一般咱们临床遇到的晕厥首要是由幕下反常引起，常累及后循环供血区。可是，前循环梗死导致的晕厥你有遇到过吗？
病例回忆：
患者男性，64 岁，
因突发晕厥伴行走不稳就诊。晕厥呈继续性，且与体位改动无相关，伴有厌恶吐逆，否定耳鸣、听力丢失、言语改动、感觉减退或肌力下降。既往有高血压病，药物医治规则。
查体：自发性水平右向眼震，伴有改动成分，在正中位、离心注视位和视觉固视时都存在。眼震向右侧注视时振幅增大，向左边注视时减小，无周期替换体现。摇头试验眼震和自发眼震方向相反。眼震不会因振荡影响、过度换气或改动头位而削弱，HIT（甩头）查看正常。眼球运动规模正常。患者能够独立站立，可是不能并脚站立（Romberg 征）。走路时向右侧偏斜。没有四肢和谐问题（无辩距困难，无轮替运动妨碍等）。运动和感觉查看正常，深反射正常。
印象学：发病两天后做 MRI，显现左边内囊后肢梗死。颅内和颈部血管的 MRA 未见显着反常。
病况发展：发病 8 天后自发眼震消失，仅在摇头试验见左边水平眼震。再次复查 MRI 仍是左边内囊限制梗死。
医治：氯吡格雷 75 mg，每天一次，晕厥和步态逐步改进，10 天后出院。
评论：
1.内囊梗死导致晕厥发生的原因
该病例中的患者体现为孤立性晕厥，没有偏瘫体现。具体查体也没有任何脑干和幕下体征。HIT 查看正常，摇头试验眼震和自发眼震方向相反（归于中枢病变特征）。别的因为患者的症状呈继续性而非发生性，因而不考虑癫痫发生。既往研讨显现，脑白质病变能够随同有头晕，尽管本例患者在 MRI 上也有白质病变的体现，但并不能解说他的晕厥发生和自发性眼震。因而，脑白质病变不是该患者晕厥的原因。
现在文献中关于幕上脑梗死导致孤立性晕厥的病例报导十分少。其间大部分病例是因为顶-岛前庭皮质（parieto-insular vestibular cortex，PIVC）的梗死引起，PIVC 承受经丘脑投射的前庭传入纤维，并宣布纤维下行至前庭神经核。沿这条通路的危害都能够引起前庭功用失调。曾有一例由壳核梗死引起晕厥的病例报导，与本例患者危害方位附近。但这例患者除了晕厥之外还有轻瘫体现。现在没有见到内囊后肢梗死引起孤立性晕厥的病历报导。
本例患者晕厥发生的或许的解说：内囊后肢的梗死危害了丘脑和前庭皮层之间的通路。内囊梗死引起的水肿或许时刻短的压榨了丘脑，导致了前庭功用失调。
别的，该患者还体现出了向右侧的水平 lateropulsion（即向右侧环视过冲，向病灶侧侧环视欠冲），或许是因为脊髓小脑通路危害引起。脊髓小脑通路起自右侧小脑，经丘脑投射，停止于左边大脑皮层。本例患者左边内囊的梗死灶或许影响这一通路，引起躯干共济失调。别的，患者走路向右侧偏斜，或许是因为左边内囊危害引起的左边前庭脊髓通路的时刻短振奋。
2. 孤立性晕厥临床辨别关键
越来越多的临床依据标明，后循环缺血能够引起孤立性晕厥，而没有其他神经系统体征体现。这部分患者特别简单误诊为外周性前庭疾病，然后或许耽搁患者医治，乃至导致严重后果。那么在临床工作中关于首发、剧烈、继续性晕厥为主诉的患者，咱们应该怎么进行辨别呢？
急性前庭综合征临床辨别确诊流程：
3. 常见晕厥疾病临床辨别关键
关于常见晕厥疾病，咱们应找寻最为重要的辨别关键，以下这五个关键包括了晕厥十大疾病，涵盖了临床 80～90% 的晕厥疾病。可应用于临床进行初筛诊治。
1、阵发性方位性晕厥
常见于良性阵发性方位性晕厥（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）和中枢性阵发性方位性晕厥（central paroxysmal positional vertigo，CPPV）（BPPV＞CPPV）
在 BPPV 中，后半规管＞外半规管＞前半规管
一般 CPPV 的眼震时刻善于 BPPV，眼震方式多变，纯旋转，下跳多见。眼震的形状并不契合 Ewald 榜首规律。眼震呈现的方位也不只仅限于耳石诱发体位。CPPV 眼震因为前庭-小脑通路功用失调引起，尤其是绒球和小脑小结的危害引起。
2、重复发生的自发性晕厥
