胸椎管狭隘症在我国较为常见，其病理要素杂乱多样，导致其临床体现杂乱而缺少特异性体现，需具体问询病史、细心进行体格查看、并紧密结合临床体现和印象学体现归纳剖析才干正确确诊并断定合理的医治战略。关于断定需求手术医治者，需求依据其病理要素特色，针对性地挑选不同的手术办法，包含不同的手术人路、减压技能、固定交融技能等。
其间，后路经关节突胸椎管环形减压术是一种操作安全、作用牢靠、技能可行的手术办法。陈仲强等在2005年～2010年间完结该手术24例，经过均匀18个月的随访，证明其优良率为87.5%，有功率为100%。现将该术式的习惯证与手术技能关键介绍如下，供同路们参阅。
1 手术习惯证和禁忌证
本术式的最佳习惯证是当胸脊髓遭到“前后夹攻”时，即胸椎黄韧带骨化导致脊髓背侧受压，一起兼并相同节段的椎间盘杰出、椎体后缘离断、椎体后缘骨赘或许椎空隙水平的后纵韧带骨化等导致脊髓腹侧受压。特别当狭隘节段的后凸角较大时更适于选用该术式，在完结脊髓腹背侧充沛减压的一起还能够同期纠正这今后凸变形。
针对这种脊髓遭到前后夹攻的状况，传统的手术计划是采纳前后联合入路，即先行后路椎管后壁切除减压，再行侧前方入路减压固定交融，其创伤和神经损害的风险都相应增大，并且不易完结纠正节段后凸。
因为纵隔的影响导致上胸椎的前路手术既困难义风险，传统手术计划仅能处理rrI下胸椎到胸腰段领域内的椎管狭隘，而经关节突胸椎管环形减压术适用于从上胸椎到胸腰段的一切节段。
此外，关于那些胸椎或胸腰段椎空隙水平的脊髓单纯腹侧受压者（病理要素包含椎间盘杰出、纤维环骨化、椎体后缘离断、椎体后缘骨赘等，也包含椎间盘钙化、椎体后缘骨软骨瘤等非胸椎管狭隘症领域内的病理病变），亦可经后路行为关节突胸椎管环形减压术，作为与侧前方入路减压固定交融术并排的一种挑选，特别适用于上胸椎的脊髓腹侧压榨。
此种状况下其脊髓后方不存在压榨，切当地说不能称之为“环形减压”，但此刻所选用的技能关键和操作流程与真实的环形减压并无实质差异。
因为该术式切除了减压节段的棘突、椎板、双侧关节突关节以及棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、后纵韧带和椎间盘大部，必定显着影响到该节段的安稳性，所以在减压的基础上加行椎弓根螺钉内固定、椎体间或横突间交融是必要的，以防止发作医源性节段不安稳。
关于坐落椎体中段后缘（远离椎空隙）的后纵韧带骨化者、椎弓根变异无法置钉者不宜选用后路经关节突胸椎管环形减压术。此外，关于既往在同节段有后路减压手术史、脊髓腹侧残留压榨而需翻修者应慎用后路环形减压术，主张挑选侧前方入路减压固定交融术。
2 操作进程及其技能关键
2.1体位、堵截挑选与暴露
麻醉满足后（主张采纳全麻）将患者置于俯卧位，依据体表标志或凭借C型臂X线机透视断定手术节段，取后正rrI纵向堵截，逐层切开，暴露手术节段的棘突、双侧椎板、双侧横突。
为了准断定位手术节段，术前应惯例拍胸椎正侧位X线片，关于拟手术的节段坐落下胸椎或胸腰段者还需惯例拍腰椎正侧位X线片，以便于承认或扫除节段变异（腰椎骶化、胸椎腰化等）的存在，防止堵截违背方针手术节段。
2.2暴露与置钉
以主动拉钩牵开手术节段双侧椎旁肌，充沛暴露双侧椎板及横突根部。用磨钻或咬骨钳于拟置钉节段的横突根部切除部分皮质，以椎弓根探子从横突根部地点“椭圆形”区域的内上象限钻孔，探查无误并经X线透视定位后顺次置入椎弓根螺钉。
