现在，关于继发性 IgA 肾病的界说尚没有一致的定见。一般所说的继发性 IgA 肾病是指存在体系性疾病的患者一起呈现 IgA 免疫复合物介导的肾脏损害。因为继发性 IgA 肾病和原发性 IgA 肾病在安排学体现上并没有显着不同，所以确诊首要依托临床剖析。越来越多的体系性疾病一起呈现 IgA 肾病体现，提示两者之间或许存在因果联系。
美国北卡罗琳娜大学 Saha 医师等人总述了现在最常见的继发性 IgA 肾病及或许的病理生理机制，宣布在 2018 年近期的 Kidney International 杂志上，供咱们参阅学习。
表 1 继发性 IgAN 相关的体系性疾病
胃肠道和肝脏疾病
肝脏疾病（酒精性肝硬化、丙肝、非酒精性脂肪肝）
乳糜泻
克隆恩病
溃疡性结肠炎
病毒感染
艾滋病毒
巨细胞病毒
乙肝病毒
丙肝病毒
其他感染
缓慢粘膜感染（链球菌，葡萄球菌）
缓慢感染（葡萄球菌）
莱姆病，肺炎衣原体
疟疾、血吸虫病
本身免疫性疾病
强直性脊柱炎
类风湿性关节炎
体系性红斑狼疮
疱疹样皮炎
枯燥综合征
银屑病
呼吸道疾病
缓慢阻塞性细支气管炎
支气管肺炎
特发性肺纤维化
囊性肺纤维化
肿瘤
IgA 骨髓瘤
非霍奇金淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤
皮肤 T 细胞淋巴瘤
肺癌
肾细胞癌
为了更好地了解 IgAN 的病理生理机制，咱们首要扼要介绍一下粘膜免疫体系以及循环和粘膜 IgA 的基础知识（图 1）。
粘膜免疫体系包含诱导部位和效应部位。诱导部位是天真 B 细胞露出于抗原的安排，包含 Peyer 氏结（小肠和大肠）、支气管相关淋巴样安排、扁桃体和腺样体。粘膜源性抗原和 B 细胞的相互效果发作在诱导部位的生发中心。B 细胞经过 T 细胞依靠性激活（TCD）和 T 细胞非依靠性激活（TCI）两种途径被激活为 IgA 型浆细胞（PB）和抗体排泄细胞（ASC），可表达安排特异性归巢受体。这些活化的 B 细胞经过引流淋巴管进入胸导管，然后循环到肠固有层和其他粘膜上皮（效应部位）。能抵达肠固有层的 IgA 型浆细胞表达趋化因子受体 CCR9（小肠归巢）和 CCR10（大肠归巢），其同源配体由各自的肠上皮细胞表达。
IgA 型浆细胞在固有层中老练为排泄 IgA 的浆细胞，排泄由 2 个或更多个单体（IgA1 或 IgA2）组成的多聚体 IgA，这些单体经过 C-结尾尾部和单个 J 链间的二硫键结合在一起。这些多聚体 IgA 能与粘膜上皮细胞的基底侧外表的多聚体免疫球蛋白受体（pIgR）结合，并被内化，然后经过囊泡进入粘膜顶端外表。受体的胞外部分（SC）被裂解并附着在多聚体 IgA（pIgA）上，以排泄型 IgA（sIgA）的方式排泄出来。
血液中的 IgA 大部分来历于骨髓，并且大都是单体 IgA1（mIgA1；IgA1 占 84%，IgA2 占 16%；单体＞90%，多聚体＜10%）。相反，粘膜 IgA 首要是 sIgA（>95%），有两个亚类，不同粘膜部位有不同的亚类散布。只是少数 sIgA 从黏膜逆行运输入血，所以 sIgA 在血循环中的浓度很低。
图 1 粘膜免疫体系以及粘膜及循环 IgA
原发性 IgAN 时，堆积在肾脏的半乳糖缺少的 IgA1（Gd-IgA1）的安排来历仍存在争议，较多依据标明 Gd-IgA1 来历于粘膜。
肝脏疾病相关的 IgAN
肝病相关的 IgAN 是最首要的继发性 IgAN。尸检发现酒精性肝脏疾病继发性 IgAN 系膜区首要是多聚体 IgA1 堆积。酒精性肝硬化的患者血浆 IgA1 存在糖基化反常，失代偿性肝硬化患者糖基化反常特别显着。
正常情况下，肝脏是循环 IgA 分解代谢的首要部位，代谢进程见图 2 。
图 2 循环 IgA 在肝脏的代谢。去唾液酸糖蛋白受体（ASGP-R）表达在肝细胞的窦周隙面。它与半乳糖或 N-乙酰半乳糖胺结合。IgA 的分解代谢过程如图所示：（1）循环 IgA 有必要经过肝血窦内皮细胞进入窦周隙；（2）IgA 与肝细胞 ASGP-R 结合（依靠钙）；（3）与 ASGP-R 结合的 IgA 在囊泡中内化；（4）含有 IgA（和其他去唾液酸糖蛋白）的囊泡与溶酶体交融，导致 IgA 分解代谢。
