关于在伴蛋白尿的缓慢肾脏病患者中单用血管严重素转化酶按捺剂（ACEI）好仍是单用血管严重素受体阻断剂（ARB）仍是 ACEI 联合 ARB 医治好，临床试验的成果一向存在争辩。
Piero Ruggenenti and Giuseppe Remuzzi 医师最近宣布在 The Lancet 上的一项新的荟萃剖析显现，关于肾素-血管严重素体系（RAS）的两层阻断是避免糖尿病和肾脏疾病患者终晚期肾病（ESRD）发作的最有用手法。假如经过详尽的剂量调整完成个体化医治，联合医治应该是肾脏维护的最有用东西。
一项关于糖尿病患者降压药物的荟萃剖析显现，在 43256 例糖尿病和肾脏疾病患者中，ACEI 和 ARB 联合医治位列避免 ESRD 的首位，随后是 ACEI 和 ARB 的独自医治。这项剖析显现，医治的好处独立于血压操控，而与蛋白尿的改进有关。
钙通道阻滞剂（CCB）看上去没有任何可感知的肾脏维护效果，而肾素按捺剂与肾脏疾病的发展有关。比较剖析显现，相较于非 RAS 按捺剂，ACEI（不管独自运用仍是与 CCB 联合运用）、ARB 或利尿剂的死亡率更低。
有依据显现，以 ACEI 为根底的药物改进患者生计不是传说。之前来自同一人群的荟萃剖析数据显现，ACEI 医治的糖尿病患者能够下降全因死亡率和心血管死亡率。
可是，由于网络荟萃剖析众所周知的约束性，关于 RAS 两层阻断的肾脏维护效果数据从头引起了关于 ACEI 和 ARB 联合应用在防备和医治糖尿病肾病方面效果的争辩。
相较于其他药物独自运用（即便是最大引荐剂量），联合医治战略对 RAS 的按捺更有用。由于肾脏疾病的发展很大程度上受血管严重素 II（AngII）的介导， RAS 两层阻断协同阻挠 AngII 的发作和激活，能够更有用的下降蛋白尿和避免或乃至反转肾小球硬化，肾小球间质损害和肾小管损害。
CALM 研讨中初次报导了 RAS 两层阻断对人类的好处。研讨中归入 199 例伴有高血压、2 型糖尿病和微量蛋白尿的患者，与独自运用坎地沙坦或赖诺普利医治的患者比较，12 周的联合医治减低蛋白尿效果更好。
许多随后的研讨发现，关于 1 型和 2 型糖尿病伴微量白蛋白尿或很多蛋白尿的患者，ACEI 和 ARB 联合医治比 ACEI 或 ARB 独自医治降蛋白尿效果更强。由于下降蛋白尿与下降肾脏和心血管事情有关，RAS 两层阻断拔尖的降蛋白尿效果希望能够转化成长期有用的肾脏和心血管维护效果，特别是关于糖尿病肾病患者。
这些希望遭到 VA NEPHRON D 研讨的应战，这是一项随机对照试验，在 1448 例 2 型糖尿病和显着肾病患者中，比较了联合医治（ACEI 赖诺普利和 ARB 氯沙坦）与氯沙坦独自医治的差异。
不幸的是，这个研讨由于安全和无价值的原因而过早中止，导致许多糖尿病学家和肾脏病学家抛弃两层 RAS 阻断战略，把其归为关于糖尿病患者有害的干涉。即便医疗监管组织（例如欧洲医学药物委员会）也没有认可两层医治关于 ESRD 的新式防护效果，约束 RAS 的联合医治。
实际上，在 VA NEPHRON D 研讨封闭时，比起独自运用氯沙坦，两层 RAS 阻断现已削减了 34% 的 ESRD 事情，曾经从来没有获得过这样的效果。危险下降与蛋白尿明显下降有关。
在 RENAAL 研讨中，相较于安慰剂组，氯沙坦的降蛋白尿效果与 ESRD 危险下降相似。可是，医治效果在随访 2.2 年时少数可见，在 3.2 年时才有统计学含义。当 VA NEPHRON D 研讨中止后，RENALL 试验也过早的中止，氯沙坦的肾脏维护效果或许也不可避免的被错失。
在 RENALL 研讨中，患者的检测或许愈加密布，而且没有逼迫添加医治剂量，这避免了 VA NEPHRON D 研讨中意外不良事情的发作，使得研讨不再忧虑安全方面的考虑。
主张糖尿病学家和肾脏病学家考虑 ACEI 和 ARB 的联合医治战略
事实上，由于不良事情（例如低血压、高钾血症、急性肾损害 AKI）导致研讨过早完毕，丧失了证明临床相关肾脏维护效果的时机。实际上，过多的血压下降或许促进心血管事情和 AKI 的发作，特别是晚年糖尿病患者。
而且，彻底的 RAS 阻断或许使肾脏血管适应性变愚钝（主动调整），下降灌注压力，这极度下降了肾小球压力和灌注，AKI 和高钾血症或许随之发作，特别是在肾脏灌注进一步受损时，如随同肾血管疾病（影响 20% 以上的糖尿病患者），或脱水、出血、心衰、外伤、脓毒血症及其他并发疾病时。
在 VA NEPHRON D 研讨中两层 RAS 阻断带来的过多不良事情，能够被医治相关和潜在可逆的血液动力学影响所解说。令人信服的是，引荐低剂量的 ACEI 和 ARB 联合运用能够获得有用的 RAS 阻断，而没有形成血压过度下降，而且不良影响很少。在这样的布景下，正在进行的 VALID 研讨被规划用于验证是否半量的 ACEI 和 ARB 能比独自运用更有用的减缓 GFR 下降和推迟 ESRD 发作。
在等候 VALID 研讨成果之时，咱们主张糖尿病学家和肾脏病学家以及医疗管理组织从头考虑 ACEI 与 ARB 联合医治的战略，由于这个战略或许是最有用的手法，安全下降或避免缓慢蛋白尿肾病的发展，供给个体化的剂量和容忍度。这个办法现已显现出了安稳肾脏功用，避免 ESRD 的效果。
依据这些数据，咱们苦楚的得知同仁们出于患者发作 AKI 或其他并发症被控诉的惊骇，而抛弃两层阻断战略，就好像忧虑癌症患者呈现发热性中性粒细胞削减而抛弃化疗相同。当然，两层阻断战略需求临床医师愈加用心，以保证在呈现急性疾病时，及时中止 RAS 阻断，可是此疗法的好处值得咱们支付额定的尽力。
