全膝关节置换术围手术期失血较多，从300ml-1000ml不等，在某些情况下能够到达2L。重度贫血能够导致严峻的并发症，如术后高感染率，恢复才能削弱，住院周期延伸，逝世率和致残率添加。
虽然当时输血技能较曩昔有了长足进步，可是输血仍存在医源性感染，免疫反响，输血过错等或许，因而需求拟定全膝关节围手术期血液办理办法，然后削减术中输血或许。全面的患者点评对膝关节围手术期的血液办理十分重要，能够经过术前，术中及术后介入战略来进行围关节手术期的血液办理。
全膝关节置换术大部分是择期手术。跟着晚年人群的增多，TKA的数量在显着添加。围手术期的血液丢掉和异体输血等能够添加患者住院费用及相关并发症，如术后感染，恢复推迟，逝世率添加等。上述并发症和患者合并症，如心脏，肺部或许肾脏疾病等一起存在能够添加患者逝世风险。文献报导TKA手术过程中的失血量能够从300-1000ml不等，多者可达2000ml，对失血1-2L的患者，术后输血的概率或许会高达63-94%。
传统观念上，异体输血是医治TKA术后失血性贫血的规范方案。虽然输血前会采纳各种办法下降风险，可是其固有风险仍不可避免，如输血血型错配溶血，感染，免疫反响等(表1)。为此，有必要进一步开发新的围手术期血液办理战略，以代替传统的异体输血方案或许构成的潜在风险。
围手术期点评和方案
术前对患者病况的详细点评对拟定围手术期的血液办理战略十分重要。术前点评时刻至少在择期手术前3周进行，以便有满足的时刻对患者或许存在的问题进行处置。手术预期失血量，术前血红蛋白水平，营养情况，患者的内科并发症，患者对急性缺血情况的应激反响等方面的点评能够协助医师拟定合理的围手术期血液办理方案。
对术前存在贫血的患者，需点评其潜在的病因。Ahmed等人对2281例行TKA医治的患者进行回忆性研讨发现，患者年纪，术前血红蛋白水平，体重，及外侧韧带松解等是术后是否需求输血的独立猜测因子。
术前血液办理战略
术前血液办理的首要方针是坚持患者的血红蛋白在正常水平，以使患者能更好的耐受因手术血液丢掉而发作的生理性应激反响。此外，这些术前的处置办法能够添加术后红血球生成反响，然后加速患者的血红蛋白水平恢复。术前的血液办理战略包含铁剂，叶酸，维生素B12,，EPO，术前的自体血储藏。
术前维生素弥补
铁剂，叶酸，维生素B12是人体红细胞组成的根本质料。这些物质的缺少能够导致贫血。对择期手术的患者需完结术前贫血筛查。
一项研讨发现，对行TKA手术医治的患者，术前30-45天给患者弥补铁剂（256mg/天），维生素C（1000mg/天），叶酸（5mg/天）能够下降患者TKA手术的输血率。可是，另一项前瞻性研讨发现术前弥补铁剂，300mg/天，一天三次，继续3周并不能有用改进TKA或许THA术后的血红蛋白或许红细胞压积水平。此外，弥补铁剂具有较高的并发症发作率，如便秘（33.3%），烧心感（13.8%），腹部痛苦（12.6%）。
现在并没有高等级临床根据支撑上述弥补物在TKA术前的运用。对查看未提示显着铁缺少的患者，不引荐惯例进行铁剂的弥补。
EPO
EPO是由肾周毛细血管细胞排泄的一类糖蛋白，是对低氧分压的一种应对。EPO能够作用于骨髓添加红细胞分解率，并促进红细胞老练，由此添加体内红细胞量。现阶段量产的EPO是一种重组分子，Epoetin α，首要运用于化疗后有缓慢贫血或许有肾功用疾病的患者。文献报导运用EPO的剂量各有不同，包含术前，术后等剂量都有所不同（表3）。
