脑供血不足的症状 晕厥发作1小时入院患者的病例讨论

Zhangtielun：昨日在进修科室参加了一次病例评论，觉得非常好，特贴到丁香园给咱们共享。

某某，男，74岁，因“昏厥发作1小时”于2012年1月14日入院。

病 史：患者在1小时前看电视时突发昏厥猝倒，呼之不该、眼球上翻、牙关紧闭、口唇发绀。家人予以胸外按压3分钟后康复认识，醒来后诉心悸胸闷，120接入 院。既往14年前曾患“急性心肌梗死”，发病第二天就诊，未承受手术医治，长时间服“拜阿斯匹林、倍他乐克”医治；有高血压病史10余年，BP最高 150/90mmHg,规则服药（详细不详）；糖尿病史10余年，长时间服用诺和龙、二甲双胍医治，血糖操控不详。无吸烟，无早发心血管病宗族史。

入院查体：BP120/80mmHg,P70bpm,R22bpm,T37摄氏度，颈静脉稍充盈，双下肺可闻少量湿啰音，心界向左下扩展，HR70bpm，可闻及频发早搏，未闻及病例杂音及额定心音。余查体无特别。

入院确诊：1、昏厥查因：心源性？ 2、急性冠脉综合征？ 3、高血压病1级 很高危组 4、2型糖尿病 5、双肺感染

辅佐查看：

入院心电图示窦性心律，频发室早，左室肥厚。不彻底性左束支传导阻滞，II、III、aVF、V2--V6 ST-T改动；Holter示窦性心律，偶发房早，频发多源性室早，短阵室性心动过速1阵，ST-T改动；

胸片示普大心，右下肺动脉增宽；

心脏彩超示左心房45mm,左心室59mm,室间隔12mm,左室后壁10mm,右心房6mm,右心室24mm,肺动脉26mm,LVEF24.3%，左室后壁和下壁基底段运动显着削弱，二尖瓣中度关闭不全；

头颅MR示双侧额叶、顶叶多发缺血灶，左边内囊及豆状核腔隙性软化灶，脑萎缩，脑动脉硬化；

血肌钙蛋白最高升至0.65ug/L,屡次复查动摇在0.08-0.09之间；NT-pro-BNP2671ng/L;血脂组合示TG0.91mmol/L,T-CHOL2.95mmol/L,ldl-c1.74mmol/L,hdl-c0.85ol/L;

急诊生化示scr120-160umol/L;HbA1c8.4%,24小时尿蛋白定量为200mg;眼底查看未见视网膜病变。

Zhangtielun：医治进程：予监护、吸氧、抗凝抗血小板、强化降脂、抗感染、利尿、强心、舒张冠脉、操控血糖医治。病况安稳后停用双抗药物，于2012年2月1日行双腔 ICD植入术，并行冠脉造影提示右冠近段阻塞，有侧枝到中远段，左骨干未见显着狭隘，但左前降支中段狭隘80%，榜首对角支近端60%狭隘，做回旋支细 小，近端狭隘60%，提示多支血管病变（患者及其家人不赞同行PCI）.

医治作用：经医治患者病况好转，无发作气促，无昏厥再发，肺部罗音消失，复查NT-pro-BNP下降至572ng/L,scr120umol/L,心脏彩超EF为63.3%（但提示心肌细密化不全），cTnl0.02ug/L.

出院确诊：1、冠心病 急性冠脉综合征 左房左室增大 窦性心律 发作继续性室速 泵功用II级 2、高血压病1级 很高危组 3、2型糖尿病 4、双肺敢染 5、低高密度脂蛋白血症 6、良性前列腺增生症

出 院带药：拜阿司匹灵0.1 Q.d 波利维7575mgQ.d 倍他乐克47.5mgQ.d 立普妥20mgQ.n 科素亚100mgQ.d 可达龙0.2Q.d 万爽力20mgT.i.d 潘妥洛克40mgQ.d 速尿20mgQ.D 安体舒通20mgQ.D 保列治5mgQ.D 来得时20uH Q.N诺和锐特充12:10:8u H 三餐前。

评论意图：

1、复核确诊、医治、总结经验教训

2、昏厥确诊及心源性昏厥辨别确诊思路

3、ICD及CRT-D植入指征及发展

4、心肌细密化不全的确诊能否建立

5、出院带药存在哪些问题

丁香园丁：是否应先行PCI，再ICD，该患者室性心律反常原因？是否应先处理缺血问题？

Zhangtielun：评论时老主任听完后榜首个讲话，问主治医师行ICD的意图是什么？是医治仍是防备？此患者契合行ICD的那项依据？

新学习学习：可以感觉这个医院对患者的处理很规范，应该是层次很高的医院，怎样也是省部级的吧。

评论时老主任听完后榜首个讲话，问主治医师行ICD的意图是什么？是医治仍是防备？此患者契合行ICD的那项依据？

关于这个患者，装ICD既是医治也是防备。Holter示窦性心律，偶发房早，频发多源性室早，短阵室性心动过速，可以考虑装了。再说，关于LVEF≤30%的HF患者，都应该植入ICD以下降猝死的发作。

