假体周围骨折现在的发作率越来越高，丁香园骨科板块里边，假体周围骨折的病例也不罕见。可是，许多时分咱们的处置办法却纷歧定是对的。Roshan P. Shah等人近期在JAAOS上对假体周围骨折的温哥华B型骨折确诊，医治等内容进行了具体的回忆，现将中文版译文刊登如下供各位骨科医师参阅。
丁香园骨科频道中内也有许多关于假体周围骨折怎么处置的帖子，各位能够自行查找阅览。
在开端本文之前，需求对几个概念进行清晰：
1.假体周围骨折的温哥华分型办法如图1所示
图1
2.假体周围骨折医治办法的挑选，如表1所示
表1
松动股骨假体周围骨折对全髋关节置换患者是灾难性的。跟着全髋关节置换术的指征扩展，年青患者行全髋置换术的份额越来越多，随之而来的是假体松动也逐步增多。本文就全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的盛行病学，风险要素，防备，临床确诊和医治进行了全面的论述。
文献研讨成果提示，对股骨假体翻修的患者，运用长柄假体或许是定制的锥形股骨假体柄能取得较好的临床作用。其他的重建办法也较多，可是其临床作用取决于骨质量。手术医师需对假体周围骨折的确诊和医治有充沛的了解才干合理的决议计划医治计划，以使患者取得最佳的医治作用。
全髋关节置换术一般能够医治由髋关节软骨退变引发的痛苦，可是全髋关节置换术后呈现的假体松动及假体周围骨折是一个较为灾难性的成果。
已有的两个大样本研讨有助于咱们知道这种并发症的灾难性程度。美国梅奥诊所髋关节置换术挂号在册的数据显现，在1969年至1999年间，共30329例患者行全髋关节置换术，有1249例患者终究呈现了股骨假体周围的骨折。而瑞士国家髋关节置换挂号体系的注册数据显现，股骨假体周围骨折是现在股骨假体翻修第三常见的要素，约占一切假体翻修病例的9.5%。其他文献报导则以为，假体周围骨折的发作率在0.1-18%之间，年发作率在0.045%-0.13%之间。
假体周围骨折的发病率在逐年添加。Bhattacharyya等人的研讨发现，从2002年到2006年，假体周围骨折的发作率添加了216%。现在以为假体周围骨折发作率添加或许和以下要素相关：1.假体周围骨折患者的总数量在逐步添加；2.跟着时刻推移，假体置换的患者，股骨柄出的溶骨性改动逐步加剧，终究呈现假体松动；3.跟着患者年纪增高，患者患有骨质疏松概率也在增大，细微伤口即可呈现假体周围的骨折；4.跟着全髋置换术的遍及和其适应症的扩展，年青患者和活动度多的患者承受全髋置换的份额也在升高，相对应的，这儿年青，高运动量的患者呈现假体周围骨折的风险也在添加；5.全髋关节置换术的指征扩展直接导致了需求全髋翻修手术医治患者的数量增多。
现在医治股骨假体周围骨折根据不同的骨折类型和内固定的安稳程度，有多种的医治计划。假体周围骨折，股骨侧假体松动与否的断定十分重要，关系着医治计划的挑选。对有松动股骨假体，需求行股主干假体翻修。
股主干骨折温哥华分型
股主干骨折的温哥华分型是现在股骨假体周围骨折中最为常用的分型办法。该分型根据骨折的部位，假体的安稳度，剩下的骨量三个变量进行分型。B型假体骨折发作与假体行走的股主干内，将之依照骨折安稳与否分为：B1型，假体安稳性骨折，股骨假体无松动；B2型，假体不安稳性骨折，假体松动，但股骨骨皮质无骨密度下降；B3型，假体松动伴骨密度下降，骨质疏松等。
不同分型的假体周围骨折发作率现在尚不清楚。瑞士的一项研讨发现，温哥华B2型的假体周围骨折约占53%，而温哥华B型的假体周围骨折约占4%。对是否为初度全髋或许翻修全髋进行分类比较后发现，初度全髋关节置换术后呈现假体周围骨折以B2型多见，而翻修全髋呈现假体周围骨折以B1型为主。
风险要素
全髋关节置换术后假体周围骨折的风险要素包含骨质疏松，假体松动，伤口，年纪，性别，骨质溶解，确诊，翻修手术，翻修技能，假体运用的类型等。骨溶解和假体松动一般直接导致温哥华B2及B3型的发作。惯例的术后随访对有假体松动风险要素的患者是必要的。
