ATA甲状腺结节和分解型甲状腺癌 2006年美国甲状腺学会甲状腺结节和分解型甲状腺癌治疗攻略

甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研讨显现，生活在非缺碘区域的人群中，有5%的女人和1%的男性有可触及的甲状腺结节。1996年，美国甲状腺学会（ATA）发布了甲状腺结节和甲状腺癌医治攻略，在曩昔的十年间，又有许多有关确诊和医治甲状腺结节和分解型甲状腺癌的最新依据不断涌现。为此，ATA指定工作组，从头酌量了当时这两种疾病的临床医治战略，并按循证医学准则拟定了新版临床攻略。[Thyroid 2006， 16（2）]

甲状腺结节

甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变，超声查看可将其与周围的甲状腺安排区分隔。有些可触及病变并没有相应的印象学反常，而另一些不行触及的甲状腺结节则很简单在超声或其他可显现解剖结构的印象学剖析中被发现。不行触及的结节与相同巨细的可触及结节的恶性概率相同。一般来讲，仅需对直径>1 cm的结节进行评价，由于这些结节或许恶变。当超声查看成果可疑，或患者有头颈部放射线照耀史，或有甲状腺癌阳性宗族史时，也应对直径<1 cm的结节进行评价。

发现患者有甲状腺结节后，应搜集其完好病史并对甲状腺及附近的颈部淋巴结做具体查看。一些相关病史，如因骨髓移植承受头颈部或全身放射线照耀史、一级亲属甲状腺癌宗族史、肿块快速成长和声嘶等病史均预示结节为恶性。声带麻木、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围安排相对固定等查看成果也提示结节或许为恶性。

当甲状腺结节的直径>1 cm时，应查看血清促甲状腺激素（TSH）水平。如TSH低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以断定结节为功能性结节、等功能结节（“温结节”）或无功能结节。功能性结节很少为恶性，因而，无需对这类结节作细胞学评价。如血清TSH未被按捺，应行确诊性甲状腺超声查看，该查看有助于清晰:是否的确存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否>50%，结节是否坐落甲状腺后侧等问题。后两种状况会下降细针抽吸活检（FNA）的准确度。即使TSH升高，也主张行FNA，由于正常甲状腺安排与桥本甲状腺炎累及安排中结节的恶变率类似。血清甲状腺球蛋白水平在大都甲状腺疾病时均会升高，这项方针对甲状腺癌既不灵敏，也不特异。血清降钙素是一项有含义的方针，惯例检测血清降钙素可前期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，然后改进这类患者的整体生存率。在未经影响的状况下，血清降钙素>100 pg/ml，则提示或许存在甲状腺髓样癌。

FNA是评价甲状腺结节最准确且效价比最高的办法。传统上，FNA活检成果可分为4类：无法确诊、恶性、不断定（或可疑新生物）和良性。无法确诊是指活检成果不符合现有特定确诊规范，此刻需在超声引导下再行活检。一些在重复活检过程中一直无法依据细胞学查看成果确诊的囊性结节很或许在手术时被确诊为恶性。

甲状腺多发性结节的恶性风险与孤立结节相同。应行超声查看断定多发性结节的形状，如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检，则或许漏诊甲状腺癌。如超声显现固体结节有微钙化、低回声和结节间丰厚的血供，则提示该结节或许为恶性。即使甲状腺结节被确诊为良性，也需对患者进行随访，由于FNA的假阴性率可达5%，这部分患者虽少，但不行忽视。良性结节的直径会越来越小，而恶性结节则会增大，虽然增大的速度很慢。结节成长自身不是恶性病变的指征，但这是再行活安排查看的习惯证。

