺病应运用什么抗生素医治计划？（章节 12）
引荐定见：
克拉霉素灵敏的 MAC 肺病患者应运用利福平、丁胺卡那和克拉霉素/阿奇霉素联合医治，能够运用距离给药（每周 3 次）或每日口服。应依据患者病况严峻程度和医治耐受度来决议医治计划（依据等级 D 级）。
重症 MAC 肺病患者或有既往医治失利史的患者，不该运用连续口服给药的抗生素医治计划（每周 3 次）（依据等级 D 级）。
重症 MAC 肺病患者应运用打针氨基糖苷类药物（丁胺卡那或链霉素）（依据等级 D 级）。
克拉霉素耐药的 MAC 肺病患者应运用利福平、异烟肼和乙胺丁醇/喹诺酮类联合医治，可考虑加用打针氨基糖苷类药物（丁胺卡那或链霉素）（依据等级 D 级）。
若无法打针运用氨基糖苷类药物（静脉或肌肉）、存在打针忌讳或需长时刻运用氨基糖苷类药物的 MAC 肺病患者，可考虑丁胺卡那雾化医治（依据等级 D 级）。
MAC 肺病患者不该运用大环内酯类单药或大环内酯类+喹诺酮类双药医治（依据等级 D 级）。
在培育转阴 12 个月后，MAC 肺病患者应继续抗生素医治至少 12 个月（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
克拉霉素耐药的 MAC 肺病患者应至有医治 NTM 肺病经历的医师处就诊。
有既往医治不耐受或既往医治失利病史患者应至有医治 NTM 肺病医治经历的医师处就诊。
堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）肺病应运用什么抗生素医治计划？（章节 12）
引荐定见：
利福平灵敏的堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）肺病患者应联合运用利福平、异烟肼和乙胺丁醇/大环内酯类药物（克拉霉素或阿奇霉素），每日口服给药医治（依据等级 D 级）。
利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）肺病患者主张运用 3 药联合医治计划。可依据药敏测验成果决议口服给药计划，但成果仅用于辅导用药，应结合患者病况考虑医治计划，无需强制执行（依据等级 D 级）。
在培育转阴 12 个月后，堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）肺病患者应继续抗生素医治至少 12 个月（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）肺病患者应至有医治 NTM 肺病经历的医师处就诊。
有既往医治不耐受或既往医治失利病史患者应至有医治 NTM 肺病经历的医师处就诊。
玛尔摩分枝杆菌（M. malmoense）肺病应运用什么抗生素医治计划？（章节 12）
引荐定见：
玛尔摩分枝杆菌（M. malmoense）肺病患者应联合运用利福平、乙胺丁醇和大环内酯类（克拉霉素或阿奇霉素），每日口服给药医治（依据等级 D 级）。
重症玛尔摩分枝杆菌（M. malmoense）肺病患者（如：呼吸道标本抗酸杆菌（AFB）涂片阳性、印象学查看提示存在空泛/严峻感染、临床症状严峻或有全身性疾病体征）应运用打针氨基糖苷类药物（丁胺卡那或链霉素）（依据等级 D 级）。
若无法打针运用氨基糖苷类药物（静脉或肌肉）、存在打针忌讳或需长时刻运用氨基糖苷类药物的玛尔摩分枝杆菌（M. malmoense）肺病患者，可考虑丁胺卡那雾化医治（依据等级 D 级）。
在培育转阴 12 个月后，玛尔摩分枝杆菌（M. malmoense）肺病患者应继续抗生素医治至少 12 个月（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
有既往医治不耐受或既往医治失利病史患者应至有医治 NTM 肺病经历的医师处就诊。
蟾分枝杆菌（M. xenopi）肺病应运用什么抗生素医治计划？（章节 12）
引荐定见：
蟾分枝杆菌（M. xenopi）肺病患者应运用利福平、乙胺丁醇、大环内酯类（克拉霉素或阿奇霉素）和喹诺酮类（环丙沙星或莫西沙星）/异烟肼的 4 药联合计划（若能够耐受）（依据等级 D 级）。
重症蟾分枝杆菌（M. xenopi）肺病患者（如：呼吸道标本抗酸杆菌（AFB）涂片阳性、印象学查看提示存在空泛/严峻感染、临床症状严峻或有全身性疾病体征）应运用打针氨基糖苷类药物（丁胺卡那或链霉素）（依据等级 D 级）。