置钉操作能够在后路减压之前或一切减压完结之后，二者各有利弊，术者需依据患者病况、内固定器械及个人熟练程度决议。在椎管后壁切除术之前行置钉相对安全，可防止失手误伤脊髓的风险，并且椎弓根螺钉的钉尾能够时刻起到“地标”的作用，标明jLIJ各椎弓根的精确方位。
所今后路减压之前置钉这种做法比较适用于初学者，但对椎弓根螺钉的规划有必定要求，即螺钉与尾端衔接头最好为分体式或钉尾不太大，否则会影响磨钻开槽操作、添加手术风险。
2.3切除椎管后壁
切除椎管后壁的办法有多种挑选，其巾“揭盖式”椎管后壁切除术的功率较高且安全、有用，现在已在全国规模内多家医院广泛应用。具体操作包含以高速磨钻在关节突关节巾线方位纵向开槽，然后磨透减压规模内头端或尾端椎板的上缘并提起，在别离椎板下粘连的一起逐渐将椎管后壁整块提起，形同“揭盖”。
理论上开槽的方位应正对着关节突关节的巾线，但因骨性结构切除之前无法探及或看见关节突关节，所以一个可行的开槽定位标志就是紧贴着椎弓根的内缘，这条线正对着脊髓的侧方，统筹了功率和安全两个要素。
2.4切除关节突关节
切除椎管后壁今后，双侧残存的关节突关节就一望而知了。以尖嘴咬骨钳或磨钻将残存的关节突彻底切除，即可充沛暴露双侧椎间孔区域，可见到相应的神经根及硬膜囊腹侧致压物的侧后方。
在切除关节突时需当心防止损害相应神经根，可先切除下关节突，暴露出上关节突，然后以尖嘴咬骨钳或磨钻将上关节突根部薄化，最终以椎板咬骨钳接近下位椎弓根的上缘将上关节突整块切除。
在完结这个进程时易损害节段血管引起较多出血，所以在开端切除关节突之前需求备好双极电凝、脑棉片或其他止血东西，在切除进程中一旦发现较为快速的出血应首选双极电凝止血，关于硬膜前方静脉丛出血不方便电凝止血时能够小块脑棉块压榨止血。留意用电凝止血时有必要确保避开神经根。
2.5切除一侧椎间盘
切除关节突今后，暴露并维护相应椎间孔内的神经根，即可抵达椎间盘后外侧区，先惯例切除椎间盘两边部分，再用骨刀于“安全三角区”（图1，因为脊髓和硬膜囊腹侧受压变形今后，在致压物头尾两头、被顶起的硬膜囊和相应的椎体后缘三者之间存在的一个潜在的三角形空地，经此空隙可较为安全地运用骨刀切除致压物，故而得名），以尽量挨近水平的视点向硬膜囊腹侧巾线挨近并堵截致压物头尾两头的基底部，依据需求有时可切除一部分椎体后缘骨质乃至切除部分椎弓根。
首要切开椎间盘后外侧纤维环，以髓核钳由此伸入椎空隙切除椎间盘安排，使椎空隙空无。然后以神经剥离子当心探查腹侧致压物的规模及“安全三角区”的方位，此处往往存在怒张的静脉，极易出血，能够用脑棉片压榨止血，待减压完结今后其静脉回流康复疏通，此处的出血倾向可天然消失。
2.6切除对侧关节突关节及椎间盘，完结环形减压
完结一侧椎间盘大部切除今后，依照相同的进程完结对侧椎间盘的切除和对接近巾线的腹侧致压物基底部的堵截。待双侧会师后，以神经剥离子边别离硬膜囊与致压物间的粘连带，边将致压物向前面向椎空隙内，随后再以髓核钳将其取出。
2.7固定交融
因为双侧小关节均已切除，后外侧交融的植骨床遭到必定程度的损坏，因而首选椎体间交融，关于完结椎体间交融今后仍有较多白体碎骨者能够加行后外侧交融，以期到达360°交融。以环状刮匙处理终板软骨后，依据椎空隙高度挑选适宜的椎间交融器或直接植入适量白体碎骨，在螺钉间加压状况下行钉棒固定。