分解型甲状腺癌的初期医治

分解型甲状腺癌的底子医治意图为：

1. 切除肿瘤原发灶、分散至甲状腺包膜外的病变安排及劳累颈部淋巴结。

2. 下降与医治和疾病相关的致残率。

3. 对肿瘤进行准确分期。

4. 便于在术后恰当机遇行I¹³¹放疗。

5. 便于医生在术后长时刻准确监控疾病的复发状况。

6. 有利于将肿瘤的复发和搬运风险控制在最低。

经规范病理学查看可知，有20%~50%的分解型甲状腺癌（特别是乳头状癌）患者有颈部淋巴结劳累，即使原发肿瘤很小或限制在甲状腺内也会发作这种状况。术后超声查看可在20%~31%的患者中检出颈部可疑淋巴结，手术计划也会因而而改动。对肿瘤进行准确分期对判别预后和辅导医治均至关重要，但是，与其他肿瘤不同，存在搬运灶并不意味着不能切除分解型甲状腺癌的原发灶。搬运灶对I¹³¹放疗灵敏，因而，即使存在搬运灶，也应在初期医治时切除甲状腺原发肿瘤灶及其周边或许被累及的安排。

甲状腺癌的手术挑选包含甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术[切除大部分可见的甲状腺安排，仅保存少数附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的安排（约1 g）和甲状腺全切术（切除一切可见的甲状腺安排）。保存病变侧后部甲状腺安排（>1 g）的次全切除术不适于医治甲状腺癌。

如有下列状况，主张行甲状腺近全或全切除术：

①肿瘤直径>1 cm；

②肿瘤对侧存在甲状腺结节；

③有部分或远端搬运；

④患者有头颈部放疗史；

⑤患者一级亲属有分解型甲状腺癌病史。年纪较大（>45岁）的患者复发率较高，主张也选用上述术式。

有20%~90%的甲状腺乳头状癌患者在被确诊时即有部分淋巴结搬运，其他型肿瘤患者的搬运率则较低。行双侧中心（Ⅵ区）淋巴结打扫术可进步患者生存率并下降淋巴结复发率。因无法确诊而切除甲状腺叶或行非确诊性活检后被确诊为恶性病变时，应行甲状腺全切术。对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术，以保证完好切除病灶，并为I¹³¹放疗做好预备。

美国癌症联合委员会（AJCC）/世界抗癌联合会（UICC）TNM分期

甲状腺癌的术后分期可用于：

①断定分解型甲状腺癌患者的个别预后；

②辅导术后辅佐医治，包含I¹³¹放疗和TSH按捺医治，以削减患者的复发率和逝世率；

③断定随访的时刻和频率，对高危患者进行更密布的随访；

④有助于患者与其医生更好地沟通。

AJCC/UICC根据TNM参数的分类体系适用于一切类型的肿瘤，也包含甲状腺癌，由于其为描绘肿瘤规模供给了有用快捷的办法。这种分类计划一起考虑了许多可猜测转归的要素，最有含义的猜测要素即为存在远处搬运、患者年纪和肿瘤规模。

分解型甲状腺癌的长时刻随访

对分解型甲状腺癌患者长时刻随访的方针就是对或许复发的患者进行亲近监测，以便尽早发现复发病灶，前期检出复发灶有助于对患者施行有用的医治。随访的内容依患者病变继续存在或复发风险的巨细各不相同。美国癌症联合委员会（AJCC）/世界抗癌联合会（UICC）TNM分期虽可猜测患者的逝世风险，但不能猜测肿瘤的复发风险。

要评价患者预后并断定医治计划，就要按复发风险程度将患者分为3个水平：

低危患者：在初度手术医治并铲除残留病灶后没有部分或远处搬运灶，一切肉眼可见的肿瘤均已被切除，肿瘤未侵入部分安排且没有高侵略性的病理体现或侵袭血管。假如运用I¹³¹，那么在初度手术后进行全身放射碘扫描（RxWBS）时，甲状腺床外无I¹³¹吸取。

中危患者：在初度手术时，肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软安排，或肿瘤有侵略性的病理体现或侵入血管。

高危患者：在初度手术时，肉眼可见肿瘤侵入周边安排，肿瘤切除不完好、有远处搬运，或在甲状腺剩余病灶铲除术后走I¹³¹扫描时可见甲状腺床外有碘吸取。