在关节成形术的患者中，EPO在围手术中能够经过以下三种办法运用：独自运用，和PAD联合运用，术后运用等。文献报导证明对预期有较大失血或许性的手术，术前惯例运用EPO能够获得必定的收益。
表3：Epoetin α运用剂量
1添加急性失血后术后反响的代替剂量
多个研讨发现，EPO较安慰剂，PAD，自领会输体系在围手术期办理中的运用更具优势。一起有文献标明，EPO联合PAD运用能够显着改进TKA手术医治患者血红蛋白水平。运用EPO一个最首要的问题是该产品价格较贵，每位患者运用EPO到达作用所需花费或许是异体输血到达相同作用所需花费的3-4倍。
对有较高异体输血风险的患者，引荐运用EPO改进围手术期血红蛋白水平，如术前血红蛋白水平小于13g，或许体重小于50kg，或许估计术中失血较多的患者。本文引荐，对术前存在贫血而欲行髋关节翻修，行双侧关节置换，或许术前血红蛋白水平小于13g的患者能够术前运用EPO以改进患者围手术期的血红蛋白水平。
术前自体血储藏
Preopetative autologous donation（PAD）术前自体血储藏指患者进行手术医治前经过自体献血的办法储藏1-2个单位的全血细胞，作为术中或术后的备用。需注意的一点是PAD需在方案手术前的3周搜集，以便患者有满足的时刻恢复血红蛋白水平。已宣布的文献报导对PAD围手术期运用定见并纷歧致。现在PAD现已不作为一个惯例血液办理手法在关节置换患者中运用。
现在临床中对PAD的运用并没有一个一致的定见。Deutsch等人比较了PAD和EPO围手术期运用对患者输血率的影响，发现PAD组患者仅8%需求手术医治，而EPO组该份额为28%，可是该研讨中EPO的运用量缺少或许并不能发作满足的作用。相反的，Keating等人的研讨发现，运用EPO的患者术后输血的概率要低于PAD组患者。
PAD运用时需求特别稳重，因这一技能会影响患者术前的血容量存储，一起搜集血液的贮存，回输时的预备等均需求十分细心的方案。自体血回输仍存在细菌感染，输血过错等或许性。不恰当运用PAD能够导致自体血液糟蹋，有文献报导自体血液糟蹋的份额可高达50%。此外，PAD会导致术后输血风险添加，凝血功用疾病，液体过量等。
对术前血红蛋白水平大于14g而预期手术失血量比较多时，能够考虑选用PAD办法。若术前有满足的时刻预备，那么对血红蛋白>11g，体重大于50kg的患者都能够选用PAD办法进行术前的血液办理。
虽然如此，PAD作为血液办理办法其潜在获益较其他血液办理办法要差。美国2009年AAOS的一项与会学者查询标明，有85%的临床主诊医师在临床医治过程中从不会考虑运用PAD作为围手术期的血液办理办法。虽然文献资料并不支撑PAD办法在初度关节置换的患者中运用，但有II级的临床研讨根据标明在翻修或许双侧关节置换术时运用PAD办法能够获得较好的收益。
术中血液办理战略
全膝关节置换术中的血液办理战略首要集中于怎么削减术中和术后立刻的失血。根本办法包含，术中运用止血带，电凝，抗纤维溶解药物，部分运用止血药，急性等容血液稀释回输设备。虽然现有的文献研讨标明上述术中血液办理战略能够有用的削减术中失血，但其效价比仍需求进一步研讨清晰。
等容稀释
等容稀释和PAD类似，可是等容稀释血液的获取是在术前数小时或许术中。稀释掉的血液由胶体液弥补，构成血液以为的低血细胞水平，而在手术挨近完毕或完毕后再回输进入人体。等容稀释较PAD的优势在于误输血，细菌污染，血糟蹋等概率削减；而其下风在于会添加手术时刻，进步手术花费，并有潜在的导致更多失血的或许。
