心力衰竭诊断和治疗指南 成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（三）

4.3.1.2.3. β-肾上腺素能受体阻滞剂
β-受体阻滞剂首要按捺心衰患者交感神经体系的不良作用，这一作用远远超越其众所周知的负性肌力作用。心力衰竭开端时，心脏肾上腺素能作用有利于保持衰竭心脏的功用，但长时刻交感神经体系激活可发作有害作用，这种作用可被β-受体阻滞剂所阻断。交感神经激活能够经过引起外周血管缩短[247]以及影响肾钠排泄[248]而添加心室容量和血压。去甲肾上腺素能够引起心肌肥厚却约束冠状动脉向肥厚的心室壁供血，导致心肌缺血[215,249,250]。交感神经体系激活还可经过添加心脏细胞的自主性、添加心脏触发激动和诱发低钾[138,251-253]而有促心律失常作用。去甲肾上腺素还可添加心率和增强其它神经体液的活性。最终，经过影响终末分解细胞的成长和氧化应激而触发细胞逝世进程和调亡[254]。与这些有害作用有关的受体有α1、β1和β2肾上素能受体[138,215,247-254]。

    现已证明可有用下降缓慢心衰患者逝世危险的β-受体阻滞剂有三种：比索洛尔[255]、琥珀酸美托洛尔（挑选性按捺β1受体）[256]和卡维地洛（按捺α1、β1和β2 受体）[263,264]。这三种药物医治心衰的阳性成果并不能代表一切β-受体阻滞剂的有用性，临床实验已发现布新洛尔无效而短效美托洛尔作用较差[257-259]。阶段C的心衰患者应运用上述三种药物中的一种。这三种药物的相对作用尚不清楚，但现有的材料提示β-受体阻滞剂对生存率的影响存在差异[257]。在一个比较卡维地洛（靶剂量25mg,2次/日）和短效酒石酸美托洛尔（靶剂量50mg,2次/日）的实验中[259]，卡维地洛下降逝世率的作用更好。尽管上述实验中运用的美托洛尔的剂量和成分（酒石酸美托洛尔）与一般医师运用的医治心衰的美托洛尔相同，但它的剂量和成分与对照实验中可下降逝世危险的缓释美托洛尔（琥珀酸美托洛尔）不同[256,260]。现在尚无靶剂量的卡维地洛优于靶剂量的缓释美托洛尔的临床实验。

   β-受体阻滞剂在医治心力衰竭中的作用 现已在超越20项安慰剂对照的临床研讨中证明了其作用，心力衰竭患者总数超越20000例[72，76，255，260-265]。一切当选的患者均为已选用利尿剂和ACEI医治，加或不加洋地黄的缩短功用不良的患者（LVEF＜0.35-0.45）。这些研讨包含多种类型的患者，如女人和老年人，以及多种病因和程度的左室功用不良患者。扫除的患者包含缩短功用正常者、心率偏低（小于65次/分）或缩短压低于85mmHg者、住院患者和Ⅳ级心力衰竭患者，这些患者没有当选或仅占很少一部分。其间只需一项关于卡维地洛的实验，当选患者为心功用Ⅲ-Ⅳ级没有水肿的临床安稳患者，成果显现：与症状较轻的患者相同，卡维地洛能够下降这些患者的逝世率[263]。

   这些研讨的临床经验显现：长时刻运用β-受体阻滞剂医治能够减轻心衰症状，改进患者临床状况，进步患者的一般状况[266-273]。别的，同ACEI相同，β-受体阻滞剂能够下降逝世的危险以及下降逝世或住院的联合结尾[255,260,262,263,274]。不论患者是否有冠心病或糖尿病，不论性别和种族，β-受体阻滞剂医治均可显现出这些好处。现已运用ACEI医治的患者相同能够从β-受体阻滞剂医治中获益，提示联合运用两种神经体液体系阻滞剂能够获得相加的作用。

患者挑选 一切左室缩短功用不良且病况安稳的患者均需运用β-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。因为β-受体阻滞剂对生存率和疾病发展的有利作用，一旦确诊左室功用不全应尽早开端β-受体阻滞剂医治。即便症状较轻或对其它医治反响杰出，β-受体阻滞剂的医治也是非常重要的，不能因其它药物医治而推延β-受体阻滞剂的运用。因而，即便医治不能改进症状，也应当运用β-受体阻滞剂医治以下降疾病发展、临床恶化和猝死的危险[255,260,262,263,274]。

