风湿性心脏病吃什么药 简单的病例，棘手的处理——风湿性心脏病、咯血、低血钾的联合处理

本病例由丁香园网友浅浅阳光供给。

【病史特色】

1、中年女人，年纪55岁。

2、10年前，患者呈现活动后气促，初起为爬坡喘累，后走平路即感气促，经歇息后可自行缓解，伴双下肢水肿，在我院就诊确诊为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全”，经医治后好转出院，但出院后以上症状重复发作，院外利尿、强心等医治可缓解，有夜间阵发性呼吸困难。

3、8月前，患者呈现连续咯血，咯鲜血，每次量约100ml，未经正规诊治。

4、3天前，患者为其夫洗完两大盆衣服后，感气促、乏力，当晚3时再次咯血，仍为鲜血，无潮热、盗汗、无消瘦及午后潮热，未经任何医治。2天前，患者频发咯血，每次发作约咯100ml左右鲜血，全天约发作6次，伴乏力、头晕、时间短黑蒙，有时感视物含糊。衰弱，但无跌倒。入院当天，患者咯血不止，量约200ml左右，遂入院。

5、患者此次发病以来，饮食差，睡觉差，小便次数多，但每次尿量少，每日尿量只要素常三分之一强。

6、既往自幼有游走性大关节红肿热痛病史。其他无特别。

7、查体：体温36.6℃，呼吸20次/分，脉息65次/分，血压98/60mmHg。二尖瓣面庞，端座位。唇绀，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性。右下肺呼吸音削弱，叩浊，双下肺闻及少量湿罗音。心界明显扩展，心率78次/分，律不齐，榜首心音亢进，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音和缩短期吹风样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹息样杂音。肝肋下1cm，质软。双下肢轻度洼陷性水肿。

8、辅佐查看：入院后急诊查看电解质钾2.7mmol/l，余正常。

肾功：正常。

血常规：HB100g/l，余正常。

床旁胸片：双肺淤血征象。心影重度增大。胸怀比率0.66。双心房影。主动脉弓稍宽，肺动脉段平直。肋隔角锋利。

心电图：心房颤动，心室率均匀61次/分，偶见接壤性逸搏心律。

【医治对立】

患者病史和确诊是清晰的。但就其医治来说，较为扎手。如要计划纠正肺部淤血，则需求利尿、扩管，但患者根底血压挨近正常下限伴低钾血症。

患者很多咯血，一般病房医师忧虑大咯血引起窒息。患者入院后咯血不止，鲜血，持续3小时左右，量约300ml左右。

网友[25df]：

1、患者血压正常下限，有两种或许：一是血容量缺乏；二是心力衰竭所形成的。个人觉得能够扩管利尿及补液一起进行。在紧密监护血压的条件下，从小浓度开端，运用半衰期短的扩管药物，减轻心脏负荷。假如扩管药的浓度逐步添加，血压也逐步添加了，阐明在血压偏低这个问题上是心衰占主导原因，那么在补液一起就能够比较放心肠运用扩管药物了。低钾一定要纠正，浓度能够比教材上的高些，小于千分之六就能够。

2、这样的心功能，这样的失血，心室率却不快，值得留意。以上的描绘中心电图未提及比如传导阻滞等等问题，应该有所考虑。别的有无甲减或许。

3、监测血压、脉息心率改变，监测血常规。

网友[yf1971]：

该患风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全确诊清晰，风湿病史和查体均支撑，但8个月来咳血，且越来越严峻，根本都是新鲜血，轻度贫血或许与咳血有关。主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹息样杂音或许是新呈现的，由于既往未确诊主动脉瓣关闭不全，那就需求留意有无感染性心内膜炎（虽然无发热，心脏彩超怎样未给出来，是病况重无法做吗）。

此外与风湿性心脏病有关的咯血，有以下几种状况：不同原因的咳血医治或许彻底不同。（别的须留意查其他原因咳血如查肺CT有无肺肿瘤，支扩等，有时胸片不能显示出来）。

①俄然咯很多鲜血，一般见于严峻二尖瓣狭窄（特别前期），可为首发症状。支气管静脉一起回流人体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压俄然升高时，粘膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉（动脉血）决裂引起大咯血，咯血后肺静脉压减低，咯血可自止。多年后支气管静脉壁增厚，且随病况发展肺血管阻力添加及右心功能不全使咯血削减。

患者真的是这种原因引起的咳血吗。假如真是，那么可使用硝酸酯类扩血管下降静脉压，如动脉压低，可用多巴胺升动脉压（即二者合用）。低钾可静脉及口服一起补，利尿一起每日检测2～3次血钾，如无进一步下降可持续利尿，由于有时水肿患者的低钾是稀释性的，水肿减轻后血钾反而升高。

②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰；可鲜血或许性较小，处理同上。

③急性肺水肿时咳很多粉红色泡沫状痰；本患为鲜血且时间长，故不支撑。

④肺梗死伴咯血（暗红色血痰常为胶冻样），为本症晚期并发缓慢心衰时发作的状况。也可咳鲜血。需查明有无肺栓塞，D二聚体定量，肺增强CT清晰确诊。如确诊，即便咳血，也需抗凝。