生物力学研讨标明，股主干假体松动后其对立扭力的才干下降60%。在一项由Beals等人完结的研讨中，约27%的患者假体骨折前有假体周围松动的痕迹。瑞士的国家关节置换注册体系的研讨数据发现，约70%的股骨假体骨折患者存在假体松动，其间约23%的患者在骨折发作时即确诊假体松动，而约47%的患者在手术中确诊为假体松动。
现在对感染在假体松动和后期假体周围骨折的作用机制尚不清楚。感染的炎症因子，如ESR，CRP等这类患者中确诊特异性较差。可是，术中标本白细胞检测和细菌培育等能为确诊供给极高的价值。临床中可将白细胞计数大于3000/ul和中性粒细胞大于80%作为确诊感染的阈值规范。可是由于骨折出血的原因，术中收集的白细胞计数标本简略呈现不精确，因此能够选用下列算式进行校对：WBCcorrected =WBCobserved—[（WBCserum×RBCfluid/RBCserum）]（其间WBC为白细胞，RBC为红细胞）。
假体周围骨折处置
1.术前点评
假体周围骨折往往由低能量的伤口诱发，较少患者由高能量伤口诱发。这类患者在急诊室就诊时首要重视的一定是生命体征。具体的体格查看能够发现一起兼并的其他肌肉骨骼疾病。骨科医师在置疑假体周围骨折时一起需对患者的病史进行全面的问诊，如诱发低能量损害的原因，是否兼并有卒中，心血管疾病或其他潜在疾病等。对股主干骨折的患者，隐性失血较多，需求密切留意患者的生命体征及体液循环状况。对这类患者，在手术干涉前需求保证患者的生命体征平稳。
在计划对患者进行手术医治前，需求充沛了解初度全髋关节置换术的具体状况，特别是对那些手术由其他医疗机构完结的病例。若患者的具体病况不能获取，则需求科室内的具体评论，以断定具体的假体品种。术前预备是否完善可从很大程度上影响患者的临床预后。
术前需保证手术所需的牵引设备和翻修设备齐全。此外，在术中需具体的点评髋臼侧假体的功用，因对部分患者，单纯替换衬垫或许并不解决问题，终究仍需求替换髋臼假体（如假体松动，髋臼假体方位不良，置换后假体轨道较差，髋臼侧假体过度腐蚀等）。
假体周围骨折的印象学点评包含骨盆前后位和同侧髋部前后位和股骨颈侧位。经过上述X片能够点评假体的形状，假体安稳性，方位，估计及骨溶解的部位，是否存在磨损等。侧位娃腿位片对能够耐受的患者有极高的确诊价值。股骨全长位X片能够发现潜在的股骨急性，如股骨近端内翻或外翻变形，是否有膝关节置换，其他或许影响手术医治的内固定物等。在某些状况下，CT能够作为辅佐办法用以点评骨折形状，骨和骨水泥的触摸点，骨残缺的区域巨细及假体的方位。
2.怎么区别温哥华B1型和温哥华B2/3型假体周围骨折
既往因对假体周围骨折的知道缺少，其医治作用一般不太满足。1995年Vancouver分型的提出改进了髋关节骨折的预后。在临床中，将B2型骨折误判为B1型骨折并不罕见。精确的区别股骨假体是否松动对确诊分型十分重要。当确诊过错时，假体骨折医治的失利率升高。瑞士的假体骨折的大样本研讨发现，B1型假体周围骨折行切开复位内固定医治的再手术率约30%，而B2型骨折行翻修医治的再手术率仅为18.5%。上述文章作者以为，形成B1型假体高再手术率的原因是许多B2型的假体周围骨折在分型进程中被错位的划分为B1型骨折，然后导致骨科医师挑选了过错的手术办法。
临床上区别假体周围骨折是B1或B2/B3型的办法包含：损害前是否存在继续的腹股沟区域或许髋关节区域痛苦，在无负重状况下运动患肢是否存在痛苦，继续发展的肢体缩短，有继续感染的征象等。骨折后的X片和初度髋关节置换术后的立刻X片进行比较时能够发现股骨假体松动的根据（如沉降，环周的骨质透亮线，股骨假体头嵌顿与股骨截骨近端，假体骨折端周围附着有较多的骨水泥等）。
可是，对部分患者，假体是否存在松动需求在术中才干终究断定。因此，在进行假体骨折医治时，需备齐一切的内固定和翻修假体，根据术中所观察到的状况合理的挑选医治办法。有学者主张，对一切假体周围骨折的患者行髋关节脱位，查看假体的安稳性。当术前点评提示假体周围骨折为B1型骨折，仍主张在术中对假体和骨的界面进行检测，以断定假体的安稳性。