当考虑加用β-受体阻滞剂医治时，ACEI的剂量不需很大，因为大大都运用β-受体阻滞剂的临床研讨中运用的ACEI的剂量不大。别的，运用小剂量ACEI加用β-受体阻滞剂医治可显着减轻症状和下降逝世的危险，其作用优于单纯添加ACEI剂量，即便到达靶剂量[197,275]。关于当时或近期有体液潴留的患者，在给予利尿剂之前不要运用β-受体阻滞剂，因为利尿剂能够保持体液平衡并防止运用β-受体阻滞剂引起的体液潴留的加剧[276-278]。

怎么判别患者病况已安稳，能够开端运用β-受体阻滞剂医治呢？不论症状轻重，预备运用β-受体阻滞剂的患者不该当是住在重症监护病房，没有或仅有很少的体液潴留或容量缺乏的依据，近期不需求静脉运用正性肌力药物。重症患者应首要运用其它医治心力衰竭的药物（如利尿剂），待病况安稳后再从头点评是否能够运用β-受体阻滞剂。患有气道反响性疾病或无症状心动过缓的患者运用β-受体阻滞剂时要高度慎重，而有继续症状的患者则不该运用。

开端和保持医治 β-受体阻滞剂的开端剂量要非常小（见表6），假如能够耐受，可逐步添加剂量。在剂量递加期间应当留意患者重要生命体征和症状的改动。别的，因为开端运用β-受体阻滞剂能够引起体液潴留[276-278]，患者应当每天称体重，一旦呈现体重添加，及时添加利尿剂剂量使体重康复到医治前水平。剂量添加时假如呈现副作用，应当暂停剂量的递加。依据这些准则，临床实验中的大大都患者（约85%）能够耐受短期和长时刻的β-受体阻滞剂医治，并到达实验最大预期剂量[255,260,262,263]。最近材料显现，只需患者不需求静脉药物医治，出院前能够安全地开端β-受体阻滞剂医治[279]。

心力衰竭患者β-受体阻滞剂应当到达多大的剂量？与ACEI相同，临床实验中不是依据患者对医治的反响来调整剂量的，而是添加到研讨预期的靶剂量。只需不能耐受靶剂量时才运用小剂量，因而大大都实验没有点评小剂量是否有用。因而，医师应努力使心力衰竭患者的β-受体阻滞剂的剂量到达首要临床实验中的有用剂量。

一旦到达靶剂量，患者一般都能够保持长时刻医治。要通知患者β-受体阻滞剂的起效时刻较长，或许需求2-3个月才干看到临床作用[159]。即便症状没有改进，长时刻医治也能够下降首要临床事情的危险性。应当防止中止β-受体阻滞剂的医治，否则将导致临床症状的恶化[280]。

长时刻运用β-受体阻滞剂的患者（大于3个月）临床症状恶化后怎么处理？因为长时刻运用β-受体阻滞剂医治能够下降心力衰竭恶化的危险，在临床症状恶化期间中止运用该类药物将添加临床失代偿的危险，至少不会削减其危险。假如患者呈现体液潴留而症状很轻或没有症状，能够添加利尿剂剂量而继续运用β-受体阻滞剂[281]。可是假如呈现低灌注，或许需求静脉运用正性肌力药物，最好暂时中止运用β-受体阻滞剂直到患者临床状况安稳。在这些患者，最好运用不依赖于β-受体的正性肌力药物（如磷酸二酯酶按捺剂米力农），一旦病况安稳，应继续运用β-受体阻滞剂以下降临床恶化的危险。

医治的危险 运用β-受体阻滞剂时或许呈现4种不良反响应当引起留意。

1．体液潴留和心力衰竭恶化  运用β-受体阻滞剂能够引起体液潴留[276-278]，一般没有症状而仅表现为体重添加，最终可导致心力衰竭症状的显着恶化[282]。医治前有体液潴留的患者在医治期间更易发作体液潴留。因而，在开端运用β-受体阻滞剂前应当确保患者没有液体超负荷。并且应当亲近监测患者的体重和心力衰竭恶化的征象，假如体重添加，不论有无心力衰竭症状恶化均应添加利尿剂剂量。体液潴留和心力衰竭恶化一般不需中止β-受体阻滞剂的医治，一般这些患者经过强化惯例医治就能够获得较好作用，经过医治，这些患者能够继续长时刻运用β-受体阻滞剂。

