缓慢乙型肝炎兼并二型糖尿病 糖尿病兼并缓慢乙型肝炎的医治发展

糖尿病和缓慢乙型肝炎作为我国的常见病、多发病,虽然尚无切当流行病学材料,但糖尿病兼并缓慢乙型肝炎在临床工作中常常遇到。肝脏是重要的消化器官,感染乙型肝炎病毒( HBV) 后,或许因为糖代谢反常、胰岛素反抗、病毒对胰岛细胞的直接或免疫介导直接危害而影响血糖,乃至兼并肝性糖尿病。糖尿病如并发脂肪肝,肝细胞脂质堆积、脂肪变性,加剧肝脏危害,一起是开展为肝硬化或( 和) 肝癌的独立危险要素。本文就糖尿病兼并缓慢乙型肝炎的医治作一扼要概述。

1.糖尿病兼并缓慢乙型肝炎患者糖尿病的医治

1. 1 医治准则 ①肝炎兼并糖尿病,保肝降糖医治; ②肝源性糖尿病,保肝为主; ③糖尿病或降糖药物肝危害,停用口服降糖药,防止含糖制剂,操控饮食,给予保肝及胰岛素操控血糖。

1. 2 医治计划 ①空腹血糖< 8. 3mmol /L,操控饮食及含糖制剂运用; ②空腹血糖8. 3 ~ 11. 1mmol /L,兼并轻度肝功用危害,操控饮食及含糖制剂运用,运用口服降糖药物; ③空腹血糖> 11. 1mmol /L,兼并严峻肝功用危害,操控饮食,防止含糖制剂运用,胰岛素操控血糖。

1. 3 合理用药

1. 3. 1 磺脲类 该类药物首要效果是影响胰岛β 细胞,促进胰岛素分泌,不依赖血糖浓度,条件是机体尚保存适当数量( > 30%) 有功用的胰岛β 细胞。现在常用二代药物,如格列本脲( 优降糖) 、格列吡嗪( 美吡达、瑞易宁) 、格列齐特( 达美康) 、格列喹酮( 糖适平) 和格列美脲( 亚莫利) 等。该类药物大部分经过肝脏代谢,有不同程度的肝脏危害。严峻肝炎及肝硬化者忌讳; 轻度肝炎、前期肝纤维化、肝功用危害较轻者,挑选不良反应少、对肝肾危害轻的药物,如达美康( 80mg,1 日2 次) 、糖适平( 15mg,1 日3 次) 。医治中应监测肝肾功用,防止低血糖( 特别是与短效胰岛素联合时) 。

1. 3. 2 格列奈类 该类药物是快速效果的胰岛素促泌剂,降糖效果快而短,首要用于操控餐后高血糖,低血糖发作率低。现在常用的有瑞格列奈( 诺和龙) 、那格列奈( 唐力) 。此类大部分肝脏代谢,首要经过胆汁分泌,理论上讲轻度肝功用危害能够运用。

1. 3. 3 双胍类 首要效果为按捺肝葡萄糖输出,也可改进外周安排对胰岛素敏感性,增加对葡萄糖的吸取和运用。现在常用二甲双胍( 0. 25 ~ 0. 5g,1 日3 次) ,因本类药物有消化道不良反应,故肝功用代偿较好者能够运用,否则应慎用或禁用。别的,严峻心肺疾患有低血压、缺氧禁用,一起核苷酸类似物抗病毒和二甲双胍均有乳酸酸中毒危险,防止一起运用。

1. 3. 4 格列酮类 为胰岛素增敏剂,首要影响外周安排的葡萄糖代谢下降血糖,一起有改进血脂谱等效果。现在常用罗格列酮( 文迪雅) 和吡格列酮( 艾汀) ,因第一代药物曲格列酮有肝功用危害而逝世的病例,故新一代药物安全性有待调查,现在慎用。别的,贫血、水肿、心功用不全应慎用或禁用。

1. 3. 5 α 葡萄糖苷酶按捺剂 首要经过按捺小肠黏膜刷状缘α 葡萄糖苷酶,然后推延淀粉、糊精及双糖的吸收,推延并下降餐后血糖升高。现在常用阿卡波糖( 拜糖平) 。本类药物无显着全身不良反应,仅有腹胀、腹泻、胀气,偶有轻度肝功用危害,较上述口服降糖药相对安全。