由于等容稀释办法文献报导其作用纷歧，其在临床的运用现已越来越少，仅在特别情况下运用，如患者由于宗教原因等回绝行异体血输入。
止血带
在TKA术中应惯例运用止血带。一般止血带的运用压力应该高于患者收缩压100-150mmHg。虽然对止血带在手术过程中运用的是否利大于弊尚存在较多争议，但大部分医师以为，运用止血带能够使得手术创面相对洁净，削减手术时刻；削减骨面渗血，有利骨水泥和骨界面的咬合。
一项双侧TKA手术止血带随机对照研讨比较了伤口闭合前或闭合后放止血带手术时刻，发现伤口闭合后的手术时刻要显着削减，而患者的失血量或许术后近远期并发症无显着差异。另一项随机对照研讨则发现止血带松绑的时刻对患者的失血，血红蛋白水平或许输血概率等无显着影响。
2011年宣布的一项Meta剖析成果支撑运用止血带能够显着削减手术时刻这个观念；可是研讨一起发现运用止血带能够显着进步患者静脉血栓事情的发作概率（13% vs 6.1%）。另一项Meta研讨发现，延伸止血带运用时刻会导致更高的术后伤口并发症发作率（3.1% vs 0.3%）。高并发症发作率被以为和外侧支撑带过度松解相关。
外侧支撑带松解导致更多出血或血肿构成的原因首要是外侧膝动脉血供在此侧较多。止血带一起有导致部分肌肉损害，神经失用，在止血带放松时部分血栓性物质进入全身循环内的或许性。上述并发症大部分都是自限性，但对有周围血管性疾病的患者，运用止血带时需特别稳重。
2009年美国髋膝外科协会对外科医师的一项查询发现，95%的外科医师术中会全程运用止血带，而其间37%的医师运用一次止血带，而不管患者是否有外周血管疾病。在Mayo的一项全关节置换术的研讨中发现，对TKA的患者，不管是否术中运用止血带均会导致同侧肢体的血管旁路内血栓事情发作率升高。
对有动脉血管并发症发作风险的患者，如动脉血液供给缺少，足背动脉搏动消失，腘动脉可疑动脉瘤，印象学提示存在动脉钙化等，在术前需求血管外科医师的细心点评。虽然TKA置换术中止血带运用仍存在较多争议，可是现在临床文献根据仍支撑止血带在TKA术中的运用。
电凝止血：双极电凝
和单级电凝不同，双极电凝要求运用时有双极射频开释。双极电凝的潜在长处是在电刀运用过程中答应不断的运用生理盐水进行冲刷，然后坚持电刀头温度不高，答应血管舒展，并削减周围安排损害。在TKA术中，双极电凝能够用于对关节囊，半月板附着点，滑膜等进行止血。
可是，现在文献报导并没有证明双极电凝在TKA手术过程中能够削减输血率、术中血液丢掉、住院周期、创面引流量、止痛药物运用等。鉴于现在并没有很多文献支撑双极电凝能够为TKA围手术期血液办理供给协助，本文并不支撑在TKA手术中常用。
氩激光电凝
氩激光电凝的作用办法是经过离子化的氩气将辐射热量传递给安排，构成安排的凝结。氩气运用时能够将血液从安排上吹离，以改进周围安排的可视性并较少焦痂深度，以削减周围安排伤口。氩激光在多种手术中现已供给了较为牢靠的止血作用。可是，在关节置换术中的运用尚缺少文献支撑。
抗纤溶药物
抗纤溶药物能够削减纤溶酶激活，然后削减纤溶，安稳纤维血栓，削减出血（图1）。纤溶类药物包含氨基己酸，抑肽酶，凝血酸（氨甲环酸）。抑肽酶是血清丝氨酸蛋白酶抑制剂，氨基已酸为赖氨酸源性的能够防备纤溶酶激活和纤维衔接的一类药物。现在文献报导氨基己酸，抑肽酶在TKA术中运用较为罕见；而凝血酸（氨甲环酸）在TKA术中运用的临床根据较为详细。