一般状况下，关于单节段环形减压术能够进行单节段双侧椎弓根钉棒体系固定交融。但当致压物规模较广，在减压进程巾需切除部分椎弓根结构时，能够空过已不完好的椎弓根而固定下一节段，对相邻的两个节段进行固定交融。
为了进步交融率，有必要充沛处理终板软骨并确保充沛的植骨量，必要时可行髂后取骨。最终拧紧固定前经过椎弓根螺钉体系进行椎体间加压，一方面进步椎体间交融的成功率，另一方面关于手术节段存在后凸变形者能够到达纠正后凸的作用，此举对脊髓具有直接减压的作用。
2.8留置引流，封闭创伤
减压、固定、交融完结今后，在硬膜外惯例留置硅胶引流管l根，然后再紧密缝合筋膜层、皮基层和皮肤。
图1杰出的椎间盘向后压榨硬膜囊，在杰出的椎间盘、椎体后缘与受压变形的硬膜囊之间存在一个潜在的三角形空隙，即“安全三角区”（a MRI;b示意图）
2.9术后处理
恰当卧床歇息，坚持引流管疏通，紧密调查其生命体征及双下肢感觉、肌力状况。48～72h后拔除引流管，患者即可下地适量活动。
2.10术后随访
惯例于术后3个月、6个月、12个月、2年门诊复查，记载其神经功用康复状况并进行印象学复查，了解内固定物方位及植骨交融状况。
3 手术并发症及其防治
3.1脊髓损害
胸椎管减压手术较为严峻的并发症之一就是脊髓损害，可导致术后截瘫。术巾继续电生理(SEP和MEP)监测能够较为精确地反映脊髓功用的动态改变，有助于术巾及时发现脊髓功用的反常，然后进步该手术的安全性[6]。所以主张有条件者应挑选运用术巾电生理监测。一旦确诊脊髓损害，主张当即进行大剂量甲基强的松龙冲击疗法，并在术后运用甘露醇脱水5～7d。
严峻脊髓损害的预后一般欠安，所以关键在于有用的防备。选用后路经关节突胸椎管环形减压时，一个贯穿一直的准则就是“绕着脊髓走”。
即切除黄韧带骨化时双侧磨钻纵向开槽的方位应正对着硬膜囊侧方；切除关节突关节时彻底是在脊髓两边进行操作，用力方向平行于身体的矢状面；切除脊髓腹侧致压物时一切的操作都是沿着“违背”脊髓的方向向前用力，直至把致压物推至椎空隙内今后再以髓核钳将其取出；在处理终板软骨时，环状刮匙的运动轨道也是彻底在脊髓的两边，确保不与硬膜囊发作任何触摸，该进程相对较为风险，要求操作安稳而精确。
3.2神经根损害
后路环形减压的必定通道就是双侧的椎间孔区，神经根就坐落椎间孔头端紧贴上位椎弓根的下缘，术巾损害神经根时有发作。关于胸腰段椎管狭隘的患者而言，Ll、L2神经根的损害或许带来严峻的不可逆的大腿前内侧感觉功用丧失和显着的髂腰肌无力，所以有必要高度注重该并发症的防备。在减压进程中，有必要探查清楚并时刻把握神经根的切当方位，一切的锐性操作和电凝止血操作都有必要确保避开神经根。在椎间孔区禁用单极电凝，运用双极电凝时也需求时刻注重神经根的走行方位，防止发作误伤。
3.3术后硬膜外血肿构成
该并发症发作率不高但结果严峻，能够导致彻底性不可逆性截瘫，重在防备和前期发现、前期处理。环形减压完结今后，有必要惯例留置硬膜外引流管，最好接负压引流，关于兼并硬膜损害继发脑脊液漏者则应在引流液色彩变浅今后赶快改接常压引流（一般在术后24h左右）。
术后需特别注重并坚持引流晓畅，紧密调查患者双下肢运动功用缓解状况。一旦发现双侧下肢广泛的麻痹、无力症状呈显着加剧趋势，置疑或许发作硬膜外血肿构成时，应急诊行MRI查看，确诊后应急诊行血肿铲除术，症状严峻且开展速度快者也可不经MRI查看直接急诊探查。