再有，即便心衰攻略也指出：风湿性心脏病最好手术医治，内科医治作用差。

网友[剑气烈日]：

1、患者现在为风心病，比较清晰，现呈现大咯血，医治前应该剖析原因：

——支气管粘膜基层曲张的静脉决裂出血，这时简单呈现大咯血，因肺静脉与支气管静脉间有侧枝循环存在，俄然升高的肺静脉压可传至支气管小静脉，引起决裂。这个患者首要考虑为这个要素引起。

——肺栓塞性咯血，常咯出的是粘稠暗红色痰，

——淤血性咯血，为小咯血或痰中带血，急性肺水肿咯血多为粉红色泡沫痰。

——支气管动脉出血，如结核、支扩等引起。

现在首要考虑支气管粘膜基层曲张的静脉决裂出血，不扫除支气管动脉出血、肺栓塞性咯血。应行相关查看。

清晰确诊或最或许的确诊后，那么现紧迫医治如下（暂时急救处理如下）：

1、一般性准则：亲近调查病况，防备窒息，半卧位，呼吸困难和缺氧者处以吸氧。

2、可用止血药：可用如立止血、安咯血、止血敏、EACA等，关于垂体后叶素是不能用的，必要时能够考虑用普鲁卡因，当然要留意心率问题。

3、这是一个二尖瓣狭窄的患者，能够使用硝酸甘油，假如血压低能够加用多巴胺。

4、这个患者颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，阐明存在血容量缺乏，或许是入量缺乏和出血引起，应该适量弥补，由于假如血容量缺乏较严峻用血管扩张剂或许会导至低血压，最好有血流动力学监测，最少能够行中心静脉压检测。

5、内科不能解决时，假如是二尖瓣狭窄很严峻，能够紧迫经皮行二尖瓣球囊扩张术。

6、假如是肺栓塞，那么应该行溶栓医治。假如是支气管动脉出血可行支气管动脉栓塞术。

7、低钾能够经中心静脉或外周静脉补，一起假如能口服就应该处以口服。

网友[浅浅阳光]：

我没有用洋地黄类药物强心，理由是：患者心室率偏慢。在病史中有一个关键是：视物含糊、胃口下降。当然，视物含糊也有或许是低血压形成的，胃口下降也或许就是一个右心衰竭的胃肠道淤血，但需求警觉地高辛中毒。由所以周六，不能急查血地高辛浓度，但患者心室率偏慢值得注重，也或许是地高辛中毒的信号。其实，患者入院后心电监护调查其心率一度到达80至100次/分，好像又不太支撑地高辛中毒，但稳妥起见，未用地高辛、西地兰医治，而是紧密调查其生命体征。重复诘问病史并无黄视、绿视。

患者入院后诘问既往超声成果，其只必定有二尖瓣狭窄伴关闭不全，但关所以否有其他瓣膜疾病，其回想不清。试问其有无主动脉瓣狭窄，患者回答说有，但听诊未发现主动脉瓣区有清晰的杂音。之所以问的这样具体，首要是考虑到二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄兼并呈现时，扩管是要慎重的。其时入院后病况较重，无法到超声科完结查看。现无床旁超声心动图可用。

患者拟行外科医治，但现在心脏状况不稳，收在内科病房。

网友[spring2002]：

这种病的心衰内科医治预后很差，让我失望过很屡次。没供给既往医治或许用药史，没有血生化和EKG，材料不太全，个人谈一点陋见：

1、首要对立倾向于心衰（一元论），很或许心功能改进后，咯血会消失或减轻，血压也会上来。

先要点纠正心衰，去除诱因。

赞同硝普钠+多巴胺，优点是减负，改进肾脏灌注并能进步心率，可并入微量泵，量和速度要随时调整。

西地兰能够试试，中效的洋地黄暂不要用了，最好查血洋地黄的浓度，静脉注射时分监测EKG；或短期用用米力农；氨茶碱也能够试试（不用多巴胺的话）。

水肿不明显阐明左心衰为主（若右心也衰的凶猛或许症状就缓解了），口服点保钾的利尿剂；静脉一边速尿，一边多查查钾。钾的问题必定有稀释性的原因（参照其它离子水平），有其它丢钾的原因吗（腹泻？药物？等等）可口服补达秀，暂不主张静脉补。

2、监测血压，留意尿量，血生化。留意肾功能，患者尿量现已削减，心衰+失血易诱发肾衰；黑朦是失血引起的吗，有没有或许是长R-R间歇？心电监护多看吧。素日根底血压多少？现在血压还能够，感觉不用过于忧虑，在左心衰很严峻时分，输液的速度和量仍是要操控，一起限盐。忧虑的是患者心率偏慢——怪，休克前期的低血压伴有心率的上升的，心衰八成也不慢：除了洋地黄中毒的或许，其它药物呢；窦房结供血缺乏兼并有冠心病吗，或许冠脉的低灌注也常常出心率出问题。心率慢不是个好征兆。

3、关于咯血和其它医治查看和对症处理不再赘述。