套细胞淋巴瘤（MCL）曩昔曾命名为中心细胞性淋巴瘤，由非典型小淋巴细胞组成，广泛环绕正常生发中心，套区增宽，故称为套细胞淋巴瘤，常累及淋巴结、脾脏、骨髓、外周血。预后差，规范医治计划化疗后缓解时刻短，中位总生存期 4-5 年。
最近美国内布拉斯加大学医学中心 Vose JM 根据最新的确诊、危险分层和医治更新了套细胞淋巴瘤医治攻略，并宣布在 Am J Hematol 杂志上。
批改的欧美淋巴瘤分类（REAL）和 WTO 将 MCL 归类为特别类型的淋巴瘤，具有高度侵袭性。MCL 占美国一切淋巴瘤的 4%，占欧洲地区一切淋巴瘤的 7-9%。
MCL 中位发病年纪 60 岁，男女发病份额 2:1。大都患者确诊时一般已处于疾病的 II/III 期，临床可见瘤细胞已累及外周血、骨髓、淋巴结及脾脏。80% 患者瘤细胞乃至已累及脾脏外套层，构成肿块。
MCL 患者可呈现全血细胞削减或类似白血病细胞广泛滋润的体现。累及外周血时，大大都可经过流式细胞学检测。其它结外累及部位包含胃肠道、肝脏、咽淋巴环。别的，还包含皮肤、泪腺和中枢神经系统。
MCL 确诊
MCL 确诊多依托淋巴结、安排活检，及骨髓或外周血免疫表型。大大都肿瘤细胞有典型的形状改动—小到中等体积的淋巴细胞，细胞核不规则，染色质密布，核仁不显着。MCL 四个典型细胞形状学反常，包含小细胞型、套细胞区增宽、弥漫性滋润、母细胞型。
典型的免疫表型 CD20+, CD5+，98%MCL 中细胞周期蛋白 D1 阳性表达，而 CD10、Bcl6 一般为阴性，大大都 MCL 患者中还可见染色体易位 t（11；14），导致 Cyclin D1 过度表达。伴细胞周期蛋白 D1 阴性表达的 MCL 稀有病例中，已证明过表达细胞周期蛋白 D2 或 D3。
转录因子 SOX11 已作为不表达或低表达 SOX11 慵懒 MCL 疾病发展的确诊标志。别的，Ki-67 增殖目标或 P53 骤变、染色体 P16 缺失，这些生物学特色与侵袭性 MCL 密切相关，例如母细胞型 MCL。最近更新了前期 MCL 分子学发病与发展的模型，额定增加了一些骤变染色体并强调了 SOX11 在 MCL 中的含义。
MCL 分期应根据全血细胞计数、免疫组化、乳酸脱氢酶（LDH）、骨髓象瘤细胞份额、骨髓细胞与外周血细胞流式细胞表达状况，以及胸部、腹部、盆腔的 FDG-PET 或 CT 体现。
MCL 患者中，PET-CT 所见劳累部位规范吸收值 (SUV’s) 一般较低或中等。假如呈现临床症状或给予剂量密布计划时，内镜评价胃肠道状况是必要的手法。脑脊液一般不监测，除非呈现神经系统症状或母细胞型或高 Ki-67 表达。根据以上规范分期后，大大都患者处于晚期（III 期或 IV 期）。
MCL 预后危险分层
最新的套细胞淋巴瘤预后指数（MIPI），年纪、ECOG 评分、LDH、初诊时白细胞计数（表一），这些独立的预后要素可影响总生存期。MIPI 将这些要素作为接连的参数，每个危险要素划分为 0-3 分，最高 11 分。
低危组 0-3 分，中位总生存期（OS）不超越 5 年。中危组 4-5 分，中位 OS 为 51 个月。高危组 6-11 分，中位 OS 为 29 个月。该分组办法已被其它实验组验证。但关于 Ki-67 增殖指数的对预后的影响还存在着一些争议。
表 1. 改进的套细胞淋巴瘤预后指数（MIPI）
经过甲醛固定白腊包埋安排办法，提取最小量的 DNA 基因进行研讨。采纳定量逆转录-聚合酶链反响（qRT-PCR）为根底的测验的办法检测 73 名 MCL 患者，断定了 5 个可猜测生存期的基因，包含 RAN，MYC，TNFRSF10B，POLE2，SLC29A2，但还需进一步证明。
根据危险分层医治