若无法打针运用氨基糖苷类药物（静脉或肌肉）、存在打针忌讳或需长时刻运用氨基糖苷类药物的蟾分枝杆菌（M. xenopi）肺病患者，可考虑丁胺卡那雾化医治（依据等级 D 级）。
在培育转阴 12 个月后，蟾分枝杆菌（M. xenopi）肺病患者应继续抗生素医治至少 12 个月（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
有既往医治不耐受或既往医治失利病史患者应至有医治 NTM 肺病经历的医师处就诊。
脓肿分枝杆菌（M. abscessus）肺病应运用什么抗生素医治计划？（章节 12）
1. 引荐定见：
脓肿分枝杆菌（M. abscessus）肺病的医治包含：开端抗生素医治阶段（包含静脉和口服抗生）和保持抗生素医治阶段（包含吸入和/或口服抗生素）（依据等级 D 级）。
（1）开端阶段
脓肿分枝杆菌（M. abscessus）别离菌株是克拉霉素灵敏或证实为诱导型大环内酯类耐药患者，开端抗生素医医治程应包含一个至少为期 4 周的静脉丁胺卡那、静脉替加环素、静脉亚胺培南（若耐受）和口服克拉霉素/口服阿奇霉素（若耐受）联合医治（依据等级 D 级）。
脓肿分枝杆菌复合体（M. abscessus）是大环内酯类耐药的患者，开端抗生素 阶段应包含至少为期 4 周的静脉丁胺卡那、静脉替加环素和静脉亚胺培南（若耐受）联合医治（依据等级 D 级）。
应依据感染严峻程度、医治反响和对医治耐受度决议静脉医治时刻（依据等级 D 级）。
为了削减医治相关厌恶和吐逆的或许性，当运用替加环素和/或亚胺培南时，可考虑给予加用止吐药，如：昂丹司琼（或许会延伸 QT 间期）和/或阿瑞吡坦（依据等级 D 级）。
若无法打针运用氨基糖苷类药物（静脉或肌肉）、存在打针忌讳或需长时刻运用氨基糖苷类药物的脓肿分枝杆菌（M. abscessus）肺病患者，可考虑丁胺卡那雾化医治（依据等级 D 级）。
丁胺卡那耐药的脓肿分枝杆菌（M. abscessus，如：MIC>64 mg/L）或脓肿分枝杆菌别离株有一个已知可导致丁胺卡那耐药的 16S rRNA 基因突变，应停止运用静脉/雾化丁胺卡那，改用其他静脉/口服抗生素（依据等级 D 级）。
（2）保持阶段
脓肿分枝杆菌（M. abscessus）别离菌株是克拉霉素灵敏或证实为诱导型大环内酯类耐药患者，保持抗生素医医治程应包含雾化丁胺卡那和大环内酯类（口服阿奇霉素或克拉霉素），一起依据患者药敏及耐受度联合运用下列 1-3 中口服抗生素，包含：氯苯吩嗪、利奈唑胺、米诺环素或强力霉素、莫西沙星或环丙沙星以及复方新诺明（依据等级 D 级）。
脓肿分枝杆菌（M. abscessus）复合体大环内酯类耐药的患者，保持抗生素 阶段应包含雾化丁胺卡那，一起依据患者药敏及耐受度联合运用下列 1-3 中口服抗生素，包含：氯苯吩嗪、利奈唑胺、米诺环素或强力霉素、莫西沙星或环丙沙星以及复方新诺明（依据等级 D 级）。
丁胺卡那耐药的脓肿分枝杆菌（M. abscessus，如：MIC>64 mg/L）或脓肿分枝杆菌别离株有一个已知可导致丁胺卡那耐药的 16S rRNA 基因突变，应停止运用雾化丁胺卡那，改用其他口服抗生素（依据等级 D 级）。
在培育转阴 12 个月后，脓肿分枝杆菌（M. abscessus）肺病患者应继续抗生素医治至少 12 个月。若患者培育无法转阴，患者也能从长时刻抗生素抑菌医治中获益（依据等级 D 级）。
2. 最佳实践关键：
脓肿分枝杆菌（M. abscessus）肺病患者应至有医治 NTM 肺病经历的医师处就诊。
辅佐医治在 NTM 肺病办理中发挥了什么效果？（章节 13）
引荐定见：
若 NTM 肺病患者无清晰影响内部干扰素γ信号传导通路的免疫缺点，不主张运用干扰素γ作为辅佐医治。
热灭活的牝牛分枝杆菌（M. vaccae）不引荐作为 NTM 肺病的辅佐医治。
在 NTM 肺病的医治或随访期间应进行什么评价？（章节 14）
1. 微生物学
引荐定见：
医治期间，每隔 4-12 周应进行痰分枝杆菌培育；医治完结后 12 个月也应进行痰分枝杆菌培育（依据等级 D 级）。
若患者疑似 NTM 继续感染，但痰培育阴性；可考虑行 CT 引导下的支气管冲刷来评价医治的微生物学反响（依据等级 D 级）。
若患者不能自主咳痰，可在医治 6 个月和 12 个月时经过 CT 引导下的支气管冲刷来评价医治的微生物学反响（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