常见于前庭性偏头痛或梅尼埃病。
前庭性偏头痛是重复发生的自发性晕厥最为多见的疾病。大约一半的病人在发生期会呈现细微的中枢性眼动妨碍。
而梅尼埃病以闻名的「四联症」为首要临床体现（即晕厥，波动性听力下降，耳鸣，耳闷/耳胀满感）。
3、首发的自发性继续性晕厥
常见于前庭神经炎或中枢假性前庭神经炎。
以初次发病的的自发性继续性晕厥主诉来诊的患者中，99% 为前庭神经炎，患者会呈现环境的错觉移动（振荡错觉）、步态或姿态不平衡，向患侧倾倒。
而只有约 1% 的患者应考虑中枢假性前庭神经炎，首要体现为：vHIT 查看阴性，眼偏斜阳性，中枢性注视性眼震，变向性注视诱发性眼震、环视性滑润盯梢（saccadic smooth pursuit）等。
这两个疾病都是有小脑前下动脉的部分堵塞或多发性硬化部分斑块或第 8 颅神经根部入脑干段的腔隙性堵塞（稀有）引起。
4、头晕或不稳感的频频发生
常见于前庭阵发症或上半规管裂综合征（前庭阵发症＞上半规管裂综合征）
前庭阵发症的临床特色：发生刻板，可达每天 30 次，每次数秒到数分钟。有时特定的头位或过度换气是诱发扳机点，严厉得讲，前庭阵发症也能够称为是自发性重复发生的晕厥。晕厥或头晕的发生能够伴或不伴耳鸣、听力下降。
上半规管裂综合征也是以时刻短、旋转感、摇晃感或姿态性晕厥（伴有振荡错觉）。一般因为压力，噪声诱发（Tullio 现象），临床较为稀有。
5、不伴其他神经症状的姿态不平衡
常见于缓慢片面性晕厥/头晕或双侧前庭病（缓慢片面性晕厥/头晕＞双侧前庭病）
缓慢片面性晕厥/头晕综合征是一种片面性姿态性晕厥，成缓慢进程，至少继续数周到数月。发生有显着的扳机点，如头动，社会环境，视觉运动影响等。可在运动振奋后或少数的酒精进食后缓解。片面的不稳感和前庭功用客观查看阴性是首要特色。
双侧前庭病也是一种缓慢疾病，首要特征是姿态不稳和步态不稳，尤其在黑夜中和不平的路面。头部和身体的运动（也能够在交通工具跋涉中）触发头晕、不平衡感、振荡错觉。甩头试验和冷热试验双侧都能够显现双侧前庭功用下降。除此之外并无其他神经危害体征。
参考文献：
1.Park KM, Shin KJ, Ha SY, Park J, Kim SE. Isolated rotational vertigo due to internal capsular infarction.J Neuroophthalmol. 2014 Mar;34(1):61-3. doi: 10.1097/WNO.0000000000000088.
2.Cnyrim CD, Newman-Toker D, Karch C, Brandt T, Strupp M. Bedside differentiation of vestibular neuritis from central "vestibular pseudoneuritis".J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Apr;79(4):458-60. doi: 10.1136/jnnp.2007.123596.
3.Strupp M, Dieterich M, Brandt T.The treatment and natural course of peripheral and central vertigo.Dtsch Arztebl Int. 2013 Jul;110(29-30):505-15; quiz 515-6. doi: 10.3238/arztebl.2013.0505. Epub 2013 Jul 22.
4.Blasberg TF, Wolf L, Henke C, Lorenz MW.Isolated transient vertigo: posterior circulation ischemia or benign origin?BMC Neurol. 2017 Jun 14;17(1):111. doi: 10.1186/s12883-017-0894-2.