MCL 对各种初始医治计划均有呼应，但惯例化疗计划诱导缓解间期短。规范化疗计划的中位缓解时刻为 1.5-3 年，中位 OS 为 3-6 年，但也要根据患者疾病发展状况而定。因为 MCL 较为稀有，尚无许多的随机实验及满足数据，医治计划的挑选仅能依托较小的 II 期回忆性对照研讨。
无症状的 MIPI 分期低危或晚年 MCL 患者初始医治计划挑选
鉴于 MCL 不良预后及最佳医治计划的短缺，无症状、MIPI 分期低危组及晚年 MCL 患者考虑采纳「调查等候」战略。威尔康奈尔医学中心归入 97 名 MCL 患者，其间 31 名（32%）患者初诊时采纳调查战略。
「调查等候」组中 46%MIPI 分期低危患者比较于初始承受医治中 32%MIPI 分期低危患者，「调查等候」组的中位调查时刻为 12 个月（规模 4-128 个月）。当调查等候组患者需求医治时，首要承受环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松（CHOP）联合化疗，约占 55%。承受单药利妥昔单抗医治占 13%。别的，有 5 名患者在本文发布前，未承受过任何医治。
当无症状的晚年 MCL 患者呈现临床症状需求承受医治时，许多的实验计划可供挑选。曩昔，最遍及运用的首要是以蒽环类为根底的计划，如 CHOP。
曩昔的十年中，利妥昔单抗也参加 CHOP 计划中（R-CHOP），并运用于 MCL 患者中。第一个将 R-CHOP 计划用于 40 名未承受过医治的 MCL 患者中，R-CHOP 总呼应率（ORR）为 96%，包含完全缓解（CR）率为 48%。
尽管 36% 的患者达分子学上 CR，但到达分子学 CR（16.5 个月）与未达分子学 CR（18.8 个月）患者的中位无病发展生存期（PFS）无差异。
德国高度恶性淋巴瘤研讨组经过随机实验比较 CHOP 与 R-CHOP 的效果，得到了类似的成果。该实验成果显现 R-CHOP 组 ORR 高于 CHOP 组 (94% vs.75%) ，相同 CR 率高于 CHOP 组 (34% vs.7%) 。但并没有将这些数据转换为 PFS 或 OS。
一些临床实验测验一线医治计划中参加新药医治复发 MCL，如 R-CHOP +硼替佐米。R-CHOP 计划与硼替佐米、利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、强的松（VR-CAP）联合计划临床 III 期实验成果显现，R-CHOP 的 PFS 较 VR-CAP 显着进步 59%（24.7 个月 vs 14.4 个月），R-CHOP 组中位 OS 为 56.3%。VR-CAP 计划用于不适宜移植和前期存在外周神经病变患者。
嘌呤类似物可运用于晚年 MCL 患者。单用氟达拉滨 ORR< 40%，联合环磷酰胺和利妥昔单抗后，总呼应率挨近 60%。最近，一项来自德国的大型随机实验成果显现，晚年 MCL 患者运用 R-CHOP 计划效果优于 R-FC 计划，P-CHOP 计划 4 年 OS 为 65%，而 P-FC 仅为 50%。
别的，该实验中心又进行了一项关于 MCL 经 R-CHOP 医治后，对比利妥昔单抗与干扰素保持医医治效，成果显现利妥昔单抗组效果显着进步，4 年 OS 为 87%，证明利妥昔单抗有助于延伸 MCL 患者 PFS 时刻。
别的，苯达莫司汀也在 MCL 患者中显现了较好的活性效果。欧洲进行了一项关于 R-CHOP 与 R-苯达莫司汀（BR）运用于不同淋巴瘤效果的随机对照实验，成果显现 MCL 患者中两者效果类似（BR：89%，R-CHOP：95%）。但 BR 组有更低的疾病发展率（BR：42%，R-CHOP：63%）。别的，BR 组血液学不良事情、掉发发作率更低。
利妥昔单抗保持（MR）医治已被证明可延伸缓解期的 PFS。3 个临床随机对照实验的荟萃剖析成果显现，434 名 MCL 患者承受 MR 后，PFS 显着进步，感染发作率与未承受 MR 患者无统计学差异。