4 技能难点及处理办法
4.1止血难
后路环形减压手术巾有两个环节简单出血，一是切除关节突关节后的节段血管出血，二是在切除腹侧致压物时硬膜外静脉丛的jLIJ血。因为椎管的狭隘导致部分静脉回流不畅，静脉压相对较高，其出血倾向往往十分显着。出血操控欠好，不但会导致手术出血量添加，并且会影响手术视界，推迟手术的进程并添加损害神经的风险。
有用的止血办法包含两种，一是运用双极电凝直接止血，二是运用脑棉片压榨止血，两种办法各有利弊，常常需求联合运用。关于节段血管或许坐落硬膜囊侧前方的静脉出血，应该首选在充沛暴露出血点的基础上运用双极电凝止血，其止血作用切当、止血功率较高且止血后不影响后续操作，但须留意防止误伤神经根。
而关于硬膜囊腹侧的静脉丛，特别是“安全三角区”内的静脉出血，双极电凝常常无法见效，这时就可运用脑棉片压榨止血。将脑棉片剪成适宜的尺度，以神经剥离子轻柔的推入硬膜囊侧前方，并使此压榨坚持数分钟后再悄悄取出，其静脉出血多可中止。特别是在压榨彻底免除今后，其出血倾向会大大下降。
4.2脊髓腹侧致压物切除难
后路环形减压术巾最难的操作进程就是切除脊髓腹侧的致压物，特别当致压物尺度较大并与硬膜囊之间构成细密粘连时。此刻面对的选择就是：不彻底切除致压物或许导致减压不充沛、术后远期作用欠安，而为了寻求彻底减压，有或许导致脊髓损害，结果十分严峻。
要处理这个难题至少需求注重两个方面的作业，一是手术技能水平的进步，二是手术东西的改善。关于手术技能，上文巾现已说到在切除脊髓腹侧致压物时要沿着“违背”脊髓的方向向前用力，必定要在先处理椎空隙内椎间盘安排的基础上力求将致压物压向椎空隙内，这是确保脊髓安全的关键技能，而其条件是需求别离致压物与硬膜囊之间的粘连并堵截致压物头尾两头与椎体的衔接部。
工欲善其事，必先利其器。强度、锐度和曲度均适宜的神经剥离子、锋利的窄骨刀等是后路环形减压术必不可少的，前者用于别离粘连带，后者用于经“安全三角区”从两边堵截致压物的基底部。为进一步进步手术的安全性，还需进一步改善手术东西。
5 典型病例
患者男性，53岁，慢性起病，病程3年。主诉连续腰背痛3年，加剧伴双下肢麻痹、无力、排尿吃力3个月。查体示双侧腹股沟以下针刺觉削弱，双侧股四头肌、胫前肌肌力4级，双侧膝腱反射削弱、跟腱反射消失，病理征阴性。
印象学查看显现T12/LI、Ll/L2椎间盘杰出、纤维环部分骨化伴椎体后缘骨赘构成，脊髓圆锥显着受压（图2a～c），术前JOA胸脊髓功用评分（满分11分）3分。行后路T12～L2经关节突胸椎管环形减压、椎弓根螺钉固定、椎体间交融术，手术时刻140min，jLIJ血量500ml。术后CT证明减压充沛。
术后半年随访时患者下肢无力症状消失，排尿正常，JOA胸脊髓功用评分10分，复查胸椎X线片示T12～L2后凸由31°降至17°：MRI示脊髓取得充沛减压；CT示椎体间骨性交融杰出(图2d～f)。
图2a～C术前胸椎X线片示T12-L2后凸角为31°，MRI和CT示T12/Ll、U2椎间盘杰出、纤维环部分骨化伴椎体后缘骨赘构成，脊髓网锥显着受压d～f术后朐椎X线片示T12～L2后凸角降至17°，MRI和CT示硬膜囊腹侧压榨彻底免除，椎间植骨交融
本文作者：陈仲强 孙垂国
本文来自：《我国脊柱脊髓杂志》2014年第24卷第7期P667~670