3.松动股骨假体骨折医治的手术准则
对假体周围骨折的患者，断定假体是否存在松动对医治决议计划十分重要。松动股主干假体的手术医治准则根据多个相关要素，包含骨折形状，患者的骨质量，患者年纪，患者的一般功用状况等。当患者的骨质量较好，行骨折医治时的战略包含移除松动的假体，骨水泥及周围的生物膜；重建患者的股主干；置入加长柄的股骨假体以取得假体远端固定的安稳性。
以往以为，多孔的股主干假体是医治这类假体周围骨折的最为可靠的办法。可是近些年，组配式假体在翻修术中开端越来越盛行。对骨质质量较差的假体周围骨折患者（温哥华B3型），重建的过程包含假体的移除和清创；后在股主干内置入组配式股主干假体。对股骨近端骨皮质严峻疏松的而骨髓腔扩展的病例，需求行异体骨或许巨大假体重建。
骨折的复杂性和股骨近端骨重建决议了骨折是否需求复位、固定，或许是股骨假体是否需求翻修等。对骨折破坏程度较轻，骨折片段较少的患者，在进行假体翻修前先复位和固定骨折块。
在某些特殊状况下，要取得股骨假体骨折医治最佳作用时需求在远端先置入翻修假体，而在骨折部位只能行开窗探查。对股骨近端有内翻和后倾的患者，需求行股骨近端的粗隆间截骨术来纠正急性。严峻的股骨近端骨结构重塑会阻碍股骨翻修假体的置入，此刻能够直接在股主干部位开口，经过旁入路来避开主干近端的严峻变形。当置入假体后，近端的骨块能够经过钢缆等固定于假体上。近端股骨重建在骨水泥型股骨假体松动的患者中较为常见。
温哥华B2型假体骨折的医治挑选
多孔涂层广泛掩盖股骨假体
多孔涂层广泛掩盖的非骨水泥型股骨假体广泛运用于B2型骨折（图2）。上述假体超越骨折线，抵达远端主干部位，超越原先的4-6cm以取得假体的紧配（interference fit）。
图2：多孔涂层广泛掩盖股骨假体翻修医治B2型骨折。A，髋关节X片示假体骨折，假体沉降；B，术后印象学X片提示骨折复位，主干方位满足。
全体的股主干假体有直的或许有股骨前弓弧度。直的股主干假体在固定后由于股骨前弓的原因，和股骨部位是三点触摸；若置入的假体的弧度超越天然股骨的前弓弧度，则有或许穿出股骨前方皮质。因此，若股骨假体的长度超越8英寸，则需求对假体进行曲折塑形以取得和股骨前弓的匹配，可是，需求留意的是，假体的前弓弧度对股骨全体的前倾仍有潜在的影响。若不能纠正股骨假体的前倾视点，则会影响假体的初始安稳性。
非骨水泥型多孔涂层广泛掩盖的长股骨假体在医治假体周围骨折中的作用得到必定。Garcia等人报导20例B2型骨折和15例B3型骨折选用上述股骨假体进行翻修的成果，均匀随访8.3年，一切骨折均愈合，无患者呈现腹股沟区域痛苦。均匀Merle评分，痛苦为5.8分，功用为5.2分，运动为4.9分。风趣的是，这类翻修术的患者并没有由于骨皮质的应力遮挡而呈现骨质量的下降，相反，呈现了骨皮质增厚。对股主干直径小于16mm，术前有轻，中度骨质疏松的患者骨皮质增厚的现象更显着。
一项归纳五个研讨成果的剖析显现，113例运用非骨水泥型多孔涂层广泛掩盖的长股骨假体医治假体周围骨折的患者，其间111例随访5.6年，仅6例患者呈现骨水泥的松动。
文献报导这类假体的并发症仍较多。Arciarey等人报导19例患者（43%）在术后6-12周时，假体沉降大于1cm，其间6例患者患肢缩短超越1cm，2例患者患肢缩短超越2cm。9例患者因跛行而需求扶拐行走。假体脱位0例，术后血肿8例，术中大转子骨折3例，假体顶级以远骨折2例，股骨髁上骨折1例，2例感染需求再次手术。Sheth等人报导21例B2或B3型假体周围骨折，运用非骨水泥型多孔涂层广泛掩盖的长股骨假体医治，共7例患者呈现并发症，其间包含假体不安稳，沉降，感染，移位骨化，截骨不愈合等。
组配锥形股骨假体
