未成年糖尿病患者 「条件反射」 T1DM 更加易「错」
患儿，男，12 岁，因「发现血糖升高半年」就诊。半年前患者因「急性支气管炎」于外院就诊，接连查看静脉空腹血糖为 11.0 mmol/L、12.6 mmol/L、11.8 mmol/L，尿常规示酮体「±~+」， 胰岛素本身抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体阴性，空腹 C 肽 0.43 μg/L（正常值 0.6-0.8 μg/L），餐后 2 小时 C 肽 1.69 μg/L（正常值为空腹的 4-5 倍），无口干多饮多尿，考虑「1 型糖尿病并糖尿病酮症」，给予小剂量胰岛素静脉滴注、补液等，尿酮转阴。
出院时给予三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素计划，每日胰岛素总量为 30U，但血糖操控较差，空腹血糖 8-9 mmol/L，餐后 2 小时血糖 11-12 mmol/L，糖化血红蛋白 7.5%，胰岛素用量增至每日 50U，血糖下降不显着。否定糖尿病宗族史。查体：血压 100/60 mmHg，体型肥壮，体重 65 kg（运用胰岛素后体重增加 5 kg），身高 150 cm，颈部及腋下皮肤呈灰褐色，皮肤增厚，心肺腹无阳性体征。
2 型糖尿病 盯上「小胖墩」
2 型糖尿病是一种以胰岛素反抗和（或）胰岛素排泄妨碍的糖尿病，多发作在成人。其病因杂乱，是由遗传、环境、代谢等多种风险因子相互作用的成果。跟着肥壮患者的增多，2 型糖尿病也逐渐盯上「小胖墩」——儿童青少年 2 型糖尿病的发病率也有增高趋势，如美国新确诊儿童青少年糖尿病有 1/3 为 2 型糖尿病。
儿童及青少年 2 型糖尿病也体现为胰岛素反抗和（或）胰岛素排泄缺乏，但和成人 2 型糖尿病不同，其胰岛素敏感性会跟着患儿成长、发育的改动而下降。本病的发病除与肥壮相关外，还与糖尿病宗族史、种族、母亲患妊娠糖尿病等有关。
儿童及青少年 2 型糖尿病发病较藏匿，发病初期超重或肥壮，今后渐消瘦，不易发作酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病（颈背部、腋下、阴唇皮肤呈灰褐色，皮肤增厚）等胰岛素反抗体现。
本例患儿体现大部分与之相似，但兼并酮症，受惯性思想影响，易误诊为 1 型糖尿病，随之而来的医治思路是依靠胰岛素医治。细心酌量，患儿糖尿病相关抗体阴性，血清 C 肽提示胰岛功用尚好，有黑棘皮病体现，均不支撑 1 型糖尿病的确诊，反而是 2 型糖尿病的佐证。患儿本身存在胰岛素反抗，长时间很多的胰岛素运用使体重增加，进一步加剧胰岛素反抗，血糖居高不下，形成恶性循环。
慎重确诊 前期筛查
关于儿童青少年 2 型糖尿病的确诊，美国糖尿病学会、美国儿科学会采纳的规范与成人相似：
糖尿病症状（多饮/多食/多尿/不明原因体重减轻）+随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L 或空腹血浆血糖（至少禁食 8 小时）≥ 7 mmol/L 或 75 g 葡萄糖耐量实验 2 h 血浆葡萄糖 ≥ 11.1 mmol/L，如无症状，需重复检测上述血糖，仍到达规范可确诊。
有时 1 型与 2 型糖尿病的分界不显着，确诊需慎重，2 型糖尿病一般具有下列体现以资辨别：
①超重或肥壮（以我国 0-18 岁儿童青少年 BMI 百分位数值为准，BMI 在同年纪及性别第 85 到 94 百分位属超重，肥壮为 BMI ≥ 同年纪及性别的第 95 百分位）；②有 2 型糖尿病宗族史；③确诊时残存胰岛素排泄功用杰出（体现为胰岛素和 C 肽水平正常或升高），而 1 型糖尿病血清 C 肽极低或测不出；④起病症状藏匿（1 型「三多一少」显着，多伴酮症酸中毒）；⑤胰岛素反抗，如黑棘皮或多囊卵巢综台征；⑥1 型糖尿病相关的本身抗体阴性，更简单兼并高血压和脂代谢紊乱。