肝硬化时患者免疫球蛋白的组成添加、铲除削减，血浆中总 IgA 水平是正常人的 2～4 倍，其间 25%～45% 是多聚体，在继发 IgAN 中发挥致病效果。
感染相关的 IgAN
乙肝病毒感染和 IgAN 的联系现已发现很久了，特别是东南亚区域。肾活检发现活动性 HBV 感染的患者大约 30% 存在 IgAN，确诊 IgAN 的患者 4.2% 存在 HBV 外表抗原阳性，肾小球和小管上皮细胞可检测到 HBV-DNA。但这个发现在 IgAN 的发病机制中的效果仍未说明。
丙肝病毒感染的患者继发 IgAN 的发作率不明。30 例丙肝肝硬化患者在肝移植时行肾穿刺活检发现有 25 例存在免疫复合物增生性肾小球肾炎，其间 7 例契合 IGAN，内皮下免疫复合物堆积比原发性 IgA 更遍及，但这 7 例 IgAN 患者有数例尿检正常，提示没有肾活检成果的情况下临床医师无法辨认。有研讨提示 HCV 感染继发的 IgAN 在发病机制上不同于原发性 IgAN。抗丙肝病毒医治能否消除肾脏病变仍不清晰。
IAGN（IgA 为主感染相关性肾小球肾炎）。常见于晚年人和糖尿病患者。感染后 4 周左右发病。常见于皮肤或深部金葡菌感染后，较少革兰阴性杆菌感染后。临床体现有血尿、蛋白尿，急性肾损害，低补体血症，高血压。病理生理上与原发性 IgA 不同。病理体现可看到 C3 堆积多于 IgA，KAPPA 链堆积多于或等同于 LAMBDA 链。医治上首要是运用抗生素和支撑医治。不引荐免疫抑制剂。
粘膜炎症
多年来炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）与 IgAN 的联系被重复报导。IgAN 能够在炎症性肠病发病时即被确诊，也能够在炎症性肠病缓解之后才被确诊。其间有一些患者运用柳氮磺胺吡啶和皮质类固醇医治炎性肠病后肾活检证明系膜中堆积的 IgA 能够被铲除，更进一步说明两者存在因果联系。
肠粘膜炎症导致肾小球 IgA 堆积的机制没有说明。现在考虑有基因要素、肠粘膜 IgA 排泄细胞增多、肠粘膜炎症部位开释的细胞因子（IL-6、IL-4、IL-10、TGF-β、B 细胞活化因子等）影响肠粘膜 IgA 排泄。这些细胞因子能够发作体系效应，添加骨安排多聚体 Gd-IgA1 的发作。
乳糜泻患者也是 IgAN 的风险要素。不同的研讨发现乳糜泻发作 IgAN 的风险添加 2-3 倍。肠道粘膜免疫的改动是一起的机制，肠道对麸质和相关肽类的渗透性添加，诱导 Gd-IgA1 生成，免疫复合物堆积在肾小球。乳糜泻并发的 IgAN 一般没有 C3 的堆积，有别于原发性 IgAN。
几种肺部疾病也与 IgAN 相关。囊性纤维化患者重复的粘膜感染导致血浆 IgA 水平升高是或许的发病机制。
本身免疫性炎症疾病
类风湿性关节炎患者 IgAN 的发病率 5%～12%。大都体现为单纯血尿或血尿兼并少数蛋白尿，肾功能一般不受损。类风湿性关节炎患者血浆 IgA 水平升高，抗组蛋白 IgG 抗体糖基化反常，而 IgA1 是否有糖基化反常有待断定。
牛皮癣中重度患者发作 IgAN 的风险显着高于轻度患者（风险率 4.75）。
肿瘤
有一些罕见的报导皮肤 T 细胞淋巴瘤、霍奇金病、粘膜相关淋巴安排和结外 T 细胞淋巴瘤与 IgAN 相关。大大都患者体现为血尿（偶然肉眼血尿）、蛋白尿、肾功能不全（或许有新月体）。IgA 骨髓瘤患者血清 IgA 水平明显升高，但较少呈现 IgAN 和 IgA 血管炎，除了部分 IgA1 糖基化反常的患者。
医治
继发性 IgAN 尚没有建立最有用的医治计划。大大都报导都主张医治原发病，合作针对 CKD 的非特异性支撑医治。在乳糜泻和炎症性肠病的原发病医治成功后，尿液反常和肾安排反常可得到纠正。其他类型继发性 IgA 的效果尚没有结论，需求堆集更多的经历。
总归，继发性 IgAN 的患病率很难估量，继发性 IgAN 的病理机制还没有彻底说明，需求更多的深入研讨。而咱们在临床上确诊 IgAN 的时分，无妨多做一些体系性查看，以发现上述潜在的原发病，针对性地医治原发病，进步 IgAN 的治愈率和缓解率。
