下肢骨折不愈合，尤其是胫骨骨折不愈合，极大程度上给患者和社会增加了沉重的经济负担。来自弗罗里达大学的 Anthony Bell 教授等，对股骨和胫骨术后不愈合的危险要素及医治办法进行了具体论述。文章近期发表于 The Orthopedic clinics of North America 杂志。
界说
骨折的愈合状况需经过临床和印象学双重规范进行判别。骨折愈合的临床目标为负重时无痛苦感。其印象学目标为有骨愈合的征象和皮质骨的桥接。
胫骨骨折印象学愈合评分体系（RUST）测验经过调查前后位和侧位 X 光片所呈现的 4 层皮质（前后位片及侧位片），来评价骨折的愈合程度。为了增加调查者内的一致性和精准度，该评分体系又将骨痂分为桥接骨痂和非桥接骨痂（见表 1）。并将骨折愈合界说为至少有 3 个骨皮质呈现桥接骨痂。除 RUST 之外，计算机断层扫描（CT）关于判别骨折愈合与否十分有用。
表 1：胫骨骨折的印象学愈合评分
骨折不愈合界说为：无印象学愈合发展 3 个月以上，或自受伤起 9 个月仍未愈合。
发病率
2006 年美国进行了一项回忆性研讨，该研讨归入 853 例胫主干骨折的患者。自外伤后随访 24 个月，骨折不愈合的发作率高达 12%。骨折不愈合的发作大大增加了患者的医治费用（见表 2）。
表 2：胫骨不愈合增加的医治费用
分型
其间对两个一级伤口中心的数据库回忆发现：合计 489 名胫骨或股骨骨折的患者中，1/4 患者经历过骨折推迟愈合或不愈合
需结合每个病例的生物学和机械特性来判别其骨折不愈合的分型。其间最重要的生物学特性为是否兼并感染。而机械特性则可分为：
1. 肥大型骨不连（标明缺少稳定性）
2. 萎缩型骨不连（标明骨的生物愈合反响较差）
3. 不完全营养不良型骨不连（介于前两者之间）
骨折不愈合的危险要素
1. 骨折及医治的相关危险要素
骨折部位切开、严峻的敞开性损害、感染均为长管状骨髓内钉术后不愈合的危险要素。
2. 患者相关的危险要素
（1）推陈出新、内分泌及其他体系性要素
骨代谢的重要性逐步被知道，并被以为是骨折医治的一个重要组成部分。德克萨斯州骨科医院的 Brinker 教授及其搭档对 37 例骨折不愈合患者的内分泌进行了查看。包含 26 例无显着的手术操作失误的患者，8 例低能量的多发骨折患者和 3 例为无移位的耻骨支和骶骨翼骨折患者。
研讨发现：31 例（84%）患者查看后发现有代谢或内分泌反常，65% 的患者被查看出除存在一种以上的内分泌或代谢疾病。被确诊出存在内分泌疾病的患者中，87% 存在维生素 D 缺少或钙代谢反常，24% 有甲状腺功用紊乱，22% 有生殖激素紊乱，13% 有垂体功用失调，11% 有甲状旁腺功用紊乱。
血清 25-羟维生素 D 缺少（<30ng/mL）或许缺少（<20ng/mL）是骨折不愈合的危险要素，现在尽管动物试验标明弥补 Vit D 关于骨折愈合有积极影响，但人体试验研讨结果尚存争议。
除此之外，胰岛素依托型和非胰岛素依托型糖尿病、类风湿性关节炎、HIV 感染均与骨折不愈合有相关。
（2）烟草
高质量研讨的 Meta 剖析标明：吸烟可增加一切骨折不愈合的危险，尤其是关于敞开性骨折和胫骨骨折。吸烟相同会延伸骨折愈合的时刻，增加浅表和深部感染的发作率。但尚无研讨有用评价，烟民中止吸烟对骨折愈合的影响。
（3）药物（非甾体类抗炎药）
动物试验标明非甾体类抗炎药和骨折不愈合存在联系。但人体研讨依据尚不满足。
感染
1. 感染的确诊
关于一切拟行手术医治的骨不连患者，均需术前进行感染危险的评价。WBC、ESR、CRP 可准确猜测感染危险。但术中对骨不连部位进行活检，仍是临床确诊感染的金规范。为增加检出率，可在可疑部位多处进行选材活检。
2. 患者评价
一旦被确诊为骨折不愈合，第一步要做的是评价该病例的复位、固定办法、骨折类型及软安排状况。假设为敞开性骨折，应考虑是否清创完全及软安排的掩盖状况。
第二，要具体问询患者的既往史及用药史。是否存在糖尿病、类风湿性关节炎、HIV、肾病、呼吸体系疾病等缓慢疾病。是否服用 NSAIDs 药物，是否抽烟、酗酒。
第三，评价患者血清 Vit D 水平，及甲状腺、甲状旁腺和生殖激素的功用。