心肌细密化不全的确诊依据缺乏。

Kuaizp：昏厥原因许多：可以为神经介导性、直立低血压性和心源性；患者既往有清晰的心肌梗死病史，故首要考虑心源性。

分述如下，缺乏之处请多纠正：

1、 急性冠脉综合征：患者心电图查看提示不彻底性左束支传导阻滞，II、III、aVF、V2--V6 ST-T改动；血肌钙蛋白屡次复查动摇在0.08-0.09之间；CAG提示右冠近段阻塞，有侧枝到中远段，左前降支中段狭隘80%，榜首对角支近端 60%狭隘，回旋支细微，近端狭隘60%。

2、心律反常所造成的：Holter示窦性心律，偶发房早，频发多源性室早，有短阵室性心动过速；

个人主意：先行PCI术，植入ICD也是可选之举，主要为防备作用。

等待有更佳指导！

Kuaizp：至于出院带药，能否问一句： 倍他乐克47.5mgQ.d ，保列治5mgQ.D，能否改为卡维地洛，兼有a、B受体作用。

wlsun519：从患者既往心梗病史、昏厥症状、holter查看提示短阵室速来看，患者此次心源性昏厥的或许性比较大。本向心肌梗死后的一个严峻致死的并发症就是恶性心律反常。

至于此次是否为ACS引起，则不必定。快速的心律反常相同可以引起肌钙的细微升高。虽然他有冠脉病变，我依然不能彻底赞同该患者此次有ACS。由于没有特别切当的依据，当然也不能扫除。

医治上，我个人觉得患者ICD毋庸置疑，是肯定的习惯证。患者有心梗死，有短阵室性心动过速。现在有昏厥。首要考虑的是心源性昏厥，二级防备。

关于PCI，我个人也赞同，究竟不能彻底扫除，假如现在还有缺血的话，有或许导致心肌电活动不安稳，然后呈现室性心律反常，当然，冠脉处理了不必定能处理VT。

关于楼主说到的左心室肌细密化不全的问题，我个人觉得建立的或许性不大。假如有疑问，可行左心室超声造影，以清晰确诊。

tellory99：患者确诊清晰，既往心梗史，HOLTER示频发室早，提示此次昏厥心源性或许大。应该首要进行PCI进行彻底血运重建，而不是先进行ICD植入。究竟缺血改善后再发作室性心律反常的机率就低了。

swd930077：ICD即植入型心律转复除颤器 （implantablecardioverterdefibrillator），是临床上医治继续性或致命性室性心律反常的一个重要医学仪器，ICD具 有支撑性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内辨认患者的快速室性心律反常并能主动放电除颤，显着削减恶性室性心律反常 的猝死发作率，抢救患者的生命。现在已成为医治恶性室性心律反常最有用的办法，其医治致命性室性心律反常、防备心脏性猝死的作用显着优于抗心律反常药物，已成为无可逆性诱发要素的心脏性猝死高危患者的首选医治办法。

较一般起搏器而言，除了能除颤后又可心脏起搏，还可以随时进行体内除颤，停止快速性恶性心律反常，可谓“一机两用”。

楼主所述患者确诊为心源性昏厥应该是没有问题的，应是室性心律反常所造成的。本病例救治的成功在于家人的成功紧迫复苏。

关于出院带药问题：阿司匹林是否可改为QN为好，有研讨标明夜间服用作用相对较好。利尿剂的长时间服用是否欠妥。

zhangtielun：这个患者的确诊还真欠好下，CAG示有侧支构成，显着是个陈腐梗死的代偿。这就回到了老问题患者此次昏厥的原因，是什么原因导致的恶性心律反常？心脏性猝 死？榜首次EF24.3%，好转后EF63.3%还康复的挺快，心肌细密化不全不像。现在临床上冠心病兼并心肌病的多不？