单个锥形假体和组配型锥形假体在固定主干方面，取得旋转安稳性方面能够取得较好的作用，一起可削减股骨假体向前穿出，并可随时调整假体的前倾视点。组配型锥形假体现在在临床中运用较为遍及，是股骨假体周围骨折重建手术的优先挑选计划之一。上述设备包含股骨远端假体部分，可刺进骨髓腔和股骨主干紧密结合；股骨近端组配部分，答应对股骨颈的前后倾，长度进行调整（图3）。
图3：组配型锥形股骨假体翻修医治B2型骨折。A，髋关节X片示假体骨折，假体沉降；B，术后印象学X片提示骨折复位，主干方位满足。
组配型锥形假体经过压配式固定在股主干上，能够取得杰出的旋转安稳性。对这类假体翻修手术，挑选适宜的假体巨细对取得杰出的轴向安稳性十分重要，因假体沉降在这类患者中十分多见。临床医师在挑选假体的类型时一般会倾向与挑选比实践小号的假体，因这样能够防止术中假体过大而形成的股主干骨折。
有学者在进行假体周围骨折医治时，挑选先重建股骨假体，然后再行骨折复位。手术时取出松动假体，挑选适宜类型的扩髓器对股骨骨髓腔进行扩髓，在置入股骨假体柄之前，在股骨未骨折的远端防备性加用一道钢缆，以削减股骨柄假体装置时股骨骨折的或许性。将压配型假体经过骨折线，置入股骨远端。组配近端组件，以取得适宜的长度和髋关节安稳性。然后处理骨折，在骨折周围加用钢缆捆扎固定。
翻修术后的恢复训练很有必要，包含维护下负重训练，术后4-6周内髋关节约束外展。Abeel等人报导25例B2型和19例B3型假体周围骨折选用上述恢复训练战略进行训练随访4.5年的成果。其间43例患者到达印象学愈合，Harris髋关节评分83分。Munro等人报导38例B2型和17例B3型骨折，均匀随访4.5年，54例患者在术后24月骨折愈合，均匀WOMAC评分B2型为76分，B3型为77分。2例患者需求主干假体再次翻修，8例患者需求再手术。两个研讨报导的并发症包含：骨折不安稳，假体沉降，感染等。
长股主干骨水泥型假体
若临床医师预期患者无法进行生物性固定（放射医治，严峻的骨质疏松，严峻的股骨骨质残缺等），则能够挑选用较长的股主干假体进行重建。对股主干假体周围骨折的患者，行手术医治前应当取得骨折的解剖复位，以便利重建假体穿过骨折部位。对未取得解剖重建的股主干骨折，在置入长柄股骨假体是简略从骨折部位穿出，影响骨折愈合。Haidukewych等人引荐经过钢缆等对骨折进行复位和固定，置入长柄假体是进行透视以保证长柄假体不穿出骨折端。
异体皮质骨结构支撑
该办法最早在1989年运用。经过异体骨皮质支撑能够重建骨质量，改进重建后的结构安稳性。文献报导运用异体皮质骨结构性支撑联合钢缆固定医治假体周围骨折能够取得较好的功用预后。Chandler等人一项针对19例患者的研讨发现，16例患者在术后随访5月时能够取得较好的临床功用预后。Head等人完结的一项研讨发现，内行异体皮质骨结构性支撑后骨折愈合率可高达90%以上。异体皮质骨植骨支撑临床中的适应症较少，仅适用于有严峻骨质量下降的病例中，特别是股骨的张力侧。
Park等人报导18例患者行股骨异体皮质骨植骨支撑的病例愈合率到达94%。在B2型骨折的患者中，骨折愈合的时刻点从单纯翻修的52周下降为异体皮质骨支撑植骨的17周。可是异体骨皮质支撑植骨在临床中的运用仍存在较大争议，首要是在植骨进程中需求大范围的剥离骨周的软组织血供，后期对骨折的愈合有潜在影响。
温哥华B3型骨折
对骨质质量较差的患者，骨折后简略呈现严峻的破坏和骨折块的去血管化，终究导致股骨近端缺少支撑。此刻需求运用异体皮质骨支撑植骨和/或许是嵌压植骨，或许是运用异体植骨假体复合体（APC）或许是巨型假体。上述医治办法在屡次髋关节翻修的假体中较为多用。对股骨远端压配型股主干假体需求额定的近端股骨支撑的患者或许因肿瘤性原因此导致的假体周围病理性骨折的患者，能够考虑行股骨近端置换。
嵌压植骨