第四，评价感染的可能性，包含：白细胞（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C 反响蛋白（CRP）。必要时可术中取骨不连部位的安排，进行菌培育。
总归，关于骨不连的非手术医治，需屡次评价并向患者具体告知病况及医治计划。不同病例均需个体化医治。低强度脉冲超声波和特立帕肽可独自运用或辅佐外科手术医治。
3. 感染性骨不连的医治
感染性骨不连手术医治时需对骨不连部位进行完全清创、视状况固定骨折，必要时可进行骨移植。印度新德里大学的 Jain 教授等回忆研讨了 42 例长骨骨不连患者，他们以为：关于停止期的感染可行一期清创并植骨，而关于处于感染活动期的患者需行屡次清创。骨折断端残缺小于 4 cm 的可行植骨内固定，大于 4 cm 的主张行骨搬移医治。
4. 植骨：髂骨移植（ICBG）与 扩髓冲刷抽吸体系（RIA）
髂骨移植为较传统的植骨办法。而扩髓冲刷抽吸体系可用于股骨或胫骨骨不连髓内固定的医治过程中，但可潜在增加供区的骨折率。尤其是关于骨皮质较薄或过度扩髓的患者。
离体安排学研讨标明：RIA 和 ICBG 所获取骨安排的成骨细胞和干细胞表达不同不大。但 RIA 供区痛苦问题较 ICBG 轻。
5. 植骨：骨形态发作蛋白（Bone Morphogenetic Protein，BMP）
尽管 BMP-2 可下降 Gustilo III 型胫骨敞开性骨折的骨移植及二次手术率。但其对骨不连的医治作用并不明显。
医治
1. 非手术医治
（1）超声
既往，存在一些较小的关于低强度脉冲超声波（low intensity pulsed ultrasound，LIPUS）的随机对照试验。其间部分研讨标明 LIPUS 可缩短胫骨骨折的愈合时刻，另一些研讨标明其作用并不切当。
（2）特立帕肽
有随机临床试验标明，特立帕肽（rhPTH 1-34）可明显进步晚年女人骨盆骨折的愈合率。首尔大学的 Lee 及其搭档报导了 3 例骨不连病例，分别为股主干骨折髓内钉医治后不愈合、股骨远端骨折切开复位内固定后不愈合、股骨颈骨折空心螺钉闭合复位后不愈合。此 3 例病例均无感染征象，在运用 PTH 后 3 个月内骨折均顺畅愈合。
2. 手术医治
（1）胫主干骨折的手术医治
① 髓内钉动力化
替换髓内钉和髓内钉动力化是两种医治无菌性胫骨骨不连的常见办法。髓内钉动力化即取出最远端的确定螺钉，依托重力对骨折断端进行加压，以影响骨不连部位。
② 替换髓内钉
替换髓内钉为扩髓并替换更大直径的髓内钉。其间扩髓时构成的骨屑可看作部分骨植入，而更大直径的髓内钉可增加骨折端的稳定性。
尽管动力化和替换髓内钉可有用医治骨折不愈合，但给予愈合满足时刻的等候和耐性也是十分必要的。试验标明，胫骨骨折髓内钉固定后，给予不少于 6 个月的调查期可明显削减不愈合的发作率及二次手术率。
（2）股主干骨折的手术医治
股主干骨折髓内钉固定的骨折愈合率高达 98%～99%。不愈合多呈现于敞开性骨折或推迟负重的患者。
① 替换髓内钉
替换髓内钉可明显增加股骨骨折断端的愈合率。一般选用较之前直径大 2 mm 的髓内钉。
② 单皮质螺钉钢板结合植骨
关于干骺端部位不愈合的股骨骨折，替换髓内钉则作用较差。来自范德堡大学医学中心的 Hakeos 教授等进行临床研讨标明：保存原髓内钉，并辅以单皮质钢板固定，必要时植骨可获得 100% 的愈合率。
③ 非典型股骨骨折和二磷酸盐
骨质疏松曾被以为是骨折推迟愈合和骨不连的危险要素。但最近研讨标明，骨质疏松和骨密度下降对骨不连的影响小于年纪和性别。因而，关于年纪较大的患者，骨愈合的才能好像比骨密度更为重要。
二磷酸盐可经过按捺骨损坏和骨吸收来医治骨质疏松。但是，它相同可在骨愈合的过程中按捺破骨细胞活动，然后增加骨不连的危险。关于既往运用二磷酸盐的顽固性骨不连患者，可考虑阶段性切除硬化骨。
特立帕肽（PTH）可增加骨转化的发作。动物试验标明：PTH 的运用可协助骨重建，调理二磷酸盐代谢。
总结
股骨和胫骨骨折的推迟愈合和不愈合越来越常见。作者期望经过以上总结，使骨科医生真实面临该问题时，能愈加沉着地处理。
