编者按：急性肝衰竭指本来无肝病者在肝脏受损后短时间内发作的严峻临床综合征，逝世率高，且现在尚无特效疗法。来自英国伦敦国王学院肝病研讨所的William Bernal博士等对急性肝功用衰竭进行了总述。该总述宣布在2013年12月26日的《新英格兰医学杂志》(The New England Journal Of Medicine)上，现将首要内容编译如下。
急性肝衰竭是较稀有但可危及生命的严峻疾病，常发作于原先没有肝脏疾病的患者中。急性肝功用衰竭在发达国家的发病率少于10例/百万人/年，最常见于既往健康的30多岁成年人，并关于临床医治提出一起的应战。其临床表现一般包含肝功用反常、肝脏生化方针反常、凝血功用障碍，多达一半的病例可开展为肝性脑病、多器官功用衰竭和发作逝世。
急性肝功用衰竭的稀有性，以及它的严峻性和异质性，导致依据辅导支撑医治的依据十分有限。但是，经过重症护理办理和选用紧迫肝移植，近年来存活率大幅进步。在本总述中，作者列出急性肝功用衰竭的原因及临床表现，并评论了现在医治办法。
一、临床问题 1.界说和临床表现 以往所谓的“暴发性肝衰竭”（fulminant hepatic failure，FHF），其界说为“无肝脏病史患者突发的、具有潜在可逆性的严峻肝损害，且在首发症状呈现8周内发作肝性脑病”。现在界说则断定不同的疾病表型，以及肝性脑病症状发作与开展之间距离的周期。这一距离周期可提示疾病原因的头绪、或许的并发症、以及单用支撑医治的预后。 在超急性病例中，距离周期约为一周乃至更少。其病因一般为对乙酰氨基酚的中毒或病毒感染。缓慢开展或亚急性病例或许会与缓慢肝病患者相稠浊，其往往因为特别药物性诱导的肝损害或一些不断定的原因形成。亚急性患者虽然凝血功用障碍和肝性脑病症状不太显着，但独自医治的临床作用比那些疾病急性快速发病的患者要差。 2.病因 急性肝功用衰竭在发达国家较开展中国家稀有，其间病毒感染（甲肝，乙肝和戊肝）是首要的原因。公共卫生办法（如接种疫苗和改善卫生条件）等是导致这些感染在美国和许多西欧国家的发作率下降的重要要素。发达国家急性肝功用衰竭的最常是药物性肝损害。 ⑴病毒 从全球来看，有超越50％的急性肝功用衰竭逝世陈述来自于开展中国家，甲肝和戊肝感染或许是其首要原因。当然，急性肝功用衰竭也或许发作于乙肝感染后，这在一些亚洲和地中海国家较为常见。 ⑵药物诱导的肝损害 药物性肝损害在美国导致急性肝衰竭病例中约占50％。这种损害或许是剂量依赖性和可猜测的。对乙酰氨基酚所引起的肝毒性，是美国急性肝功用衰竭的最常见的原因。 特别药物诱导的肝损害比较稀有，即便关于露出在潜在肝毒性药物中的患者也是如此。只要少量药物诱导性肝损害患者开展为肝性脑病和急性肝功用衰竭。其他要素，如老龄、血转氨酶和胆红素水平添加、凝血疾病等则与逝世危险添加相关。 ⑶其他原因 在原发性心脏危重患者、循环体系或呼吸体系衰竭的患者中，或许发作急性缺血性肝细胞损害或缺氧性肝炎。其他原因还或许有肿瘤滋润、急性Budd-Chiari综合征、中暑、摄食蘑菇、以及代谢性疾病如威尔森氏症等。 虽然科研工作者进行了深化的研讨，但在许多状况下，急性肝功用衰竭的原因依然不明。或许的原因包含感染一种新式病毒，或露出触摸毒素。这些病例常常随同有亚急性临床表现，且在没有进行肝移植的状况下存活率较差。 二、危重监护 1.