新一期「糖尿病微血管病在线学院 — 糖尿病微血管病变系列课程」答疑笔记来啦！
本次播咖君和咱们一同共享，由天津医科大学代谢病医院院长陈莉明教授就《糖尿病肾病医治》为主题，与咱们进行的互动答疑！
Q1: 陈教授您好，我国糖尿病肾病的发病率居高不下，形成这种局势的要素许多，您以为咱们底层医务作业者能够经过从哪些方面的尽力来削减患者糖尿病肾病的发病率呢？
陈莉明教授：这个问题很有针对性和现实意义，糖尿病假设管控的欠好，很容易发作糖尿病肾脏疾病。作为底层医务作业者，有必要引起高度重视。能够以下几个方面着手，榜首是经过前期的筛查，协助咱们辨认更多的高危人群，比方经过尿常规和尿 ACR 的检测。
第二是进步知晓率，让更多的患者和家族了解疾病的损害以及影响要素，包含血压的反常、蛋白尿以及眼底的查看，或许都会提示糖尿病肾脏疾病。第三是加强关于血糖、血压、血脂及体重这几个方面的操控，能够推迟肾脏疾病的进程。这些都是作为底层医师能够协助到患者的内容。
Q2: 在糖尿病肾脏疾病的辨别确诊中难以辨别病因时，假设患者拒接肾脏穿刺活检，陈教授依据您的临床经历，您一般会怎么处理这种情况呢？
陈莉明教授：肾脏活检归于有创查看，许多患者承受起来比较困难，那么咱们在临床作业傍边或许有一些方法能够协助辨认。榜首，糖尿病肾病的分期和病程有关，大概在四年左右是一个台阶，假设以为患者病程和疾病发展不匹配，或许短时间内血肌酐水平显着的升高，或许是许多蛋白尿，都高度置疑是其他肾脏疾病所导致的。
一般来说，DKD 患者很少见到尿液的细胞成分，假设有血尿存在，考虑糖尿病或许兼并了其他缓慢肾脏疾病；有无典型糖尿病视网膜病变的呈现也是重要依据，当然，糖网不是糖尿病肾病的必备条件，许多患者或许在前期的肾脏疾病傍边未呈现视网膜的病变，可是糖网是 DKD 确诊的一个非常重要的参阅目标。
所以，假设有病程发展的预期和糖网的呈现，这就不考虑做肾穿刺。假设血肌酐快速发展，有血细胞成分又不伴跟着视网膜病变，那就高度置疑兼并了 CKD，仍是主张患者做肾脏穿刺查看。
Q3: 陈教授，关于 eGFR<30 ml/(min* 1.72m2) 的患者，他们在医治时，假设条件答应，是否有必要尽早进行透析等医治？
陈莉明教授：肾透析指征是 eGFR<15 ml/(min* 1.72m2)，有些患者经过保存医治，如药物医治没有方法改进他的病况发展，特别临床傍边遇到的顽固性心衰，这时分就要考虑是否尽早地展开透析医治。患者和家族有知情权，他们一切的医治，特别是透析医治应该得到患者和家族的认可，批注透析医治所带来的获益和或许的危险，看是否情愿尽早进行透析医治。
Q4: 今天有个患者来就诊，双下肢中度水肿，洼陷性，脚背轻度水肿，面子未见显着水肿，查体未见特别反常，有糖尿病 5 年余，现在胰岛素操控血糖近期监测尚平稳。发现亚临床甲减病史，未体系监测医治。查肾功用肌酐 170 尿素氮 17 尿常规尿蛋白 2+，平常吃黄葵，百令 ，这患者能吃 ACEI 或许 ARB 吗?
陈莉明教授：患者 5 年糖尿病的病史，可是呈现许多蛋白尿，并且血肌酐水平达到了 170μmol/L，双下肢水肿等情况。ACEI 或许 ARB 运用指征是血肌酐<3 mg/dl，没有呈现双侧的肾动脉狭隘，血 K 在 5.0 mmol/L 以内，都是能够运用的。
在 ACEI 和 ARB 的运用过程中，咱们应该留意监测血肌酐的改变。一般来说，两周后，血肌酐水平升高不应该超越 10%，假设超越 15% 就要加强监测频次。所以药物能够用，但要留意血肌酐的改变。
Q5: 请问教师糖尿病肾病，怎么挑选降压药？
陈莉明教授：关于糖尿病肾脏疾病在高血压药物的挑选方面，现在循证依据最多的是 ACEI 和 ARB 这类药物，它的循证依据更充沛，特别是在 2 型糖尿病中 ARB 的依据，或许从整个肾病发作事情链来说依据最多，对 1 型糖尿病肾病的研讨，或许更多地会集在 ACEI 上。假设需求联合用药，咱们常与钙离子拮抗剂即 CCB 联合。
Q6: 陈院长好！在您的讲义中讲到糖尿病肾病的筛查频率为一年一次，你觉得假设患者的血糖操控欠安，那是否有必要添加糖尿病肾病的筛查频率呢？
陈莉明教授：一年一次糖尿病肾病的筛查是最低的频率，假设患者的血压操控欠好，血糖操控欠好，完全能够加强监测频次，改为半年一次乃至一个季度一次。
Q7: 患者糖尿病十余年，尿蛋白 2+，予以氯沙坦钾片 50 mg/d 两周复查，肌酐上升到 77，请问是否还能持续用药？降糖药现在服用盐酸二甲双胍片和格列美脲片。
陈莉明教授：患者的血肌酐是 77，由于不清楚他根底的血肌酐情况，假设涨幅在百分之十以内都是能够承受的。由于，跟着肾小球囊内压的下降，肾脏有或许滤过不充沛，带来血肌酐的升高，假设在预期的百分比之十以内是能够用的。
关于这两个口服降糖药，许多患者对双胍类药物有种种的顾忌，觉得血肌酐水平进步了，就不敢用了。现在二甲双胍已更新的阐明书中肾功用的上限是 CKD3a 期，假设 eGFR 是 3b 或许到 CKD4-5 期就不能够用了。关于这个患者应该估量一下他的 eGFR 的水平，依据我的经历，一般血肌酐在一百七左右的时分仍是在 3a 期以内，这个患者应该仍是能够用双胍类药物。
格列美脲片是磺脲类药物，关于一个肾脏功用有问题的患者，关于他体内药物积蓄问题，要留意把药物剂量操控在安全范围内，要监测好他的血糖，假设他有低血糖的倾向或许频频的发作低血糖，能够把磺脲类药量折半。
化验单提示现在的空腹血糖是 9.2 mmol/L，在双胍和磺脲联合医治后，他的血糖并不合格。这种情况下应该赶快的启用胰岛素。假设患者能够承受预混胰岛素，这是一种挑选。假设他不情愿承受一天两针胰岛素打针医治，也能够口服药联合长效胰岛素类似物来下降他的空腹血糖。
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