图1：氨甲环酸止血的机制
氨甲环酸能够分为口服，静脉，肌肉内及关节腔内等各种剂型。近期宣布的一项临床随机对照研讨发现，TKA术中运用氨甲环酸能够显着削减术中血液丢掉，改进患者血红蛋白水平，削减术后失血率。上述研讨成果和近期的一项体系点评成果类似，体系点评的作者回忆性剖析了TKA术中运用或不运用氨甲环酸进行止血医治的患者的相关数据，发现两组患者在静脉血栓或肺栓塞的发作率上无显着差异，但在失血和输血率上两组间差异较显着。
可是不同研讨间运用的氨甲环酸剂量纷歧致，没有一个最佳的规范剂量。最近另一项体系研讨发现，运用氨甲环酸并不影响DVT防备的作用，即并不添加围手术期并发症发作率，也不改动PT或许APTT时刻。
根据上述研讨定论，在围手术期运用氨甲环酸作为削减血液丢掉的血液办理战略是适宜的。对术前预期有较高输血风险，或许术前血红蛋白水平小于13g，手术中估计失血量较大等患者，能够运用氨甲环酸进行失血操控。运用氨甲环酸的禁忌症包含既往有卒中病史，有深静脉血栓栓塞病史，过敏，严峻冠心病等。
详细的运用剂量因文献报导纷歧而无法精确给出，可是根据临床经验，引荐对不存在相关禁忌症的患者氨甲环酸的运用剂量为1000mg，运用办法和时刻为：静脉，安装假体前或许松止血带前。
部分运用止血药物
部分运用的止血药物包含：胶原因子，植物来历纤维素，纤维蛋白粘合剂，血小板富集血浆，去血小板血浆。胶原因子能够影响内源性凝血途径，然后增强凝血。纤维蛋白粘合剂内含两种独立的血凝纤维蛋白，在体内系列因子作用下能够发作纤维凝聚。PRP是人体血浆经过离心后取出的成分，包含多种血液凝结物质。研讨标明PRP能够改进止血，促进创面愈合和恢复。
Notarnicola等人的一项比较不同纤维蛋白粘合剂对TKA创面止血的随机对照研讨发现，10ml或5ml纤维蛋白粘合剂的部分运用并没有显着的临床成果差异。其他临床实验报导了定论纷歧的部分运用止血药物研讨成果。后期需求更多的研讨来进一步证明部分运用止血药物是否能够削减患者失血和输血量。
术后血液办理战略
术后血液办理战略包含，运用自体回输设备，严厉拟定术后输血战略等。
自体回输体系
自体回输体系能够在术中或许术后搜集患者的失血。上述搜集的血液经过过滤，洗刷，在术后6-8小时内从头输入患者的体内。这一体系能够削减术后的血肿构成，下降术后切断并发症发作率，削减血液糟蹋。虽然自体回输体系理论上讲比异体输血等更具优势，但在运用过程中也需求充沛权衡收益和其潜在风险，如凝血疾病，污染，花费等。自体回输体系导致血液体系疾病的原因是自体回输体系血液成分发作改动，内含有较多的纤维蛋白裂解物和炎症因子。
一项针对77例TKA患者的随机对照研讨发现，运用自体回输体系的患者能够显着削减术后异体输血的概率；但另一项研讨则得出了不同的定论，即自体血回输体系和不运用上述设备的患者比较并不能显着削减术后输血率。此外，该研讨一起发现，运用真空负压招引体系和患者术后的高失血量相关。
Matsuda等人的研讨对此进行了解说。他们的研讨发现，未经洗刷的失血内安排纤溶酶原激活物含量升高，而纤维蛋白的含量下降。失血内纤溶酶原激活物的含量水平缓术后血液创面引流量呈现相关性。作者以为，回输未经洗刷的自体血会呈现纤维溶解效应，导致术后引流量添加。
AL-Zahid等人的一项随机对照研讨发现，负压招引引流，再回输引流，无引流等处置办法并不显着改动患者术后血红蛋白水平，输血率及膝关节功用评分等目标。
