作为临床医师，特别是感染科医师，每日的临床作业都或许接触到由细菌、病毒、支原体、衣原体等病原微生物所造成的的感染性疾病，怎么正确地运用抗菌药物，成为临床医师最重要也是最基本的技术。
抗菌药物的广泛运用治好并挽救了许多患者生命的一起，也呈现了因为抗菌药物不合理运用导致的不良后果，特别是细菌耐药性的快速增长，已成为全球注意图重要医学事情。
近年来有关怎么合理运用抗生素的各种攻略和辅导手册颇多，但抗菌药物的不合理运用仍层出不穷，表现在无指征的防备用药，无指征的医治用药，抗菌药物种类、剂量的挑选过错，给药途径和给药次数及阶段不合理等。
抗菌药物的运用触及临床各科，正确合理运用抗菌药物是进步效果、下降不良反响发作率以及削减或减缓细菌耐药性发作的要害。本文就笔者的临床经验针对临床合理运用抗生素的准则和思路方面提几点主张。
1、正确判别感染的存在
抗菌药物临床运用是否正确、合理，最重要的是依据有无指征运用抗菌药物。临床中需具体问询病史和查体，依据患者的症状、体征结合血、尿惯例、血培育等实验室查看成果，开始判别或经病原学查看确诊为细菌性感染者方有指征运用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所造成的的感染亦有指征针对性运用抗菌药物，不然包含病毒性感染在内的状况，均无指征运用。
发热往往被认为是感染的首要症状。大大都医师一碰到患者发热，就会运用抗生素。但发热不等于存在感染。引起发热的原因傍边感染性疾病仅占50%～60%；而非感染性疾病，包含肿瘤性疾病如淋巴瘤、本身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、其他疾病如亚急性甲状腺炎等也是引起发热的常见原因。需求对发热的热型、随同症状、结合辅佐查看、抗生素医治效果等进行归纳点评。
血、尿、粪惯例作为三大惯例是临床断定患者疾患的最基本目标，其间白细胞的改变和感染亲近相关。但白细胞升高不仅仅见于感染，感染也不一定都有白细胞升高。血管炎、激素医治后、应激状态以及乙脑、流行性出血热等特别病毒感染白细胞能够升高；某些重症感染引起骨髓按捺，特别是金黄色葡萄球菌感染，因为杀白细胞素也可导致白细胞下降。
临床可通过一些血清符号物来辅佐判别炎症的存在。血沉和C反响蛋白作为炎症的反响性蛋白，后者较前者更为灵敏、呈现的更早。纤维蛋白原、血小板和铁蛋白的升高也高度提示炎症反响存在。但上述目标对感染并不特异，相同见于本身免疫性疾病乃至肿瘤性疾病。
近年许多单位展开的降钙素原（PCT）测定对细菌感染有提示效果。但其灵敏性和特异性的陈述各家不同。笔者主张亲近结合临床表现并动态调查PCT改变帮忙确诊和判别效果。
2、正确评价感染的部位和或许的感染病原种类
一旦断定感染或许存在，就要寻找到感染的部位。可靠的确诊学问诊和查体的基本功对断定感染部位具有重要意义。当开始断定感染的部位是呼吸系统、泌尿系统、胃肠道仍是中枢神经系统、皮肤软安排等后，再进行相应部位的进一步实验室查看帮忙断定感染的病原学种类。如临床上遇到糖尿病的晚年患者呈现发热，一定要警觉隐匿性感染灶如肝脓肿、泌尿系感染和结核感染。
不同部位的感染发作在院内感染仍是社区、术前仍是术后等不同要素断定感染的致病菌不尽相同。在清晰病原未报答之前需依据不同的感染部位经验性选取抗生素。如咽喉部、头颈部以及皮肤软安排感染多以革兰阳性菌为主，有时为混合感染；肠道及泌尿系统感染以革兰阴性菌居多；自体瓣膜的感染性心内膜炎多为草绿色链球菌居多；人工瓣膜或人工关节植入物术后短期内呈现的感染多见于革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌。
3、正确合理的收集标本进行病原学别离和抗生素灵敏性实验
收集一份有用的标本对削减患者医疗费用、削减实验室资源糟蹋以及削减抗生素乱用起着不容忽视的效果。标本的收集时刻、程序、转运以及不同部位标本的处理等均需临床医师和微生物科医师共同完成。
特别关于重症监护病房的患者，多部位、混合感染很常见。对痰、尿、导管、手术创伤等不同部位的标本怎么正确留取，需引起注重。笔者强烈主张参阅《美国微生物学会临床微生物标本送检攻略》。
有条件的医疗机构应展开细菌药物灵敏实验（以下简称药敏），可帮忙临床医师当令恰当的调整给药计划，如有用患者的“降阶梯”医治或效果欠安患者的替换灵敏药物计划。
4、亲近结合临床正确解读微生物的查验陈述
临床上面临患者感染无从下手之时，往往收到一份微生物陈述如获至珍。笔者主张，要正确解读每一份微生物的陈述单，亲近联系患者的状况来断定微生物报导的临床价值，特别需求辨别是否假阳性，或许虽然阳性，对临床的价值安在。
如血培育成果提示凝结酶阴性葡萄球菌，一定要警觉污染菌的或许，除非患者的屡次血培育均为同一种菌，并有其他导管相关性血流感染的依据。遇到痰或尿的标本报答是念珠菌时，也要警觉是否为定植菌，而非致病菌。
曾有1例患者从重症监护病房转到一般病房，但屡次痰培育均培育出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）以及鲍曼不动杆菌，但临床很安静、无发热、血象正常，此种状况则无需给予抗生素医治。重要的是加强患者的护理以及采纳院内感染的控制措施。
5、正确挑选抗菌药物的选用种类、剂量、给药次数、给药途径、阶段等
依照药物的抗菌效果特色及其体内进程特色挑选用药。各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、散布、代谢和排出进程） 特色不同，因而各自有不同的临床习惯证。应依据各种抗菌药物的上述特色，按临床习惯证正确选用抗菌药物。
5.1 给药剂量 一旦断定清晰感染及病原菌，应挑选灵敏药物进行足量医治。医治重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等） 和抗菌药物不易到达的部位感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（ 医治剂量规模高限）；而医治单纯性下尿路感染时，因为大都药物尿药浓度远高于血药浓度，则可运用较小剂量（医治剂量规模低限）。