前期监护 假如以昏倒或烦躁为首要临床表现，将会对确诊肝损害形成延误，特别是在黄疸症状较轻的超急性病例或亚急性病例中，其或许被误诊为缓慢肝病。前期与肝脏中心专家进行评论，或许关于医治的辅导，以及加速状况尚可患者的化险为夷至关重要。 ⑴前期康复血容量和全身灌流能够防备或减轻器官衰竭的严峻程度。 ⑵肝性脑病或许开展敏捷，尤其是在超急性患者中，患者可开展为烦躁或昏倒。虽然各医疗中心的做法各不相同，但主张及早气管插管和冷静，以便利惯例护理。操控氧气和二氧化碳水平，并防止吸入性肺炎。 ⑶低动脉血压与全身血管扩张、具有或不具有确诊的脓毒血症，也常见于急性肝功用衰竭患者中，其与更严峻的肝性脑病和逝世率添加有关。 ⑷显性出血在急性肝功用衰竭患者中较稀有，该症状或反映了患者止血的缺点。在大多数状况下，肝组成凝血因子的丢失与肝功用来历抗凝剂的丢失相一致。 2.后续监护 疾病的严峻程度和快速开展，常触及必定程度的肝脏外器官劳累，因而需求前期重症监护。应该查明导致肝损害的原因，可依据其病因采纳详细的医治计划。长期不恰当的查看和药物医治或许会导致肝移植难以进行。如发作多器官功用衰竭，或开展为败血症，则此为手术禁忌证。 三、并发症 1.心肺功用障碍 循环功用障碍和低血压是急性肝功用衰竭常见的并发症，且往往是多要素损害的来源。因为口服吸收较差和吐逆所形成的液体丢失，以及发作血管舒张，患者的有用血容量或许较低，形成了发作低血容量性休克相一致的条件。 急性肝功用衰竭患者心血管支撑医治的办法，与其他严峻疾病患者在前期康复循环量、全身灌注、输氧等并无显着差异。但气管插管往往需求操控患者认识水平的下降程度。呼吸功用障碍在急性肝功用衰竭前期较为稀有，其更常见于后期，在肝脏再生阶段或与院内败血症相关。 2.神经体系疾病 在急性肝衰竭的界说中，肝性脑病的首要症状反映了其关于要害预后的重要性，开展反映了肝功用受损的严峻程度，肝性脑病不同的开展速度，关于预后具有不同的重要性。 虽然现在关于肝性脑病和急性肝衰竭脑水肿的发病机制并未彻底说明，但有依据显现，全身和部分的炎症及循环神经毒素，尤其是氨，在肝性脑病的发作开展过程中发挥着重要作用。 在肝功用衰竭中，组成氨尿素正常排毒受损，循环中氨水平升高。动脉血氨水平升高与肝性脑病的开展之间存在密切关系，颅内高压达最大危险时，氨的继续水平为150-00微摩尔/升（255至340微克/分升）。 神经体系疾病医治的要点在于防备感染，坚持脑灌注的安稳性和血氨水平及其脑代谢。已患有脑病的患者，医治的要点是经过运用冷静和防备浸透疗法下降脑氨的吸收和代谢，尽量削减颅内压增高的危险。 现在用来辅导重症肝性脑病医治的最有用的神经疾病监测办法尚不清晰。直接丈量颅内压的办法比较稀有，也有必定的危险，尤其是与颅内出血相关。 经过静脉内推注高渗盐水（30％氯化钠20ml或3％氯化钠200ml，坚持血清钠<150毫摩尔/每升），或甘露糖醇（20％的溶液2ml/kg体重，坚持血清浸透压<320毫浸透摩尔浓度/升）来医治继续添加的颅内压。32-34℃的低温也可在颅内压继续升高的病例中运用。当存在脑充血时，能够运用静脉内推注吲哚美辛（0.5mg/kg）。 3.肾功用不全 急性肝功用衰竭患者50％以上有继续性肾功用不全。该并发症在晚年患者和对乙酰氨基酚引起的急性肝功用衰竭患者中更常见。虽然肾功用不全与逝世率添加相关，但大多数肝衰竭病例经医治后可康复到从前的肾功用水平。