1. 3. 6 胰岛素 首要效果为按捺肝脏葡萄糖发作,影响内脏安排( 肝和胃肠道) 对葡萄糖的吸取及促进外周安排( 骨骼肌、脂肪) 对葡萄糖的运用等。适用于1 型糖尿病、2 型糖尿病兼并严峻急缓慢并发症或兼并症等,临床上有短效、中效及长效制剂。因血糖自我调节才能随肝脏危害严峻程度而下降,故中度以上肝功用危害时,一方面应该选用强化胰岛素医治计划严格操控血糖,下降糖尿病肝脏危害; 另一方面应该紧密监测血糖、肝功用,及时调整胰岛素用量,防止低血糖发作。有学者以为,肝炎兼并糖尿病时,血糖可操控在稍高水平,以确保肝脏有较多的血糖供给,防止低血糖发作。一起医治后随肝功用好转状况及血糖水平可逐步削减胰岛素用量,乃至停用。

2.糖尿病兼并缓慢乙型肝炎患者缓慢乙型肝炎的医治

2. 1 医治准则 首要包含抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、降酶、抗纤维化和对症医治。其间,抗病毒医治是要害,只需有习惯证,且条件答应,就应进行标准的抗病毒医治。

2. 2 医治计划 ①肝功用正常,提示肝脏安排无炎症或炎症程度很轻,一起或许免疫耐受,干扰素或核苷酸类似物药物医治效果差,故不进行抗病毒医治;②肝功用轻度反常( ALT < 2 × ULN) ,存在争议,除非有印象学或病理学方面清晰的炎症活动,一般不予抗病毒医治; ③ALT ( 2 ~ 5) × ULN,TBil < 2 ×ULN,可运用干扰素或核苷酸类似物药物抗病毒医治及保肝医治等; ④ALT > 5 × ULN,TBil > 2 × ULN,运用核苷酸类似物药物抗病毒医治、免疫调节剂及保肝医治等。

2. 3 合理用药

2. 3. 1 干扰素-α 首要效果包含直接抗病毒、免疫调节及抗纤维化等,现在常用一般干扰素-α( IFN-α)和长效聚乙二醇干扰素( 包含PEG IFN-α2a 和PEGIFN-α2b) 。本类药物的长处是阶段相对固定,HBeAg 血清学转换率较高,效果相对耐久,耐药变异较少,其缺陷是需求注射给药,不良反应较显着,不适于肝功用失代偿者。因为缓慢肝炎、肝硬化患者糖耐量下降,干扰素运用后或许危害胰岛β 细胞,使一些有糖尿病倾向、隐性糖尿病诱发临床糖尿病,或使原糖尿病病况加剧、血糖操控不抱负,乃至诱发糖尿病酮症酸中毒。因而,失代偿性肝硬化兼并糖尿病禁用干扰素,缓慢乙肝、前期肝纤维化兼并糖尿病慎用干扰素,应根据肝病及糖尿病严峻程度来考虑。对肝功用危害较轻、血糖操控满足的患者,可慎重运用干扰素,并紧密监测肝功用、血糖和不良反应等,随时停药。主张显着肝功用( ALT > 5 ×ULN,TBil > 2 × ULN) 危害时不必干扰素。

2. 3. 2 核苷( 酸) 类似物药物 首要效果为按捺病毒核酸的仿制,而发挥抗病毒效果。现在常用拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定。本类药物长处是口服给药,按捺病毒效果强,不良反应少而细微,如知情赞同可用于肝功用失代偿者; 其缺陷是阶段相对不固定,HBeAg 血清学转换率低,效果不行耐久,长时间运用可发作耐药变异,停药后可呈现病况恶化等。其间拉米夫定、阿德福韦临床依据较多,费用相对低,但耐药率高; 而恩替卡韦耐药率低,并且能有用按捺对拉米夫定、阿德福韦耐药的病毒仿制。近来上市的替比夫定现在尚无糖尿病患者运用的临床材料,且有替比夫定相关横纹肌溶解,乃至乳酸酸中毒的文献报导,应慎重与口服降糖药( 特别是二甲双胍) 联合运用。

2. 3. 3 抗炎保肝医治 可有用按捺肝安排炎症,削减肝细胞损坏和推迟肝纤维化的开展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较清晰,有抗炎、抗氧化、维护肝细胞及细胞器等效果,临床运用可改进肝脏生化学目标。联苯双酯和双环醇等也可下降血清氨基酸转氨酶,特别是ALT 水平。可是抗炎保肝医治不能替代抗病毒医治。关于ALT 显着升高,或肝安排学显着炎症坏死者,在抗病毒医治的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜一起运用多种抗炎保肝药物,避免加剧肝脏担负及因药物间相互效果而导致不良反应。

2. 3. 4 免疫调节医治 现在尚缺少乙型肝炎特异性免疫医治办法。胸腺肽α1可增强非特异性免疫功用,不良反应小,运用安全。关于有抗病毒习惯证,但不能耐受或不肯承受干扰素和核苷( 酸) 类似物医治的患者能够运用。

总归,现在糖尿病兼并缓慢乙型肝炎的医治尚缺少大规模的随机对照双盲实验成果,尚无一致的医治标准,临床工作中应留意堆集数据,进步知道,进行个体化医治。