若患者不能自主咳痰，也不能行 CT 引导下的支气管冲刷；医治期间，可每隔 4-12 周行诱导痰查看；医治完结 12 个月后也应行痰分枝杆菌培育（依据等级 D 级）。
2. 印象学
引荐定见：
应在 NTM 医治前及医治完毕后进行 CT 查看，以了解医治的印象学改动（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
NTM 肺病医治过程中，特定患者可增加 CT 查看的频率。
3. 临床症状
引荐定见：
每次临床随访时，都应详细评价患者肺部和全身症状（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
详细临床评价内容应包含：体重、肺活量和全身炎症标志物（ESR 和 CRP）。
4. 医治药物监测
引荐定见：
NTM 肺病医治患者无需对医治药物进行惯例监测（除了氨基糖苷类）（依据等级 D 级）。
当运用氨基糖苷类药物时，应监测随访患者血氨基糖苷类药物浓度及血肌酐水平，并依据监测成果对药物剂量进行调整（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
医治药物监测时应考虑到个别胃肠道吸收不良、药物相互效果及依从性差，这些都会对医治发生不良影响。
5. 药物毒性监测
引荐定见：
当运用氨基糖苷类药物时，应监测随访患者血氨基糖苷类药物浓度及血肌酐水平，并依据监测成果对药物剂量进行调整（依据等级 D 级）。
在开端运用氨基糖苷类药物前和医治过程中，应定时评价患者听力水平（频率依据患者危险和症状决议）。并奉告患者：若呈现耳鸣、前庭功用障碍或听力损失，应立刻告诉医师、并停用药物（依据等级 D 级）。
在开端运用乙胺丁醇前，应评价患者视觉灵敏度和色觉。并奉告患者：若呈现视觉灵敏度和色觉改动，应立刻告诉医师，并停用药物（依据等级 D 级）。
肾功用不全患者，应监测血清乙胺丁醇水平（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
NTM 医治期间的药物毒性监测频率和类型由详细用药计划所决议。医治相关不良反响和主张进行的毒性监测计划可见本攻略第 18 章节。
在开端运用阿奇霉素或克拉霉素前和医治过程中，应定时评价患者听力水平（频率依据患者危险和症状决议）。并奉告患者：若呈现耳鸣、前庭功用障碍或听力损失，应立刻告诉医师、并停用药物（依据等级 D 级）。
若患者需服用会延伸 QT 间期药物（如：阿奇霉素或克拉霉素），应在开端医治前和医治 2 周后随访 ECG。
专家医治和非专家医治会对 NTM 转归发生影响吗？（章节 15）
引荐定见：
NTM 肺病患者应至有医治 NTM 肺病经历的医师处就诊（依据等级 D 级）。
外科手术在 NTM 肺病医治中发挥了什么效果（章节 16）
引荐定见：
当患者初次确诊为 NTM 肺病或疾病发展为难治性肺病时，可考虑行肺切除术（依据等级 D 级）。
肺切除术适用于那些病灶限制的重症 NTM 肺病患者（依据等级 D 级）。
NTM 肺病肺切除术的决议应经过多学科专家评论评价后进行（依据等级 D 级）。
在进行 NTM 肺病肺切除术前，应首要进行抗生素医治，医治应继续至培育转阴 12 个月后（依据等级 D 级）。
若患者为孤立 NTM 结节、无其他 NTM 肺病特征，行外科手术切除后，不需求抗生素医治（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
若 NTM 肺病患者考虑行外科切除术，应依据现行肺癌切除攻略归纳评价患者心肺功用。
在手术前，应改进患者营养状况。
NTM 感染会影响肺移植吗？（章节 17）
引荐定见：
考虑承受肺移植患者应评价有无 NTM 肺病（依据等级 D 级）。
患者相关标本若培育提示 NTM（包含脓肿分枝杆菌 M. abscessus），并不影响患者承受肺移植（依据等级 D 级）。
若考虑承受肺移植患者兼并 NTM 肺病，应首要彻底治愈 NTM 感染或减低细菌负荷（依据等级 D 级）。
既往或现在有脓肿分枝杆菌 M. abscessus 感染患者且预备行肺移植术的，应向其奉告：在手术后有高危险发展为侵袭性和播散性 NTM 疾病，这会导致发病率增高和医治时刻的延伸（运用多种抗生素）（依据等级 D 级）。
最佳实践关键：
NTM 肺病患者在承受移植前，应为承受多种抗生素医治做好预备。
进行性 NTM 肺病，即便运用活跃抗生素医治，也很或许成为肺移植忌讳症。