5.2 给药途径 轻症感染可承受口服给药者，应选用口服吸收彻底的抗菌药物，不用选用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始医治应予静脉给药，以确保药效；病况好转能口服时应及早转为口服给药。对中枢神经系统感染笔者主张如无外引流时尽量防止直接鞘内给药，效果不必定且会进一步添加感染危险。
5.3 给药次数 为确保药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应依据药代动力学和药效学相结合的准则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应1天屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可1天给药1次（重症感染者破例）。
5.4 阶段 抗菌药物阶段因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状衰退3～5天；感染性心内膜炎、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的阶段方能彻底治好，需亲近监测药物的依从性，并防止复发。
6、注重抗菌药物在特别病理、生理状况患者中的运用
6.1 肾功用减退患者抗菌药物的运用 许多抗菌药物在人体内首要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功用减退的感染患者运用抗菌药物的准则如下：①依据感染的严峻程度、病原菌种类及药敏实验成果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；
②尽量防止运用肾毒性抗菌药物，确有运用指征时，依据患者肾功用减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及办法；
③肾毒性抗菌药物防止用于肾功用减退者，如确有指征运用该类药物时，需进行血药浓度监测，如万古霉素，需检测谷浓度值断定是否到达有用医治浓度，防止肾毒性；
④笔者引荐临床医师随身携带的手机或电子产品中惯例备用可核算eGFR的公式（如Qx Calculate），直接输入公式后核算以进行抗菌药物的调整。
6.2 肝功用减退患者抗菌药物的运用 肝功用减退时抗菌药物的选用及剂量调整需求考虑肝功用减退对该类药物体内进程的影响程度以及肝功用减退时该类药物及其代谢物发作毒性反响的或许性。
因为药物在肝脏代谢进程杂乱，不少药物的体内代谢进程没有彻底说明，依据现有材料，肝功用减退时抗菌药物的运用有以下几种状况：①首要由肝脏铲除的药物，肝功用减退时铲除显着削减，但并无显着毒性反响发作，肝病时仍可正常运用，但需谨慎，必要时减量给药，医治进程中需紧密监测肝功用。红霉素等大环内酯类（不包含酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
②药物首要经肝脏或有相当量经肝脏铲除或代谢，肝功用减退时铲除削减，并可导致毒性反响的发作，肝功用减退患者应防止运用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
③药物经肝、肾两途径铲除，肝功用减退者药物铲除削减，血药浓度升高，一起有肾功用减退的患者血药浓度升高尤为显着，但药物本身的毒性不大。严峻肝病患者，特别肝、肾功用一起减退的患者在运用此类药物时需减量运用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种状况。
④药物首要由肾分泌，肝功用减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。
6.3 晚年患者抗菌药物的运用 因为晚年人安排器官呈生理性退行性变，免疫功用也见减退，一旦罹患感染，在运用抗菌药物时需注意以下事项：①晚年人肾功用呈生理性减退，按一般常用量承受首要经肾排出的抗菌药物时，因为药物自肾排出削减，导致在体内积储，血药浓度增高，简单有药物不良反响的发作。
因而晚年患者，特别是高龄患者承受首要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功用减退状况减量给药，可用正常医治量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他茁内酰胺类的大大都种类即属此类状况。
②晚年患者宜选用毒性低并具杀菌效果的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等茁内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽或许防止运用，有清晰运用指征时在紧密调查下慎用，一起应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药计划个体化，以到达用药安全、有用的意图。
7、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的运用
其他如新生儿、儿童以及妊娠期和哺乳期患者的抗生素运用也需高度注重，可查阅相关攻略合理运用抗生素。
综上所述，每处方一剂抗生素之前，均需多考虑几个问题，包含是否有抗感染的习惯证、感染的部位在哪里、或许感染的致病原是什么、怎么收集合理的标本获取病原、患者的本身条件有何特别性、给药剂量是否充沛是否契合药代药动学要素等。一旦养成良性的思路，抗生素的合理运用必然不再是个难题，久而久之患者及医者均将大大获益。