2．乏力  运用β-受体阻滞剂医治能够引起乏力和衰弱的感觉。大都状况下不需求医治，数周后这种乏力的症状可自行消失。但有些患者症状或许很严峻，不能继续添加剂量乃至需求停药。乏力的医治能够采纳削减β-受体阻滞剂的剂量（或利尿剂剂量），但假如乏力一起伴有外周低灌注则应当停用β-受体阻滞剂，过一段时刻后再开端医治或换用另一种有用的β-受体阻滞剂或许会成功。
3. 心动过平缓传导阻滞 β-受体阻滞剂形成的心率和心脏传导减慢一般没有症状，因而一般不需求处理。但是，假如留神动过缓随同头昏或头晕及呈现Ⅱ度或Ⅲ度传导阻滞时，应该削减β-阻滞剂的剂量。一起也应该考虑到药物间相互作用的或许性，其它引起心动过缓或心脏阻滞的药物需求停用。一起植入起搏器或进行心脏同步化医治（CRT）然后确保能够运用β阻滞剂的作用还不非常清楚。

4. 低血压 β-受体阻滞剂（特别是一起阻断α1受体）会形成低血压，一般无症状，但也会引起头昏、头晕、视力含糊[262]。关于阻断α1受体的β阻滞剂如卡维地洛，扩张血管的副作用一般在运用初始剂量或剂量开端添加的24～48小时内呈现，一般再次运用时会消失而不需求改动剂量。在一天中不一起刻服用β-阻滞剂和ACEI能够削减低血压的危险。如这样无效，则需求暂时削减ACEI剂量。在容量缺乏的患者中，削减利尿剂的剂量也会缓解低血压的症状，但减轻利尿医治会添加继发液体潴留的危险[276-278]。若低血压随同临床低灌注的依据时，β-受体阻滞剂应减量或停用。


4.3.1.2.4. 洋地黄

洋地黄糖甙经过按捺Na⁺-K⁺ ATP酶而在心衰患者医治中发挥作用，心肌细胞Na⁺-K⁺ ATP酶的按捺导致心脏缩短状况的改进，数十年以来，洋地黄在心衰中的好处一向归功于这种正性肌力作用。但是，近期的依据标明，洋地黄的好处或许部分与非心肌安排中Na⁺-K⁺ ATP酶的按捺有关。迷走神经传入纤维Na⁺-K⁺ ATP酶的按捺添加了心脏压力感受器的敏感性，继而下降了中枢神经体系的交感传出[284,285]。别的，经过按捺肾脏的Na⁺-K⁺ ATP酶，洋地黄削减了肾小管对钠的重吸收[286]，然后使转运至远端肾小管的钠量增多，按捺了肾脏的肾素排泄[287]。依据这些调查提出了假说，即在心衰中洋地黄的作用首要是减轻了神经体液体系的激活，并不是它的正性肌力作用。尽管在曩昔的200年间，很多种洋地黄糖甙运用在心衰的医治中，美国最遍及运用的制剂是地高辛。

洋地黄在心衰医治中的作用

几个安慰剂对照实验显现，在轻、中度心衰患者中运用地高辛医治1～3个月能改进症状，进步日子质量和运动耐量[57.289-294]。不论根底心律（窦性心律或房颤）、心衰原因（缺血性或非缺血性心肌病）、兼并医治状况（运用或不运用ACEI）怎么，均可调查到这些好处。在当选患者为Ⅱ级或Ⅲ级的长时刻实验中，运用地高辛医治2～5年不影响逝世率，但轻度下降逝世和再住院联合结尾的危险[113]。

洋地黄在心衰中的实践运用

患者的挑选  在利尿剂、ACEI（或ARB）和β阻滞剂医治进程中继续有心衰症状的患者可考虑加用地高辛[295,296]。对利尿剂、ACEI和β阻滞剂医治没有反响的症状严峻的患者，可开端加用地高辛医治。地高辛医治也可被推延到患者对ACEI和β阻滞剂医治发作反响后，或在运用神经激素拮抗剂医治后仍有症状的患者中运用。另一种策略为在这种有症状的患者中开端运用醛固酮拮抗剂，推延加用地高辛，除非患者对医治无反响或不能耐受醛固酮拮抗剂。假如患者服用地高辛但未服用ACEI或β阻滞剂，地高辛医治不该中止，但适合的医治应为开端运用神经激素拮抗剂。在心衰兼并缓慢房颤的患者中，惯例服用地高辛，但在操控心室率方面，β阻滞剂与地高辛合用更有用，特别是在运动进程中[297-300]。因为β阻滞剂改进生存率，并能有用地操控心率，地高辛应作为心率操控的辅佐用药。