慢加急性肝衰竭（ACLF）是一类非常阴险的肝病症候群，约 30% 肝硬化住院患者可呈现此征，表现为肝脏和/或多个肝外器官衰竭，相较于未呈现 ACLF 的肝硬化患者其 28 天死亡率高出 15 倍，严峻影响肝硬化患者预后结局。
因为缺少临床数据支撑和循证医学攻略，现在关于 ACLF 尚无最有用的诊治办法。但加强多学科联合 ICU 办理有或许改进此类患者的预后。
为此，美国移植学会（AST）、美国移植医生协会（ASTS）和欧洲肝脏研讨学会（EASL）联合组织多学科领域专家，对现有临床依据分等级点评，并以此决议引荐的力度到达专家一致，旨在针对 ACLF 危重肝硬化患者提出归纳办理主张，改进患者预后结局。该专家一致文章于近期宣布在 Journal of Hepatology 上，现将主要内容总结如下。
肾功用不全的办理
1. 关于肾功用不全的办理
（1）因为肝硬化患者（尤其是兼并腹水者）血肌酐（Scr）数值易被高估，因而引荐关于此类患者应慎重解读 Scr 数值（1A）；
（2）依据肝病患者尿量（UO）、Scr 和改进全球肾脏病预后（KDIGO）规范，针对急性肾损害（AKI）进行分期（等级不决）；
（3）运用患者前 3 个月检测过的 Scr 值作为基线 Scr；关于该期间不止检测过一次 Scr 者，选用最靠近患者入院病况稳守时的数值作为基线数据；关于没有基线 Scr 数据者，入院时 Scr 可作为参阅数据（等级不决）；
（4）不引荐运用估测肾小球滤过率（eGFR）方程点评 AKI 患者肾功用（1D）。
2. AKI 点评与办理
（1）引荐在因腹泻或过度利尿构成容量丢掉（1D）、急性胃肠道出血（1D）时替换为等渗晶体液医治；引荐感染（1A）、疑似 1 型肝肾归纳征（HRS；1A）或呈现不明原因 AKI（1D）时替换为 20%～25% 白蛋白医治。
（2）在患者满意 1 型 HRS 的世界腹水协会（ICA）规范时，或当 Scr 水平敏捷升高、扫除其他原因后提示存在 AKI 显着发展征象时，引荐开端选用血管缩短剂和 25% 白蛋白（1 g/kg/天，后改为 20～40 g/天）进行医治（等级不决）；
（3）关于开端几天经血管缩短剂和白蛋白医治后 Scr 水平下降的 1 型 HRS 患者，引荐在 Scr 水平到达或挨近基线时中止医治；若基线 Scr 数据不知道，引荐在医治 3 天后 Scr 不再进一步下降时中止医治；关于医治无效者，血管缩短剂和白蛋白医治最长 7 天即中止（1D）。
（4）关于呈现 AKI 恶化、体液超负荷（利尿医治下＞10% 总体重）或酸碱紊乱状况加剧征象的患者，应开端给予肾脏替代疗法（RRT；1D）。
心肺功用不全的办理
1. 复苏方针
（1）坚持均匀动脉压足以支撑器官灌注（等级不决）。引荐对均匀动脉压方针值施行个体化界定；关于肝硬化休克患者，均匀动脉压一般 ≥ 60 mmHg 较为适合（1D）；
（2）不引荐液体复苏时针对血乳酸或静脉血氧饱和度（ScvO2）运用特定方针值（2C）；
（3）引荐对严峻腹水患者进行医治性腹腔穿刺（1A）；
（4）引荐优选肺动脉导管（PAC）或超声心动图亲近监护患者，以防呈现液体弥补负荷超载的状况（1D）。
2. 监测循环状况
（1）引荐放置动脉导管，用以辅导正在承受复苏处理的循环性休克患者的医治（1D）；
（2）往往需求树立中心静脉通路以保证正在承受复苏处理的循环性休克患者具有满足的静脉通路（1D）；
（3）引荐运用超声心动图作为开端点评循环衰竭的一线挑选办法（1C）；
（4）即便血乳酸水平或许受肝硬化铲除率搅扰，仍引荐屡次检测血乳酸水平（1A）；
（5）关于呼吸衰竭和/或继续血流动力学不稳定的患者，主张运用肺动脉导管（PAC）进行监测（2D）。
3. 液体医治挑选
（1）引荐运用晶体液作为体液丢掉患者（10～20 mg/kg）的补液首选（1C）；
（2）引荐很多放腹水后选用白蛋白（按 8 g/L 排出腹水量计）医治（1B）；
（3）引荐自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者应承受高浓度白蛋白（第一天按 1.5 g/kg 给予；第三天按 1 g/kg 给予）医治（1B）；
（4）主张对疑似细菌感染者可选用晶体液和 4%～5% 白蛋白进行液体复苏（2D）；
（5）不引荐运用羟乙基淀粉（HES）（1B）。
（4）继续性休克的药物医治
引荐运用去甲肾上腺素作为一线血管加压药物（1A）；垂体后叶加压素或特利加压素可作为医治继续性低血压的适合二线药物（1B）；
关于顽固性低血压患者应开端分次给予氢化可的松 200～300 mg/天，并在血流动力学有所改进后中止给药（1C）。
关于感染的防备与办理
1. 胃肠道出血（GIB）后抗菌药物的防备性医治
（1）尽管关于代偿性肝硬化患者敏捷操控出血后，抗菌药物运用的肯定获益和用药时长尚不清楚（2D），但现在引荐 GIB 后当即开端抗菌药物的防备性医治 7 天（1A）；