在需求肾脏代替疗法的患者中，一般采纳接连而不是连续的办法以到达更高的推陈出新水平缓血液动力学安稳性。除了具有运用肾脏代替疗法适应症的其他办法严峻疾病外，此疗法还可用于操控高氨血症以及生化和酸碱紊乱。 四、医治 1.代谢和养分支撑 该医治办法的方针是完成全体代谢水平缓血液动力学的安稳性，能够极大地进步肝再生的条件，并削减并发症的发作危险。与其他危重患者相同，关于急性肝功用衰竭患者，这种支撑疗法也有详细的注意事项。 急性肝功用衰竭患者低血糖危险添加，能够经过静脉内输注葡萄糖来防备，要防止大容量输低渗液导致的低钠血症和脑水肿。急性肝功用衰竭患者具有高能量开销和蛋白质分解代谢，需求养分支撑，以坚持肌肉体积和免疫功用。肝性脑病患者，选用肠内蛋白1.0-1.5g/天/公斤，一起需屡次丈量血液中氨的含量，高氨血症恶化或有其他办法颅内压增高危险的患者，应在短期内下降蛋白质的负荷。 2.预后点评 前期断定独自药物医治无法存活的患者，关于断定肝移植的潜在人群具有十分重要的实践含义。许多患者在等候肝移植中因多器官功用衰竭开展导致疾病恶化，故移植提名人应赶快断定。 在世界范围内运用的各种预后点评体系，虽然详细细节各不相同，但它们有一起的特征，且多数是从未经肝移植医治的前史病例行列研讨剖析中得出。呈现肝性脑病是一个重要方针，还需进一步考虑患者的年纪和肝损害的严峻性，并经过其凝血功用障碍或黄疸程度来进行点评。 经过荟萃剖析证明，伦敦国王学院的点评体系规范具有必定的临床特异性，但灵敏度有限。为处理这些约束，各种代替的预后体系和符号物已被提出。迄今为止，仍没有可遍及被承受的预后点评体系，但需求改善断定移植提名人的办法这一点是清晰的。 3.肝移植 虽然肝移植可用于一些详细原因所造成的的急性肝功用衰竭患者，但此疗法并未广泛取得运用。急性肝功用衰竭患者中进行肝移植的人数小于10％。在此小于10％的患者中，尤其是那些存在颅内压增高危险患者，术中及术后的办理极具应战性，存活率比那些选择性肝移植相关的患者要低。 依据注册表数据陈述，现在肝移植后1年和5年的存活率分别为79％和72％。大多数急性肝功用衰竭在移植后因为手术后开始3个月的感染而发作逝世。晚年受者、承受晚年移植肝、部分移植，以及与捐赠者ABO血型不同的患者逝世危险较高。危重患者中前期受损肝移植功用耐受性差，易患颅内高压症和败血症。 4.其他医治 肝移植的局限性导致晚期患者需点评运用其它的疗法。肝细胞移植是指门静脉或腹腔内输注别离的人类肝细胞，以增强肝脏功用。该办法已被成功地应用在新生儿和小儿先天性代谢疾病中。但迄今在小儿急性肝衰竭中的医治经历是有限的。被注入的细胞量仅占理论肝脏质量的5％，这关于大块肝坏死患者是不行的，相关技能依然处在实验性阶段。 在等候终究的肝移植或促进自体肝脏的再生时，可经过去除血循环中的毒素以安稳患者的临床状况。体外肝脏辅佐设备是以非生物透析为根底的、用于全身排毒的体系。而生物人工肝设备，则归入猪或人类的肝细胞用来代替解毒和组成功用。 广泛应用分子吸附再循环体系，其在运用过程中不断改善。一项触及急性肝功用衰竭患者的多中心、随机、对照实验显现患者生计未见获益，但这项研讨结果或许遭到75％移植率的稠浊要素影响。还有一项随机对照实验显现，以猪肝细胞为根底的肝脏辅佐设备似乎是安全的，但在二次剖析中也没有表现出生计获益。 现在，体外设备的运用仍应被约束在临床实验阶段。开始陈述标明，大容量的血浆交流或许是有期望和出路的医治办法。
