银屑病关节炎（PsA）是一种系统性缓慢炎症性关节病，可引起全身多种安排病变，如外周和（或）中轴关节炎、肌腱附着点炎、指（趾）炎、皮肤指甲眼睛病变等。由于PsA的临床异质性较大，其临床医治给咱们提出了严峻的应战。
尽管PsA与类风湿关节炎在免疫病理生理方面存在许多类似之处，但一起也有许多纤细不同，所以咱们运用生物制剂对其进行免疫靶向医治的时分不得不关注到这些纤细的不同。为此，DoQuyen教授等在最近的Rheumatology上宣布了一篇总述，对生物制剂在PsA的运用进行总结。
1.临床特色与确诊
PsA是一种银屑病相关的缓慢炎症性关节病。最近的研讨标明，约20~30%的银屑病会发展为PsA；而PsA中超越80%的患者银屑病皮损呈现在关节症状之前，其时刻距离可达10年以上。当然PsA的皮肤体现也会与关节炎一起或在关节炎之后呈现，然后给临床确诊带来困难。其确诊首要依赖于特征性症状和体征、实验室查看、印象学等。详细请参看相关指南和专著，此处暂不赘述。
PsA的病变包含附着点炎、指（趾）炎、前色素膜炎和虹膜炎。PsA的胃肠道症状尽管不显着，但类似炎症性肠病样的胃肠道体现却很常见。发病顶峰为30~50岁，无性别差异，但中轴关节劳累的男女性别比为3：1，而且与银屑病相同也有显着的遗传倾向，其间大部分患者还会与其他本身免疫性疾病堆叠。
2.免疫病理机制概述
PsA在皮肤和关节危害中的免疫病理生理机制如下：
2.1 银屑病皮肤危害是由各型固有和获得性免疫细胞网络调控反常而导致的皮肤角质构成细胞反常增殖引起。PsA皮肤中树突状细胞（DC）和辅佐T细胞（Th1和Th17）增殖，排泄很多细胞因子，进一步使淋巴细胞活化增殖，然后构成恶性循环，终究导致皮肤危害（如图1）。
图1 PsA皮肤危害的免疫病理机制
2.2 关节肿胀、痛苦、晨僵是PsA常见临床体现，也可呈现关节损毁和变形。其免疫病理机制可简述为两方面（图2）：①关节部分细胞因子如IL-17、IL-6、IL-23反常添加，引起关节和附着点的缓慢炎症，这种炎症的继续存在，激活破骨细胞引起骨质损坏；②另一假说以为，关节滑膜内T细胞表达视黄酸相关的孤儿受体γt（RORγt），与配体IL-23结合而使T细胞活化增殖，排泄IL-6和IL-22激活部分成骨细胞，导致骨赘构成。
图2 PsA关节炎的免疫病理机制（OC-破骨细胞，OB-成骨细胞，RANK-NFκB受体激活物）
3.生物制剂医治
PsA医治药物包含NSAIDs、DMARDs、糖皮质激素、皮肤科用药及生物制剂。而生物制剂医治PsA已取得了很大的发展。
3.1 TNF拮抗剂（TNFi）
TNFi作为一种最具代表性的生物制剂，现已改进了多种风湿病的临床预后。TNFi对PsA各种类型均显现出了杰出的效果，甚至超越了传统DMARDs的效果，而且具有按捺关节损毁的成效。现在美国FDA同意用于PsA医治的TNFi包含：英夫利昔单抗（infliximab），依那西普（etanercept），阿达木单抗（adalimumab，ADA），戈利木单抗（golimumab）和赛妥珠（certolizumab pegol）。它们的临床实验成果汇总表如图3所示。
图3 TNFi相关临床实验成果汇总表
一项mata剖析归入了7项规划杰出的随机对照实验（RCT），成果显现各类TNFi之间，在对皮肤危害、外周和中轴关节炎的效果方面并无差异。另一项随机双盲安慰剂对照的临床研讨归入TNFi初始医治失利的PsA患者运用赛妥珠医治，成果发现赛妥珠显效。这提示咱们TNFi的转化是能够考虑的。
挪威的PsA生物制剂注册研讨（NOR-DMARD）显现，TNFi转化医治的应对率比初始医治有所下降（20~40%），而丹麦的DANBIO注册研讨以为，TNFi的二次或三次继续转化医治，能够改进PsA的临床预后。
上述研讨提示，TNFi的继续运用有益于PsA患者，但临床上总由于费用、患者对远期副效果的忧虑等要素，在到达临床低活动度时不得不减量甚至停用该生物制剂。仅一项前瞻性临床研讨对缓解期PsA患者减量运用ADA（40mg/4w）医治，随访28w后，88.6%患者仍坚持临床缓解，但此剂量下仅17.6%的RA患者保持缓解。这提示PsA的TNFi减量或停用条件比RA宽松。
总归，TNFi对各类型PsA，尤其是严峻的活动性PsA均有用，而TNFi转化和减量停用，则需求个性化医治计划和更多的循证根据。当然，在其临床运用中还应留意一个问题：TNFi与传统DMARDs，特别是甲氨蝶呤联用，是否能发生协同效果？这需求规划杰出的RCT进行证明。
3.2 IL-12/IL-23按捺剂
优特克单抗（Ustekinumab）归于IL-12/IL-23按捺剂，直接按捺参加免疫病理反响的细胞因子。一项多中心双盲安慰剂对照的药物临床实验（P-SUMMIT），归入了1615名PsA患者，随机按1：1：1分为安慰剂组、45mg和90mg优特克单抗医治组，进行了1年的随访。研讨成果显现ACR20/50/70和PASI75达标率分别为49.5%、27.9%、14.2%和62.4%，较对照组有显着改进（22.8%、8.7%、2.4%和11%）。一起患者的自评问卷也显现，优特克单抗对附着点炎、指(趾)炎和关节功用也有较好的效果。