引荐：无症状晚年或 MIPI 分期低危患者可挑选「调查等候」战略。当患者呈现临床症状，一线医治计划包含 R-CHOP(+/-利妥昔单抗保持医治)、BR，或承受临床实验的医治计划。
有症状的年青 MCL 患者初始医治计划
一些研讨显现，年青的 MCL 患者应承受高强度化疗计划，或许有利于进步预后。其间来自欧洲 MCL 工作组的人员，评价了年纪<65 岁 MCL 患者自体干细胞移植（ASCT）与干扰素保持医医治效，患者诱导化疗后随机承受清髓性 ASCT 或干扰素，成果显现 ASCT 组患者 PFS 显着高于干扰素组。
相同，其它单臂实验和回忆性研讨均证明年青患者诱导计划中包含大剂量阿糖胞苷可进步生存率，如超切割环磷酰胺、长春新碱，阿霉素联合地塞米松 （HyperCVAD+/-利妥昔单抗）与大剂量阿糖胞苷/甲氨喋呤替换运用。
利妥昔单抗-HyperCVAD（R-HyperCVAD）与大剂量阿糖胞苷/甲氨蝶呤替换运用 6-8 个周期，不只使 CR 率到达 87%，并且 7 年生存率可达 52%、OS 达 68%。多中心实验研讨该诱导计划发现有类似的 ORR（88%）和 CR 率（58%），但有 87% 的患者易并发 IV 级血液学毒性反响。
回忆性研讨成果显现 R-HyperCVAD 诱导化疗计划，达 CR1 后承受 ASCT 的效果优于 R-CHOP 诱导医治。但是，进一步的独自行列研讨成果显现，纠正 MIPI 后，两种计划效果类似。
因为 R-HyperCVAD 与大剂量阿糖胞苷/甲氨蝶呤替换疗法的严峻不良毒性反响，一些研讨已测验着削减甲氨蝶呤份额或一起削减甲氨蝶呤和阿糖胞苷份额。
来自 Geisler 等人员归入 160 名年青 MCL 患者，承受利妥昔单抗+maxi-CHOP 与利妥昔单抗+阿糖胞苷替换运用。呼应的患者承受大剂量化疗药物预处理后走 ASCT，成果显现 6 年 PFS 为 66%、OS 为 70%。与以往未承受阿糖胞苷医治的患者比较发现，Geisler 的计划更有优势。
一项小型关于晚年 MCL 诱导计划的研讨中，仅运用 R–Hyper CVAD 计划诱导医治，未承受阿糖胞苷或甲氨蝶呤，但承受利妥昔单抗保持医治，ORR 达 77%，中位 PFS 为 37 个月。
别的一种研讨计划是有症状患者承受 R-CHOP 接连三个周期，随后承受利妥昔单抗，顺铂，阿糖胞苷，地塞米松（R-DHAP）三个周期。缓解后承受自体干细胞移植。此项研讨成果显现 5 年总生存率高达 75%。
CR 患者承受自体干细胞移植的价值已被几项随机实验证明。但 167 名 MCL 患者（<65 岁）回忆性剖析成果显现，承受 R-HyperCVAD 或 R-CHOP 诱导缓解达 CR1 后承受自体 ASCT 患者，PFS 显着高于仅承受 R-CHOP 患者。移植前最佳诱导计划没有界说，但以为 CR 是最首要的决定要素。移植后运用利妥昔单抗保持医治能否进步生存率没有清楚。
引荐：年青有症状的 MCL 患者诱导化疗考虑承受包含 R-HyperCVAD 与高剂量阿糖胞苷（+/-甲氨蝶呤）替换运用或是改进计划，CR1 中契合移植规范的承受 ASCT。关于不适于承受 R-HyperCVAD 的患者，改用大剂量阿糖胞苷/甲氨蝶呤，或许的挑选计划包含 R-CHOP、 R-CHOP 与 RDHAP 替换、R-苯达莫司汀。假如状况答应，达 CR1 后年青患者相同应优先考虑移植。
复发/难治性 MCL 的医治
关于复发无症状的 MCL 患者，「调查等候」或许成为一部分慵懒 MCL 复发患者的首选。一旦呈现临床症状有多种计划可供挑选，苯达莫司汀+利妥昔单抗（BR）已在 MCL 复发患者中进行了研讨，II 阶段的研讨成果显现 63 名复发/难治性 MCL 承受 BR 计划后，其间 ORR 为 90%、CR 为 60%，以及中位 PFS 达 30 个月。
