为了调查盐酸羟考酮注射液在临床运用中的作用与安全性，促进医师线上共享盐酸羟考酮注射液的用药经历，更大规模规范化运用盐酸羟考酮注射液，丁香园举办了围术期镇痛病例共享赛。以下是羟考酮在高龄兼并主动脉瓣返流患者手术中运用的有关病例。
医师名字：邹吉贺 点评专家名字：周锦 医院称号：沈阳军区总医院
患者信息
性别：男
年纪：78 岁
身高：166 cm
体重：62 kg
本院就诊日期：2015 年 4 月 21 日
病例概略
主诉：间歇无痛性肉眼血尿 1 年，加剧 20 天
现病史：患者于 1 年前排尿时发现肉眼血尿，尿液呈「粉红色」，无痛，自行服用药物后（具体不详），血尿症状缓解。尔后上述症状重复发作。本年 3 月末，患者排尿时发现有血块排出且尿液色彩加深，呈「酱油色」。1 周前来我院就诊，泌尿超声查看提示：
「1、膀胱占位性病变，巨细约 8.3×6.5 cm；2、双肾积水；3、前列腺增生。」今膀胱镜查看见膀胱内较大肿物闯入尿道内口，无法窥清肿物全貌。患者无畏寒发热，无腰腹痛，无厌恶吐逆，现在精力尚可，膂力正常，胃口正常，睡觉正常，体重无显着改变，大便正常，为进一步查看及医治，门诊拟诊为「膀胱肿瘤」入院。
既往病史：素常健康，否定「高血压」、「糖尿病」、「冠心病」等疾病史，否定肝炎、结核、疟疾等感染病史，否定手术史，否定外伤史，否定输血史，否定药物及食物过敏史，预防接种史不详。
术前确诊：膀胱肿瘤
拟行手术：膀胱全切术，双侧输尿管腹壁造瘘术
一般情况与体格查看
体温：36.6℃，脉息：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：183/52 mmHg
发育正常，养分杰出，正常面庞，主动体位，步入病房，正常步态，神志清楚，言语正常，声音洪亮，对答贴题，查体协作。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。皮肤温度、湿度正常，弹性好，未见显着水肿。无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅巨细正常，无变形及肿块。颜面部外形对称、无变形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射活络，耳廓无变形，外耳道无反常分泌物。乳突无压痛。
鼻腔通气杰出，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，无龋齿。咽部无充血水肿，扁桃体无肿大。颈软，双侧对称，未见颈静脉怒张，气管居中, 甲状腺不肿大，未触及结节。
胸廓对称无变形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，未触及胸膜冲突感。胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音明晰, 未闻及干湿性啰音和胸膜冲突音。
心前区无拱起及洼陷，心尖搏动坐落第五肋间左锁骨中线内 1 cm，搏动规模正常，未触及震颤，心包冲突感未触及。心脏相对浊音界正常，心率 84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉息动规整，对称，脉率规矩。动脉壁润滑，柔软，弹性好，无毛细血管搏动征。未闻及枪击音、Duroziez 两层杂音和动静脉杂音。
腹部平整，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及活动波，全腹软，无压痛反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征（-）。腹部鼓音区正常，移动性浊音（-）。肝上界坐落右锁骨中线第 5 肋间，下界坐落右季肋下缘，肝区叩击痛（-），脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音和冲突音。
脊柱、四肢无变形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自若。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见反常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Hoffmann 征、Babinski 征及 Kernig 征均阴性。
专科情况：肋脊角及腰部无拱起，无腰大肌影响征。平卧位肾脏未触及。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。外生殖器未见反常。
与麻醉相关的辅佐查看：心脏超声提示：主动脉瓣退行性病变，二尖瓣、三尖瓣轻度反流；主动脉瓣中度反流。
术前访观
随同用药情况：未用药
麻醉危险评价：高龄患者、兼并主动脉硬化，室间隔增厚，二、三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（中度）。麻醉危险大，术中易发作左心功用不全及心力衰竭，多器官功用不全，严重者危及生命。
插管评价：Mallampatti 一级，张口度、颈后仰度以及下颌活动无反常，无困难气道指征
拟实施麻醉方法：气管插管静吸复合全麻
麻醉关键
麻醉诱导： 继续输注依托咪酯 (0.2～0.3 mg/kg) +盐酸羟考酮 (0.2 mg/Kg )+罗库溴铵 (0.9 mg/Kg),I.V 气管插管
保持麻醉：麻醉插管后给予七氟醚吸入，继续泵入丙泊酚，切皮 1.5 h 后开端泵注瑞芬太尼，术中在 BIS 监测下调整丙泊酚及七氟醚用量，保持 BIS 指数于 40-50 规模内，保持全身麻醉深度。
术中：术中除惯例监测 ECG、脉息氧饱满度外还运用有创动脉血压监测血压，一起监测 SVV、CI 辅导补液及保持前负荷。运用 BIS 行冷静监测，运用多巴胺酚丁胺及去甲肾上腺素支撑循环，术中力求保持血压及心率的平稳. 屡次血气剖析纠正内环境紊乱及电解质反常。
手术完毕前：手术完毕前半小时，分次静脉注射羟考酮 5 mg，缝皮前切断皮下注射罗哌卡因。完毕前半小时停用七氟醚吸入，添加丙泊酚及瑞芬太尼用量，术毕停用瑞芬太尼和丙泊酚。
复苏与拔管（PACU）术毕患者复苏，认识清醒，自主呼吸恢复，拔除气管插管。患者定向力恢复，无不良反应，送入 PACU 调查半小时无特殊情况，转送回病房。
麻醉中有无特殊情况：无
术后镇痛
PCA 记载：
配方： 盐酸羟考酮 40 mg+昂丹司琼 24 mg
参数设定：布景剂量 2 ml/h，PCA0.5 ml，确定时刻 15 min，镇痛总量 100 ml
随访情况：患者术后镇痛期间，镇痛作用满足，未呈现镇痛相关并发症
病例小结
本例患者麻醉要点在于麻醉前对患者进行具体术前评价，拟定了具体麻醉计划。首先在麻醉诱导中咱们挑选了对循环影响最轻的麻醉药物，如：羟考酮和依托咪酯，从图 3-4 中能够看到当静脉药悉数给予以及气管插管后血液动力学改变十分小。一起术中运用多种监测手法进行监测，使用方针导向医治挑选血管活性药物及办理液体医治。
手术完毕前 30 分钟、缝皮前以及术后笔者选用多形式镇痛方法为都患者供给杰出的恢复条件。从全身多器官视点进行麻醉办理，然后进步麻醉办理质量，为高龄兼并心脏病患者完结非心脏手术并安全顺畅恢复出院发明一个最基本的条件。
教授点评
患者，78 岁高龄，术前兼并主动脉硬化，室间隔增厚，二、三尖瓣返流（轻度），主动脉返流（中度），心功用 II 级，拟行膀胱全切术，双侧输尿管腹壁造瘘术。
术前评价考虑手术伤口大、时刻长（约 5 小时），患者存在中度主动脉返流，术中易发作左心功用不全、心脏工作效率下降等情况，对围术期心动过速、低血压、容量过的负荷等事情灵敏，易发作围术期严重心脑肾并发症，乃至心跳骤停。
故麻醉诱导及保持选用对血流动力学影响较小的药物，围术期保持血流动力学平稳，选用方针导向进行液体医治保持机体酸碱平衡，术后特别重视围术期充沛镇痛（合理运用阿片类药物），削减术后心脑血管事情发作率。