现在文献报导自体血回输体系的临床作用的定论纷歧，大部分文献报导均以为自体血回输无显着作用。也有文献报导以为自体血回输能够导致纤溶亢进，然后诱发关节腔内出血引流量增多。虽然现在自体血回输体系在临床中运用较为频频，但并没有高等级的临床根据支撑这一配备在临床中的惯例运用。
何时发动输血
血液办理战略中下降异体血输血率的最重要的办法是采纳严厉的输血战略。既往异体输血战略选用“10/30规矩”，即血红蛋白水平小于10g，或许血细胞压积小于30%。现在临床研讨成果则以为，选用更低的发动输血目标能够下降输血率但并不显着添加不良临床预后事情发作率。
一项比较TKA患者限制性输血战略和自在输血战略的研讨发现，运用限制性输血战略时，患者的异体输血率和输血量均有显着下降，而住院时刻，心血管并发症，逝世率并不显着添加。和规范的输血战略比较，限制性输血能够显着的下降输血率。在限制性输血战略中，低风险性患者为年纪小于50岁，输血时血红蛋白水平大于6.4g，中， 高度风险性的患者不满足上述一条或两条规范。
已有的文献研讨标明，不管患者是否有心血管风险，对血红蛋白水平大于8g的患者输血并不能使他们获益。美国血液储藏银行引荐临床医师选用限制性的输血战略，仅对血红蛋白水平小于8g的患者进行输血医治；他们一起主张，对这类患者，输血时需求一起考虑患者症状和血红蛋白水平。因有研讨发现，在部分人群中，血红蛋白水平低于5g也能够没有临床症状。
输血时需求归纳考虑患者的临床症状这个观念现已被多个文献资料证明。Robinson等人对1169例THA患者长达6年的随访研讨发现，选用限制性输血战略，仅对有症状的贫血患者进行输血，能够显着削减输血率和输血量，而在术后并发症方面无显着差异。
低血红蛋白水平缓有临床症状等目标作为输血开端的战略现在现已写入了较多的临床攻略中。大部分临床攻略引荐，不管患者是否存在症状，对血红蛋白水平小于6g的患者需求开端输血，而对血红蛋白水平大于10g的患者则无需输血；对血红蛋白水平在6-10g之间的患者，是否输血取决于患者是否有后续的继续失血，血管内容量，心血管耐受度以及其对临床贫血的反响。这部分患者，生命体征及心电图对点评是否存在缺氧十分重要。
虽然现在文献和临床攻略支撑将患者的临床症状和血红蛋白水相等归入输血战略中进行一致点评，但一项输血攻略发现，约85%的关节置换术是否需求输血能够由单由临床最低值进行猜测，而其他的相关要素，如是否有冠心病等对决议计划的影响有限。
根据现在的临床文献报导，咱们引荐，对血红蛋白水平大于8g的患者无需进行输血，而对血红蛋白水平低于6g的患者则需求进行输血。对血红蛋白水平在6-8g之间的患者，是否需求输血取决于患者是否存在继续出血，是否有心血管风险要素，以及是否有贫血症状等。
总结
现在临床上血液办理战略较多，但大部分均缺少高等级的根据支撑。上述血液办理战略在临床实践中能够结合患者的实际情况进行整合。对贫血的患者，术前独自运用EPO或许联合PAD运用能够削减术后的异体输血率；术中止血带，及静脉运用氨甲环酸药物较术中电凝及部分运用止血药物更有止血作用；术后采纳严厉的输血战略，断定开端输血的血红蛋白水平缓患者对贫血的反响等对削减不必要的输血十分有用。
独自运用PAD，双极电凝，自体回输体系等办法现在并没有严厉的根据支撑。远期需求高质量的研讨根据来进一步清晰上述办法在临床中的有用性。在临床运用各种血液办理战略的过程中需求充沛权衡其功效比。