（2）关于严峻失代偿性肝硬化活动性出血患者，若在入院时承受了喹诺酮类医治或既往有喹诺酮类耐药感染史者，引荐静脉给予头孢曲松作为 GIB 防备性用药；其他患者仍引荐继续运用喹诺酮类防备（1A）。
2. 自发性细菌性腹膜炎抗菌药物的防备性医治
（1）引荐仅对低蛋白腹水（<1.5 g/dl）、肾和/或肝功用妨碍者进行 SBP 一级防备，对一切患者进行 SBP 二级防备（1A）；
（2）引荐运用诺氟沙星 400 mg/天进行 SBP 防备给药；若诺氟沙星不可用，可挑选环丙沙星 500 mg/天或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMX）160/800 mg/天给药
（3）不引荐喹诺酮类每周给药法（1C），也不引荐独自运用益生菌制剂（2C）或联合抗菌药物（2D）用于 SBP 防备给药；
（4）承受 SBP 防备性医治的患者或许呈现重复感染，现在尚无抱负的抗菌药物防备医治战略（2D）。
3. 其他抗菌药物防备性给药战略
（1）主张 ICU 患者运用鼻内莫匹罗星和氯己定液去定植，并将之作为医院办理的一部分，用以下降血流感染的发生率（2B）；
（2）为下降中心静脉置管相关感染率当导管留置时刻＞5 地利，引荐运用抗菌药物浸渍导管（1A）。
4. 感染并发症的医治
引荐依据特定病原体类型选用相应抗菌药物医治；若病原体不决，应依据患者临床病程进行继续点评与医治（1B）。
5. 真菌感染医治
（1）不引荐医治无症状念珠菌菌尿患者（1D）；
（2）关于插管患者，若痰中验出真菌或另一无菌部位支气管肺泡灌洗液（BAL）真菌培育阳性，引荐应给予抗真菌医治（1B）；
（3）关于 ICU 患者承受抗菌药物医治 48 小时无改进，并处于真菌感染盛行率＞5% 的区域，或存在发展为侵袭性真菌感染危险者，引荐应给予抗真菌医治（1D）。
凝血功用改动的办理
1. 临床和实验室检测点评出血和血栓危险
（1）世界规范化比值（INR）并不能对肝硬化患者凝血功用做出充沛点评（2B）；
（2）不引荐惯例防备性运用新鲜冰冻血浆（FFP；1B）；
（3）主张存在活动性出血时，应保持血小板计数在 50×109/L 以上（2C）；
（4）引荐血红蛋白低于临界值 7 g/dl 时行输血医治（1A）；弥补促红细胞生成素关于未兼并缓慢肾脏病患者并无效果（1B）；
（5）关于承受肝移植及其他大型手术（如心脏、严峻伤口）者，应考虑进行血流粘弹性检测。该检测关于 ICU 或伤口性操作前的效果仍需进一步点评（2C）；
（6）主张关于闭塞性门静脉血栓构成且未兼并出血危险要素者，运用一般/低分子量肝素抗凝医治（2C）。
2. 细微侵入性操作出血危险办理
（1）主张在进行细微侵入性操作前弥补血小板至 50×109/L 以上水平（2C）；
（2）手术操作期间，应考虑行血流粘弹性检测辅导办理凝血（2C）；
（3）关于存在显着出血或在侵入性手术操作期间，主张保持纤维蛋白原在＞1.5 g/L 水平（2C）。
3. 新式凝血药物的效果
（1）主张侵入性操作前、血流粘弹性检测辅导下，运用凝血酶原复合物浓缩制品（2D）；
（2）不引荐惯例运用血小板生成素受体激动剂（1B）；
（3）关于失代偿期肝硬化出血患者，当置疑或证实为纤溶亢进时，主张运用抗纤维蛋白溶解疗法（氨甲环酸或ε-氨基己酸）。尽管该办法安全，但其临床有用性没有经验证（2C）。
神经功用妨碍的办理
1. 肝性脑病的确诊
（1）主张仅在肝性脑病初次发生时呈现以下状况时运用脑电图查看（2D）：症状发生俄然且严峻；存在部分神经系统体征；针对诱发要素和/或降氨医治后，患者未见显着改进时。
（2）当肝硬化患者呈现神志不清、定向力妨碍或昏倒时，检测空腹血氨水平对确诊有所协助（2D）。
2. 肝性脑病的分级
（1）引荐运用 West-Haven 规范，一起选用肝性脑病临床分期量表（CHESS）、肝性脑病评分流程（HESA）或修订版定向力点评量表（MO-Log）进行细化点评（1C）；
（2）引荐选用 Glasgow 昏倒量表（GCS）辅导运用气道保护措施（1B）；
（3）主张头部印象学查看及脑电图仅用于扫除其他病因，特别是当医治无效时（2D）。
3. 肝性脑病的医治
（1）引荐运用乳果糖开端医治肝性脑病，一起亲近监测血电解质水平缓肠梗阻发展（1C）；
（2）不引荐运用新霉素、L-鸟氨酸 L-天门冬氨酸、静脉滴注白蛋白或泻药用于肝性脑病的医治（1D）；
（3）主张药物医治无效的脑病患者进行白蛋白透析医治（2C）；
（4）引荐运用肝性脑病特别医治药物如乳果糖和利福昔明，用于防备肝性脑病的重复发生（1A）。
4. 插管与冷静
（1）引荐对 GCS＜8 分者给予插管处理（1D）；
（2）引荐选用短效冷静药物进行冷静处理，但要防止运用苯二氮卓类药物（1D）。