别的，BR 联合阿糖胞苷（R-BAC）用于复发/难治性 MCL，ORR 高达 80%，CR 达 70%，但该计划易并发血细胞显着削减的副效果。
因为 MCL 对许多淋巴瘤规范抢救性医治计划效果都很差，新颖的医治计划转向针对已知信号通路的靶向药物。第一个研讨的药物是蛋白酶体抑制剂—硼替佐米，硼替佐米作为单药医治 MCL，其 ORR 为 30-40%。
一项大型 II 期实验研讨成果显现，承受硼替佐米的 141 名复发/难治性 MCL 患者，ORR 为 33%，CR 为 8%。进一步的随访显现，中位疾病发展时刻为 6.7 个月，中位 OS 为 23.5 个月。现硼替佐米已测验联合其它制剂，如苯达莫司汀和利妥昔单抗组成 BVR 计划，该计划 ORR 达 71%。
P13K/Akt/m TOR 信号通路参加 MCL 发病进程，因而挑选 mTOR 抑制剂—替西罗莫司用于复发/难治性 MCL 患者，II 期的研讨成果证明替西罗莫司在复发/难治性 MCL 患者中显现了中等的活性，ORR 达 44%。
III 期研讨中，162 名复发/难治性 MCL 患者，承受大剂量替西罗莫司（175 mg/75 m2）的 ORR 为 22%，PFS 为 4.8 个月。其它的 TOR 抑制剂，如依维莫司，在 MCL 患者中也显现了必定的活性效果。
免疫抑制剂—来那度胺在 MCL 患者中相同显现了必定的效果，Zinzani 等 II 期实验研讨成果显现，承受来那度胺的 39 名 MCL 患者，ORR 为 41%。更大型的实验研讨单药来那度胺用于 134 名复发 MCL 患者中，ORR 为 28%，CR 率为 7.5%。
此项研讨成果促进 FDA 同意来那度胺可用于硼替佐米医治失利的复发 MCL 患者。来那度胺相同可联合利妥昔单抗。Wang 等对此联合计划进行了研讨，52 名复发 MCL 患者承受该计划，ORR 为 58%，CR 为 33%，且耐受性杰出。
最近，FDA 同意布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂—Ibruitinib 可用于复发 MCL 患者。一项关于 Ibruitinib 效果的研讨中，归入的 111 名复发 MCL 患者 ORR 为 68%，CR 率为 21%，这些成果与复发后是否承受过硼替佐米医治无关。B 细胞受体信号通路靶向 PI3K 抑制剂（GS-1101, Idelalisib）在 38 名复发 MCL 患者中以显现必定的效果，其 ORR 为 48%。
因为数据缺乏，MCL 短少放射医治的规范。但经过放射免疫医治（RIT）复发 MCL 后，其 ORR 可达 31%。当免疫化学疗法后，承受 RIT 稳固医治可进步患者的呼应率。
关于 MCL 复发患者，大剂量化疗加 ASCT 与一线计划比较效果上并没有显现出优越性。但来自 CIBMTR 数据的剖析显现，159 名承受自体移植的复发 MCL 患者，5 年 OS 为 44%；99 名承受异基因移植的患者，5 年 OS 为 32%。
契合移植规范的复发 MCL 患者均有较长的缓解间期及抢救性计划有用，CR2 患者可考虑承受 ASCT。异基因造血干细胞移植以为是晚期 MCL 患者仅有潜在的医治办法。Tam 等的研讨成果显现，35 名复发 MCL 患者给予低强度预处理后承受异基因造血干细胞移植，中位随访 56 个月，6 年 PFS 为 46%，6 年 OS 为 53%。
尽管复发患者很少承受异基因移植，其短期内发作移植物抗宿主病和感染性并发症的危险高，但与自体移植比较，可显着改进长时间预后。
引荐：个人以为复发 MCL 患者首选 ibrutinib，前期未承受过苯达莫司汀患者也可挑选苯达莫司汀/利妥昔单抗。其它的计划包含含有硼替佐米或来那度胺或临床实验药物的计划。假如患者有较长的缓解间期且契合移植规范，可给予自体移植或低强度预处理后异基因造血干细胞移植。