有时也需长时间随访方可清晰分型，1 型糖尿病患者患病 12-24 个月后根本不会呈现高于正常的持续性高 C 肽水平。一起要留意扫除青少年发病的成年型糖尿病（简称 MODY），此病属特别类型糖尿病，与基因突变有关，一般发病＜ 25 岁，无酮症倾向，有三代或以上糖尿病宗族史等。
我国攻略指出，在确诊 2 型糖尿病的一起，更要留意是否存在缓慢并发症，包含高血压、血脂反常、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡觉呼吸妨碍、脂肪肝等疾病。与成人 2 型糖尿病相同，关于儿童及青少年 2 型糖尿病患者也要做到前期诊治，尤其是高危人群，应不定期进行身高、体重、血压、血脂、血糖的查看，以求前期发现反常。
高危人群包含：超重兼并以下恣意 2 项目标：宗族史（一级或二级亲属患有糖尿病）；胰岛素反抗相关体现，如黑棘皮病、高血压、多囊卵巢综合征等；母亲怀孕时有糖尿病史或确诊为妊娠期糖尿病。10 岁或青春期开端时开端筛查，每隔 3 年挑选一次。
饮食、运动和药物医治是柱石
饮食、运动、药物医治，是医治儿童和青少年 2 型糖尿病的柱石，一起进行血糖监测和糖尿病教育。
饮食方面，全日总热卡＝1000＋年纪×（70-100），70-100 为系数，与年纪、胖瘦程度、活动量巨细以及素日饮食习惯有关。年纪较小的用量较大，较胖儿童热量给予较低，活动量大恰当增加热能摄入。一般 3 岁以下为×95-100，4-6 岁为×85-90，7-10 岁×80-85，10 岁以上×70-80，12 岁今后每年增加 100kcal，再换算成食物交流份。并约束高热量高脂饮食，增加生果蔬菜摄入量，削减快餐、零食摄入。
美国 2013 年《儿童和青少年 2 型糖尿病诊治攻略》引荐每日至少 60 min 中到大强度的活动以削减体重及改进血糖操控。中到大强度的活动指活动至患者用力呼吸、心跳加速。可采纳「说话测验」评价强度：在中等强度活动后，患者能够说话但无法歌唱，在大强度活动后，患者需求停下来喘息才干说话。
在饮食、运动医治基础上，二甲双胍和胰岛素是美国 FDA 同意用于医治的药物。二甲双胍作为一线医治药物，可减轻体重、改进胰岛素反抗等，仅用于 10 岁及以上患儿，初始剂量为 500 mg/d，每 1-2 周增加 500 mg 至最大剂量 2000 mg，留意调查期胃肠道反响如腹泻等。在运用二甲双胍医治前，需清晰糖尿病分型（二甲双胍仅用于 2 型糖尿病）。若不能断定分型，患者需首要承受胰岛素医治直至确诊。在分型未清晰之前引荐运用胰岛素医治。
儿童和青少年 2 型糖尿病胰岛素医治的指征还包含发作糖尿病酮症或酮症酸中毒，或许静脉血糖 ≥ 13.9 mmol/L、糖化血红蛋白＞9% 的患者。计划可选择三餐前短效胰岛素+睡前打针中效胰岛素、每天打针一次中效胰岛素、三餐前打针短效胰岛素、两次预混胰岛素和胰岛素联用二甲双胍等。考虑到安全性，多用人胰岛素，胰岛素相似物中目前国内只有门冬胰岛素将儿童用药归入说明书。在防止低血糖的前提下，操控规范为空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖化血红蛋白尽可能在 7.0% 以下。
病例患儿在饮食运动医治的基础上，加用二甲双胍后胰岛素用量削减，血糖合格，1 月后彻底停用胰岛素。随访半年糖化血红蛋白 6.8%-7%，体重下降约 6 kg，未呈现并发症。
本文作者 | 徐乃佳，湖北武汉市中医医院内排泄科主治医师
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