Markonev：D二聚体，血气血氧查了没有，最近我碰到几个肺栓塞都是肌钙蛋白轻度增高。

Mayocvd：这个患者心源性昏厥清晰，肌钙蛋白升高，心肌遭到任何的牵拉或张力升高时心肌细胞损害，胞浆内3%CTnI及3-5%的CTnt进入血浆，因而该患者肌钙 蛋白升高考虑与胸外按压、肾功用不全、室颤有关，个人以为本次并非发作ACS,患者发作室颤的原因系心脏扩展，梗死与非梗死心肌交界处呈现晚后电位、心肌 部分反常放电所造成的呈现室速、室颤。

患者冠脉多支病变，CABG首选，但患者术下一任然是猝死的高危人群，冠脉重建后ICD比较适宜。

心肌细密化不全无依据，该病确诊心脏彩超科提示，确诊依据心脏MRI，细密区心肌与非细密区心肌比1:2。该患者心脏扩展，系缺血性心肌病改动，二尖瓣许多反流系右冠脉阻塞，二尖瓣后叶为终末血供，所以二尖瓣后叶缺血导致功用不全，呈现关闭不全。

出院带药，不考虑ACS，那么波利维就免了，可加小剂量地高辛口服。利尿剂连续服用。留意电解质紊乱。

Hainanyixueyr：这儿速尿和安体舒通联合使用，个人觉得是可以的，但如楼上所言需留意电解质紊乱。

Jnlbw：“右心房6mm,右心室24mm,肺动脉26mm,LVEF24.3%，左室后壁和下壁基底段运动显着削弱，二尖瓣中度关闭不全；”

这个看不懂？右房6mm，咋看见的？

非继续性室速，发作在冠心病、陈腐MI，EF<=35,经药物医治无效，才是I类习惯症。

依据你的病史、体格查看、辅佐查看及医治来看，形似现在的ICD植入I、II、III类习惯症都没有。

sd2007：出院确诊为急性冠脉综合征适宜吗?，咱们医院要求入院确诊可以，出院确诊有必要清晰是心肌梗死仍是不安稳性心绞痛。

Birdflyer：确诊：陈腐性心计堵塞，心源性昏厥，短阵室速室颤，左心功用不全。医治：CABG首选，可考虑冠脉重建后ICD。也可出院后针对左室增大左心功用不全用药，防治恶性心律反常。

新学习学习：这个患者的昏厥根本考虑是心源性的，恶性室性心律反常或许性最大。需求清晰是不是缺血导致的，结合有心梗史和本次CAG，或许性大。假如可以冠脉重建应该至少没害处吧，重建后再植入ICD是规范处理计划。假如不做冠脉重建，植入ICD也是有好处的。

新攻略关于ICD的习惯证：

I类

1、非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不安稳的继续室速导致的心脏骤停（依据水平：A）。

2、器质性心脏病的自发继续性室性心动过速，不管血流动力学是否安稳（依据水平：B）。

3、原因不明的昏厥，在心电生理查看时能诱发有明显血流动力学改动的继续室速或室颤（依据水平：B）。

4、心肌梗死所造成的LVEF<35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA心功用II或III级（依据水平：A）。

5、NYHA心功用II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（依据水平：B）。

6、心肌梗死所造成的LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功用I级（依据水平：A）。

7、心肌梗死后非继续室速，LVEF<40%，且心电生理查看能诱宣布室颤或继续室速（依据水平：B）。

该患者有没有ICD植入的习惯症呢？

至少契合4、心肌梗死所造成的LVEF<35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA心功用II或III级（依据水平：A）。

假如依照出院确诊：1、冠心病 急性冠脉综合征 左房左室增大 窦性心律 发作继续性室速 泵功用II级

还契合2、器质性心脏病的自发继续性室性心动过速，不管血流动力学是否安稳（依据水平：B）。

当然，这个发作继续性室速不知道是怎样确诊出来的。

还有以为，关于LVEF≤30%的HF患者，都应该植入ICD以下降猝死的发作。

Wxjbm：为什么不考虑肺动脉栓塞？

胸片提示右下肺动脉增宽，其时有没有查D2聚体和血气剖析？？

许多患者昏厥形似ACS或许心律反常引起，可是复查D2聚体和血气剖析或许肺动脉CTA可有阳性发现。本例患者我以为不能扫除肺动脉栓塞，除非有查看的依据能扫除！不然极有或许是漏诊或许误诊。。。。

ICD应该是对症处理，PCI依据缺乏以阐明是此次新的堵塞。

自己鄙意，心内科进修中见过一例。

haihai0813：阿斯综合征.

nanjingxfl_99：关于此患者植入CRT-D是否比ICD更好？赞同应清晰有无肺栓塞确诊，遇到好几例肺栓塞是以昏厥为首发症状的。

Zhangtielun：患者陈腐性心梗 缺血性心肌病仍是靠谱的，D二聚体不高。