但风趣的是，TNFi初始医治的PsA患者换用优克特单抗医治，发现其应对率仍是不如TNFi初始医治，这与TNFi之间的转化类似。但值得留意的是，优克特单抗也相同能按捺关节损毁性发展。总归，这些药理临床实验均显现出优克特单抗医治PsA安全有用的特色。
3.3 IL-17按捺剂
IL-17是Th17及其他某些细胞排泄的细胞因子，也存在于银屑病皮损和附着点炎中。现在有3种针对IL-17的按捺剂在进行临床药物实验，包含诺华单抗（secukinumab）、ixekizumab和brodalumab。前两种归于抗IL-17A的单克隆抗体，后者是针对IL-17A受体的单克隆抗体。
值得欣喜的是，这三种生物制剂的药物临床实验显现，其对皮肤银屑病具有很好的效果。例如诺华单抗的临床Ⅱb期RCT显现，在为期12周的医治后，150mg和75mg医治组患者PASI75达标率分别为81%和57%，而安慰剂组仅为9%。针对ixekizumab也相同展开了RCT，成果显现ixekizumab医治组中77%患者PASI改进（vs 安慰剂组8%）。
研讨者还运用视觉模仿评分（VAS）对PsA患者关节痛苦进行评价，成果发现这两种IL-17按捺剂相同能够明显改进关节症状。这些成果在brodalumab的Ⅱ期临床实验也再次得到验证。另一项归入24名PsA患者的RCT显现，诺华单抗能明显减低HAQ残疾指数（HAQ-DI）和CRP。Brodalumab用于PsA患者身上也得到了类似的成果。
总归，IL-17按捺剂在皮肤银屑病和PsA的医治上均显现出了很好的效果，但仍然需求对这些药物的安全性、有用性等进行长时间调查。
3.4 磷酸二酯酶按捺剂
阿普斯特（Apremilast）是一新式口服磷酸二酯酶按捺剂，其药理效果是（图4）：免疫细胞外表的Toll样受体（LR4）被激活后，可经过一系列下流信号转导引起NFκB活化，前炎症介质如IL-23、TNF-α转录表达添加；一起G蛋白偶联受体（GPCRs）能够激活腺苷酸环化酶（AC）导致第二信使cAMP增多，可引起cAMP效应元件结合蛋白（CREB）磷酸化，使抗炎相关基因表达添加。而这两条途径中，CREB结合蛋白（CBP）和p500成为了一起信号分子，阿普斯特经过按捺磷酸二酯酶（PDE4）活性，使cAMP增多，抗炎因子添加，一起还可经过竞赛CBP按捺前炎症因子的表达。
图4 阿普斯特与tofacitinib效果机制
阿普斯特的临床Ⅱ期研讨予活动性PsA患者20mg-bid、40mg-bid及安慰剂医治，12周后ACR20达标率分别为43.5%、35.8%和11.8%。该药的Ⅲ期实验归入了1504名患者，按1：1：1随机分为安慰剂组、20mg-bid和30mg-bid药物组，16周后三组的ACR20达标率分别为31%、38%和19%。而52周的随访完毕后发现，仅58%的患者到达ACR20缓解，ACR50和ACR70达标率也较低。
值得一提的是，现在阿普斯特在临床实验中体现出杰出的耐受性，未见难以耐受的不良反响报导。
3.5 CTLA-4按捺剂
作为CTLA-4按捺剂代表药的阿巴西普（Abatacept），对RA的效果堪比TNFi，但其对PsA的有用性并无太多数据支撑。一项随机双盲安慰剂对照的RCT调查到，10mg/kg剂量下6个月的ACR20达标率为48%（vs 安慰剂组19%），而且TNFi初始医治患者转化阿巴西普医治后，效果并不如TNFi。现在对阿巴西普效果评价的更多研讨正在进行。
3.6 IL-6按捺剂
妥珠单抗（Tocilizumab）是一种针对IL-6受体的人源性单克隆抗体。其对RA的医治效果现已得到证明，对PsA的有用性及安全性正在研讨中。
之前现已报导了妥珠单抗医治强直性脊柱炎（AS）无效的RCT，别的Atsushi等也报导了2名PsA患者运用妥珠单抗后仅使CRP下降，而皮肤和关节症状未见改进。但是最近Michael等却报导了相反的病例：一名TNFi医治失利的PsA患者改用妥珠单抗后，其关节肿胀痛苦和晨僵症状改进。总归，该生物制剂对PsA的效果需求科学评价。
3.7 蛋白酪氨酸激酶按捺剂
蛋白酪氨酸激酶如JAK1、JAK2、TYK2等在促炎因子的转录表达中充当了重要效果（图4）。JAK按捺剂的代表药tofacitinib现已被FDA同意用于RA的医治，但其也体现出对PsA的医治潜能。一项针对皮肤银屑病的临床Ⅱ期实验显现，中到重度银屑病患者口服tofacitinib（5mg-bid和15mg-bid）医治12周后，患者的疾病严峻程度、临床症状及日子质量均有所改进。
3.8 CD20按捺剂
利妥昔单抗，作为一种抗-CD20的嵌合单克隆抗体现已成功用于RA的医治。最近也有一项开放性实验证明利妥昔单抗也应该能够用于PsA的医治。该实验归入了AS或PsA患者26名，选用BASDAI评分，成果显现11名（47.8%）患者病况改进。值得留意的是，这26名患者中，有23名现已运用了TNFi医治，且有20名TNFi医治失利。
总归，现在对各类生物制剂的研制、评价和临床运用均非常活泼，这将给PsA患者，甚至一切风湿病患者带来新的医治战略和新的期望。