嵌压植骨最多运用于温哥华B2及B3型假体周围骨折翻修术和THA翻修术中。虽然现在其临床运用较少，可是该医治办法在有严峻骨髓腔扩张和简略的骨折中仍较为有用。植骨能够修正广泛骨折破坏的区域，也能够重建扩张的骨髓腔。有学者引荐，对斜行或螺旋形的骨折运用钢缆固定，而对横行骨折运用环周金属丝网固定。金属网需跨过骨折线，别离超出骨折远近端各两个骨皮质直径的厚度。髓腔扩髓预备时，股骨骨折远端的扩髓至少超越骨皮质直径的2倍。然后将异体植骨镇压进入骨髓腔内，运用扩髓器从头扩张骨髓腔，将植入的骨质嵌压进入骨皮质，重建股骨主干部位的骨质量。然后植入骨水泥型假体。Lee等人报导运用上述办法增强7例股骨假体周围骨折的患者的骨质量，6例取得杰出的临床作用。
异体植骨假体复合体（Allograft Prosthesis Composite，APC）
APC重建手术包含在将股骨假体近端植入异体骨内，股骨假体远端置入患者自体股骨远端。为到达最佳的固定作用，股骨远端需切出一个台阶样的结构，对应的在异体股骨内切出一个台阶样结构（图4），原患者自体剩下的近端股骨碎片环形包绕异体股骨块并用钢缆固定，发挥带血管蒂植骨块的作用。最终将剩下的大转子及小转子固定至APC上。
图4：APC结构
现在文献报导APC医治具有较好的临床功用预后。在一项对25例温哥华B3型骨折行APC医治的研讨中，20例的患者在随访5年时骨折愈合，21例患者无痛苦。印象学查看提示4例患者植骨块轻度吸收（16%），2例患者植骨块中度吸收（8%）。可是因该手术办法比较耗时，现在现已被筛选。
巨大型假体
对有巨大股骨近端骨质残缺的患者，能够运用肿瘤假体进行重建（图5）。在移除假体和进行完全清创后，股骨进行横行的截骨，截骨时需求留意，尽或许保存近端骨周皮质完好的股骨。髓腔的预备和股骨假体主干的放置取决于假体是骨水泥型仍是压配型。
图5：股骨近端假体置换医治B3型假体周围骨折。A，髋关节X片示假体骨折，假体沉降，股骨近端骨皮质残缺，外侧骨皮质多处骨折；B，C，术后印象学X片提示骨折复位，近端骨皮质残缺愈合。
巨大型肿瘤假体在医治假体周围骨折时的作用定论纷歧。Mclean等人报导15例B3型股骨假体近端骨折因骨质量较差而无法承受手术医治的患者行近端假体置换，其SF-12的身体和精力评分均为50分，患者的相关并发症包含3例脱位，2例感染翻修失利，一例股骨近端假体尾端骨折。
临床功用预后和并发症
表2示温哥华B2，B3型假体周围骨折医治后的医治成果。假体周围骨折的逝世率较高。瑞士的研讨数据提示在术后1周内有1.2%的患者逝世，9.4%的患者术后12月内逝世。Bhattacharyya等人发现假体周围骨折的累及病死率约21%，1年的逝世率为11%。上述研讨成果和髋关节骨折的逝世率相似，可是显着高于初度全髋关节置换的逝世率。
表2：假体周围骨折相关研讨中的并发症发作率和逝世率计算
Bhattacharyya等人报导对一切的B型假体周围骨折，切开复位内固定后的逝世率为33%，而翻修术的逝世率为12%。将上述数据进一步区别发现，对B1及B2型骨折的患者，切开复位内固定的逝世率均明显高于翻修的患者。这或许和这些患者术后的复健战略有关，对承受关节翻修的患者答应前期活动，而对内固定的患者，因内固定自身并不可靠，需求长时间制动。
文献报导，对假体周围骨折的患者，约18%会呈现术后的并发症，包含出血（3.4%），脱位（3.2%），切断感染（2.7%），深静脉血栓（0.8%）。前期（12月内）需求再手术的患者份额不低，约10.4%。整体而言，约23%的患者在术后22月内需求再次手术医治。其间13%的份额是由于假体的再次松动。
总结
假体周围骨折的发病率在继续添加。其医治的首要方针经过手术取得骨折的可靠固定。加长、多孔涂层全掩盖的股主干假体是既往较为经典的医治计划，现阶段盛行组配型假体。根据于患者的骨质量不同，有其他多种的挑选计划。虽然手术医治后1年内存在较高的逝世率和其他并发症，但若对这类患者挑选适宜的医治计划，仍可取得较为满足的临床成果。对一切温哥华B型骨折的患者，均需求警觉假体松动的或许，在手术预备时需依照假体松动的病例进行术前预备。
